IABP术辅助PCI术在急性心肌梗死并心源性休克中的应用价值

李秋白，张伊莎，赵善隽

(1.广州市番禺区沙湾人民医院急诊科，广东 广州 511483；2.广州市番禺区中心医院心内科，广东 广州 511400)

IABP术辅助PCI术在急性心肌梗死并心源性休克中的应用价值

李秋白1，张伊莎1，赵善隽2

(1.广州市番禺区沙湾人民医院急诊科，广东 广州 511483；2.广州市番禺区中心医院心内科，广东 广州 511400)

目的探讨主动脉内球囊反搏(IABP)辅助经皮冠状动脉介入治疗(PCI)在急性心肌梗死(AMI)并心源性休克(CS)中的应用价值。方法回顾性分析2013年10月至2015年3月156例在广州市番禺区沙湾人民医院和广州市番禺区中心医院接受治疗的AMI并CS患者的临床资料。其中65例患者直接行PCI治疗(对照组)，91例患者先行IABP治疗再行PCI治疗(观察组)。比较两组患者收缩压、舒张压、平均动脉压、心脏指数、心率和左心室射血分数(LVEF)，7 d和30 d死亡率，以及心肌梗死再发率。结果两组患者在性别、年龄、发病至治疗时间、冠脉病变支数、Killip心功能分级、基础疾病和梗死类型方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；两组患者术后24 h内收缩压、舒张压、平均动脉压和心脏指数明显提高，心率明显下降，且观察组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患者术后2周的LVEF明显提高，且观察组改善更加明显，差异有统计学意义(P＜0.05)；观察组患者的7 d死亡率为7.7%，明显低于对照组的20.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的30 d死亡率、心肌梗死再发率比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。结论IABP辅助治疗能够迅速、有效地改善AMI合并CS患者的心功能和血流动力学，为PCI血运重建提供条件，有效降低短期死亡率。

主动脉内球囊反搏；经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死；心源性休克

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是临床常见心血管疾病，随着人口老龄化加剧，其发病率呈升高之势，已严重威胁我国人民群众的生命安全[1]。经皮冠状介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是临床治疗AMI的有效手段[2]。然而，对于AMI合并心源性梗死(cardiogenic shock，CS)的患者，PCI术后的转归情况较差[3]。主动脉内球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)常用于心力衰竭、CS患者的循环支持治疗[4]。本研究旨在探讨IABP辅助支持下行PCI治疗AMI合并CS患者的临床应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2013年10月至2015年3月在广州市番禺区沙湾人民医院和广州市番禺区中心医院接受治疗的156例AMI合并CS患者的临床资料，其中男性85例，女性71例；年龄43～83岁，平均(64.3±10.3)岁；前壁梗死77例，后壁梗死34例，下壁梗死21例，右心室梗死14例，非ST段抬高型心肌梗死10例；单支冠脉病变87例，多支冠脉病变69例；心功能Killip分级，Ⅱ级103例，Ⅲ级53例；高血压35例，高血脂21例，糖尿病13例。其中65例患者直接行PCI治疗(对照组)，91例患者先行IABP治疗再行PCI治疗(观察组)。纳入标准：①符合AMI诊断标准和CS诊断标准；②患者条件许可、家属同意，可行PCI治疗。排除标准：①凝血功能障碍者；②严重肺、肝、肾等器官功能障碍者。

1.2 治疗方法两组患者入院后卧床休息、吸氧，同时口服阿司匹林肠溶片300 mg(商品名：拜阿司匹林，规格：100 mg/片，拜耳医药保健有限公司生产)，氯吡格雷300 mg(商品名：波立维，规格：75 mg/片，Sanofi Winthrop Industrie公司生产)，再择期行PCI治疗。其中直接行PCI治疗的患者65例(对照组)，其余91例患者在PCI术前接受IABP治疗(观察组)。IABP治疗方法：局部麻醉，消毒，按塞丁格尔穿刺法行经皮股动脉穿刺，置入球囊导管并送至左锁骨下动脉下方2 cm处的降主动脉内，连接AUTO CAT 2型主动脉球囊反搏机(美国箭牌)。选择心电触发模式，心率高于120次/min时起搏比例为1:2；心率低于120次/min时，起搏比例1:1。IABP置入后持续静脉泵入肝素1 000 U/h，以防止球囊表面形成血栓。

