小梁切除术后广泛角膜后弹力层脱离一例分析

陈博宇，仝春梅，刘迎庆

小梁切除术后广泛角膜后弹力层脱离一例分析

陈博宇，仝春梅，刘迎庆

目的分析小梁切除术后广泛角膜后弹力层脱离的原因及诊治要点。方法对我院收治的小梁切除术后广泛角膜后弹力层脱离1例的临床资料进行回顾性分析。结果本例因左眼胀痛伴视力下降5 d就诊。结合临床症状及医技检查结果，诊断为左眼青光眼，行小梁切除术，术后出现Ⅲ级浅前房，前房基本消失，急行左眼前房成形术+巩膜瓣修补术。术后眼前节光学相干断层成像(OCT)示：左眼后弹力层大部分脱离，5:00～6:00位周边角膜后弹力层浅脱离。故再次急行左眼前房成形术+后弹力层脱离复位术，术后症状改善不明显，遂再次行左眼前房成形术+后弹力层复位术，术后左眼视力3.78，角膜透明，后弹力层完全复位，前房可见气泡，眼压尚可。随访2个月，左眼视力4.0，眼压正常，角膜完全透明，后弹力层皱褶完全消失。结论青光眼小梁切除术后角膜后弹力层脱离原因复杂，术前治疗基础疾病、降眼压，术中规范操作有可能减少后弹力层脱离等并发症。

角膜后弹力层脱离；小梁切除术；青光眼

1 病例资料

女，62岁。因左眼胀痛伴视力下降5 d就诊。5 d前无明显诱因出现左眼胀痛、视物模糊，伴头痛、恶心，无呕吐，在当地医院按青光眼予降眼压治疗，症状稍缓解，为进一步诊治到我院就诊，门诊以急性闭角型青光眼(左眼急性发作期，右眼临床前期)收入院。既往患肝硬化9年，长期口服金水宝胶囊、复方鳖甲软肝片等药物。查体：生命体征正常，心肺腹未见明显异常。专科检查：左眼视力手动/眼前，眼压34 mmHg(Schiotz压陷式眼压计)，角膜弥漫性水肿，中央前房轴深2 CT，周边前房约1/4 CT，瞳孔直径5 mm，对光反射消失，房角4个象限均关闭，眼底窥不清，眼角膜内皮细胞计数测不出；右眼视力4.8，眼压10.24 mmHg(Schiotz压陷式眼压计)，角膜透明，中央前房轴深2 CT，周边前房1/2 CT，房角4个象限狭窄但开放，眼底大致正常，右眼角膜内皮细胞计数2670/mm2。诊断为左眼青光眼。查凝血酶原时间20.7 s，总胆红素46.9 μmol/L，请肝病科会诊，建议继续口服复方鳖甲软肝片以改善肝功能。因肝功能异常、身体状况欠佳，故未使用降眼压药物，予局部降眼压治疗并每日行前房穿刺以控制眼压，左眼眼压控制在31～46 mmHg，角膜持续弥漫性水肿，可见后弹力层皱褶。入院第7天静脉输注血浆250 ml，复查凝血酶原时间20.4 s，症状未见明显好转。入院第8天行左眼小梁切除术，术后左眼视力手动/眼前，出现Ⅱ级浅前房；第3天出现Ⅲ级浅前房，前房基本消失，行眼部B超检查除外脉络膜脱离，考虑为术后滤过太强，急行左眼前房成形术+巩膜瓣修补术。术后前房成形较好，但角膜持续雾状混浊、水肿，予能量合剂、高渗糖以促进角膜水肿消退，但效果不佳。术后第9天行眼前节光学相干断层成像(OCT)检查示：左眼后弹力层大部分脱离，5:00～6:00位周边角膜后弹力层浅脱离(图1)。

故再次急行左眼前房成形术+后弹力层脱离复位术。术中于8:00位行透明角膜切口，前房注入粘弹剂透明质酸钠0.2 ml，使脱离的角膜后弹力层复位，手术顺利，角膜恢复透明。术后第1天，左眼视力3.78，眼压3.3 mmHg，滤过泡弥散，角膜基本透明，上方1/4角膜后弹力层轻度脱离，前房深浅正常。复查眼前节OCT示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后弹力层复位，上方及颞上部分后弹力层浅脱离(图2)。术后第2天及第3天左眼上方1/4角膜后弹力层仍轻度脱离，静脉滴注能量合剂，同时予局部糖皮质激素治疗。术后第5天角膜水肿明显加重，呈弥漫性，眼压4.7 mmHg。复查眼前节OCT示：左眼角膜上1/2后弹力层脱离；超声生物显微镜(UBM)检查示：滤过口睫状体部分脱离。再次急行左眼前房成形术+后弹力层复位术，术中于颞下方5：30位行透明角膜缘前房穿刺口，向前房注入粘弹剂透明质酸钠0.2 ml，于上方12:00位行透明角膜缘前房穿刺口并放出房水以使粘弹剂充满前房，再注入惰性气体C3F8，利用推压作用，使脱离的角膜后弹力层反转复位。术毕角膜透明，后弹力层黏附良好，穿刺口无气泡渗漏，眼压维持在T+1。术后第7天左眼视力3.78，角膜透明，后弹力层完全复位，前房可见1/3气泡，眼压10.5 mmHg，复查眼前节OCT示：左眼角膜完全透明，后弹力层复位(图3)，痊愈出院。随访2个月，左眼视力4.0，眼压正常，角膜完全透明，后弹力层皱褶完全消失。