1.3 观察指标 比较两组术前和术后24 h内的收缩压、舒张压、平均动脉压、心脏指数、心率。比较两组术前和术后2周的左心室射血分数(LVEF)。比较两组的死亡率(包括7 d死亡率和30 d死亡率)，以及心肌梗死再发率。

1.4 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料以例(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料比较 两组患者在性别、年龄、发病至治疗时间、冠脉病变支数、Killip心功能分级、基础疾病和梗死类型方面比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后的心功能和血流动力学比较 术前，两组患者的收缩压、舒张压、平均动脉压、心脏指数、心率和LVEF比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。术后，两组患者各指标均较术前明显改善，且观察组较对照组改善更加明显，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者的临床转归比较 观察组患者的7 d死亡率为7.7%，明显低于对照组的20.0%，差异有统计学意义(P＜0.05)；但两组患者的30 d死亡率和心肌梗死再发率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表1 两组患者的临床资料比较(例)

表2 两组患者手术前后的心功能和血流动力学比较(±s)

表2 两组患者手术前后的心功能和血流动力学比较(±s)

组别 例数 舒张压(mmHg) 平均动脉压(mmHg)心脏指数(L/min·m2) 心率(次/min) LVEF(%)观察组对照组t值P值91 65收缩压(mmHg)术前80.4±8.3 81.6±9.1 0.855 0.394术后99.5±11.6 94.7±10.9 2.612 0.010术前53.1±8.7 54.2±9.2 0.760 0.448术后67.6±10.3 63.3±9.6 2.644 0.009术前62.5±11.4 63.8±10.7 0.720 0.472术后78.3±9.4 74.7±9.8 2.317 0.022术前1.95±0.53 2.07±0.48 1.449 0.149术后2.66±0.41 2.51±0.33 2.438 0.016术前123.7±20.5 121.4±18.7 0.716 0.475术后89.4±10.3 95.3±11.8 3.318 0.001术前33.7±6.1 34.2±5.8 0.515 0.607术后42.1±5.2 39.8±5.4 2.680 0.008

表3 两组患者的临床转归比较[例(%)]

2.4 IABP并发症 观察组91例患者，3例穿刺部位血肿，经局部处理后消失；1例右下肢静脉血栓形成，行外科取栓术；1例穿刺部位感染，经对症治疗后痊愈。未见其他严重并发症及由此导致的死亡。

3 讨论

据文献报道，AMI的发病主要是由于动脉粥样硬化导致冠状动脉器质性狭窄或阻塞，引起冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死[5]。及时有效地抢救和尽快恢复心肌供血是改善患者预后和降低死亡率的重要手段。PCI是目前临床治疗AMI的常用手段，对于再通冠脉和改善预后均具有积极价值。然而患者病死率仍较高，且多发生在2 d之内；再者，PCI术后再狭窄的发生率较高，对手术远期效果影响较大[6]。特别是对于AMI合并CS患者，病情进展迅速，血流灌注严重不足，单纯行PCI治疗的预后并不理想[7]。

AMI合并CS患者心排量急剧下降，导致周身重要器官血流灌注不足，进一步加重心脏及其他重要器官功能损伤。IABP临床上常用于心力衰竭和CS患者的循环支持治疗。经皮股动脉穿刺，将球囊置入主动脉内，通过与心动周期同步充放气实现辅助循环的效应：舒张期主动脉瓣关闭后，球囊充气扩大，提高主动脉压力，增加冠状动脉血流灌注；在收缩期主动脉瓣开放前，气囊迅速放弃排空，降低心肌后负荷，减少心脏做功，降低心肌耗氧[8-9]，最终达到改善患者心功能和血流动力学，纠正心源性休克的目的。研究证实，对于行PCI血运重建的AMI合并CS患者，尽早接受IABP辅助治疗能明显改善患者心功能和血流动力学，为AMI合并CS患者顺利接受PCI血运重建提供有力支持，可以说IABP辅助循环可作为患者顺利过渡至PCI治疗的有效“桥梁”[10-11]。ACC/AHA指南将AMI合并CS或AMI伴血流动力紊乱等患者纳入使用IABP辅助循环治疗的A类指征。栾丽娟等[12]通过对62例AMI合并CS患者的研究发现，PCI联合IABP可显著改善患者心功能。刘玉杰[13]通过对78例AMI合并CS患者的研究发现，IABP联合PCI能够保护靶器官功能、降低心脏负荷和减轻炎症反应，从而有效改善患者预后情况。

本研究结果发现，两组患者术后24 h内收缩压、舒张压、平均动脉压和心脏指数明显提高，心率明显下降，术后2周LVEF明显提高，且观察各指标改善更加明显。此外，本研究发现，观察组7 d死亡率低于对照组。说明与单纯PCI治疗相比，IABP辅助治疗能够迅速、有效地改善患者的心功能和血流动力学，从而为PCI血运重建提供条件，有效降低患者短期死亡率。值得注意的是，IABP是一种有创性操作，文献报道约20%的患者会出现IABP并发症，并认为与器械和插管技术有关[14]。本研究中的IABP并发症发生率较低，未见严重并发症及由此导致的死亡，仅有3例患者穿刺部位血肿，经局部处理后消失；1例患者右下肢静脉血栓形成，行外科取栓术；1例患者穿刺部位感染，经对症治疗后痊愈。血管并发症是IABP的主要并发症，本研究在围手术期间密切观察插管侧肢体血运情况，观察是否出现肢体冰凉、变色、水肿等变化，这对于及早发现血管病并发症具有重要意义。

综上所述，IABP辅助治疗能够迅速、有效地改善AMI合并CS患者的心功能和血流动力学，为PCI血运重建提供条件，有效降低短期死亡率。

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Value of intra-aortic balloon pump and percutaneous coronary intervention in the treatment of cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction.

LI Qiu-bai1,ZHANG Yi-sha1,ZHAO Shan-jun2.1.Department of Emergency,Shawan People's Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511483,Guangdong,CHINA;2.Internal Medicine-Cardiovascular Department,the Central Hospital of Panyu District of Guangzhou,Guangzhou 511400,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the value of intra-aortic balloon pump(IABP)and percutaneous coronary intervention(PCI)in the treatment of cardiogenic shock(CS)complicating acute myocardial infarction(AMI).MethodsThe clinical data of 156 patients with CS complicating AMI who were treated in Shawan People's Hospital of Panyu District of Guangzhou and Central Hospital of Panyu District of Guangzhou from October 2013 to March 2015 were retrospectively analyzed.Among the patients,65 underwent PCI therapy(the control group),while 91 were treated with IABP before PCI(the observation group).Systolic blood pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure,cardiac index,heart rate,left ventricular ejection fraction(LVEF),7 d and 30 d mortality,and myocardial infarction recurrence were compared between the two groups.ResultsThere was no significant difference between the two groups in gender,age,onset to treatment time,the number of coronary lesions,Killip cardiac function classification,basic disease and type of infarction(P＞0.05).24 h after treatment,the systolic pressure,diastolic blood pressure,mean arterial pressure and cardiac index of patients in the two groups increased significantly,and the heart rate decreased significantly.The observation group improved more obviously,and the differences were statistically significant(P＜0.05).Two weeks after treatment,the LVEF in the two groups increased significantly,and the observation group improved more obviously(P＜0.05).Seven days after treatment,the mortality rate was 7.7%in the observation group versus 20.0%in the control group(P＜0.05).However,there was no significant difference between the two groups in the mortality rate of 30 d and myocardial infarction recurrence rate(P＞0.05).ConclusionIABP-assisted PCI therapy can rapidly and effectively improve heart function and hemodynamics in patients with CS complicating AMI,which provides the conditions for PCI revascularization and effectively reduces short-term mortality.

Intra-aortic balloon pump(IABP);Percutaneous coronary intervention(PCI);Acute myocardial infarction(AMI);Cardiogenic shock(CS)

R542.2+2

A

1003—6350（2017）23—3810—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.23.009

李秋白。E-mail：18664747877@163.com

2017-06-08)