图1左眼青光眼小梁切除术后第9天眼前节光学相干断层成像检查示：左眼后弹力层大部分脱离，5:00～6:00位周边角膜后弹力层浅脱离图2左眼青光眼小梁切除术后行左眼前房成形术+后弹力层脱离复位术后眼前节光学相干断层成像示：左眼下半部分及鼻上部分角膜后弹力层复位，上方及颞上部分后弹力层浅脱离图3左眼青光眼小梁切除术后再次行左眼前房成形术+后弹力层复位术后眼前节光学相干断层成像示：左眼角膜完全透明，后弹力层复位

2 讨论

手术源性角膜后弹力层脱离是指机械性撕脱造成后弹力层及相应内皮细胞离开正常解剖位置，同时伴内皮细胞损失甚至失代偿，造成角膜水肿或雾状混浊的眼部疾病。若脱离面积大，术后邻近的内皮细胞不能移行、代偿，不及时行特殊处理可能造成永久性角膜水肿失代偿[1-3]。

分析青光眼术后角膜后弹力层脱离的原因如下：①年龄因素：青光眼患者多为高龄，自身内皮细胞随年龄增长而逐渐减少，功能亦随之减退，加之球壁薄或球壁张力差导致后弹力层脱离[4]；②全身因素:合并葡萄膜炎、代谢性疾病的青光眼患者，后弹力层可能早已发生病理性改变，易与基质层分离，且角膜内皮细胞结构紊乱，引发角膜水肿[5]；③眼压因素：多数青光眼患者由于术前控制眼压欠佳，角膜反复发生水肿，且在解剖结构上，后弹力层与基质层弹性不同，若长期角膜水肿，可导致后弹力层与基质层组织黏附力下降，或行前房穿刺手术时致眼压骤然降低，更易导致后弹力层与连接疏松的基质层分离[2]，加大角膜后弹力层脱离的风险[6]；④手术及器械因素：青光眼患者术前前房一般较浅，注水针头或欠锐利的穿刺刀在进入前房时，易误入角膜层，加之术者经验不足，在穿刺前房时出现钻、搓等动作，可致后弹力层撕裂并使其发生脱离[7-8]；⑤缝线因素：由于巩膜瓣缝线过于紧密，在小梁切除术后眼压升高的情况下按摩眼球，致房水不能完全由小梁切口流入巩膜瓣下，使部分房水反流进入后弹力层与基质层之间，致后弹力层脱离[9-10]。本例有肝硬化病史数年，凝血功能及肝功能均异常，后弹力层可能早已发生病理性改变，加之长期高眼压，角膜反复水肿，层间组织较疏松，且小梁切除术后滤过太强，前房消失，在行前房穿刺侧切口时，穿刺刀头欠锐利，隧道偏长，术毕经穿刺口注水形成前房时液体可能注入到角膜层，致后弹力层脱离。

提示临床遇及术后角膜后弹力层脱离应尽早诊治，以改善预后。若角膜后弹力层脱离范围较小可自愈，严重广泛的脱离则需早期采用前房注入消毒空气或惰性气体或(和)透明质酸钠，使脱离的后弹力层复位[11-12]。笔者体会如下：①术中前房穿刺注水时针头尽量伸入前房内，不要在穿刺口附近操作，以免使后弹力层脱离；②术中注意观察角膜情况，若显微镜下发现角膜有空泡样改变，则高度怀疑角膜后弹力层脱离；③对于术后眼压正常的患者，若全身或局部使用高渗糖后角膜水肿仍不能恢复者，要考虑到后弹力层脱离的可能，常规行裂隙灯检查，注意观察角膜及前房情况，若周边角膜出现弯曲现象，医师要高度重视；④临床除常规行裂隙灯检查，还需行UBM及眼前节OCT检查，均可活体定量检测和观察眼前段结构[13-14]，但后者因不接触术眼，避免了术后损伤和感染，故临床广泛应用[15-16]；⑤前房内注入惰性气体和(或)透明质酸钠时，应选择在脱离起点对侧，紧贴虹膜表面向前房内推注，同时用棉签在脱离起点对侧轻轻推动，充分放出房水，使惰性气体和(或)透明质酸钠充分填充前房，从而顺应液体流动方向使后弹力层复位。

本例在确诊为后弹力层脱离后，虽先行前房透明质酸钠注入，但随后再次出现后弹力层脱离，考虑与透明质酸钠不能持久而均衡的支撑后弹力层有关，而惰性气体联合透明质酸钠治疗角膜后弹力层脱离效果较好，可能在注气过程中，气体易自滤泡处及穿刺口溢出，而注入透明质酸钠后，一方面很好的维持前房，便于反复注入气体，另一方面还可阻塞滤过泡及穿刺口，防止气体漏出。本例术中注入的是未稀释的纯惰性气体，若使用低浓度惰性气体，其易从滤泡处及穿刺口溢出，使前房不易维持，不利于脱离的后弹力层复位。此外，患者术后角膜后弹力层脱离22 d，经积极手术复位，角膜最终恢复透明，其原因在于后弹力层虽然脱离时间较长，但角膜的透明程度主要依靠角膜内皮细胞维持，只要术中未损伤内皮细胞活性，后弹力层复位后角膜仍透明并逐渐恢复视力。

综上，青光眼小梁切除术日趋成熟，但术后角膜后弹力层脱离仍是严重的手术并发症，术前积极治疗基础疾病、降眼压，术中规范操作或有可能减少角膜后弹力层脱离，而临床早发现、早定位、早治疗，及早复位脱离的后弹力层，对挽救患者视力尤为重要。

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050802 石家庄，解放军白求恩国际和平医院眼科

仝春梅，E-mail：tcmtw@163.com

R322.91

B

1002-3429(2017)12-0057-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.024

2017-08-25 修回时间：2017-10-10)