腰椎术后脑脊液漏致硬膜下血肿分析

谈绎文，郑昱新，张 琥，高宁阳

腰椎术后脑脊液漏致硬膜下血肿分析

谈绎文，郑昱新，张 琥，高宁阳

目的探讨腰椎术后脑脊液漏致硬膜下血肿的临床特点及防治措施。方法回顾性分析我院收治的腰椎术后脑脊液漏致硬膜下血肿1例的临床资料。结果本例因双下肢无力、间歇性跛行4年，加重1个月入院。确诊为腰椎管狭窄症，行腰椎后路减压内固定术，术中发生硬脊膜破损，予修补缝合后结束手术。术后出现头痛并引流淡血性液体，予保守治疗后头痛无明显缓解，行腰椎及头颅MRI，确诊为脑脊液漏导致的硬膜下血肿，予阿托伐他汀治疗后症状好转出院。随访4个月，硬膜下血肿完全吸收，头痛及腰椎管狭窄症状均消失。结论腰椎术后发生脑脊液漏需警惕硬膜下血肿的可能，尽早采取防治措施，避免漏诊。

血肿，硬膜下，颅内；脑脊液漏；外科手术

脑脊液漏是脊柱手术常见的并发症之一，主要原因为术中损伤，可引起头晕、头痛、呕吐、局部积液或颅内感染，甚至危及生命。相关文献报道，初次腰椎手术脑脊液漏发生率为5.5%～9%，而腰椎翻修手术脑脊液漏的发生率高达13.2%～21%[1]。我院收治腰椎管狭窄症1例，术中发生脑脊液漏，术后并发硬膜下血肿，现报告如下。

1 病例资料

男，61岁。因双下肢无力、间歇性跛行4年，加重1个月入院。4年前无明显诱因出现行走后足底麻木感、间歇性跛行，以左侧为著，腰痛不明显，休息后好转，未予诊治。1个月前感行走后双下肢麻木、无力症状明显加重，仅行走50米即可诱发，为进一步诊治到我院就诊。既往体健，无高血压病、糖尿病等病史，无腰部手术及外伤史。查体：生命体征正常，心肺腹检查未见明显异常。专科检查：腰椎生理弧度存在，腰2～4节段轻压痛，无明显下肢放射性疼痛，腰部活动尚可，直腿抬高试验双侧均为80度；双下肢大腿外侧、小腿外侧及后侧、足背、足底感觉减退，足背较明显，左侧较重；鞍区感觉正常；双下肢肌力无明显减弱，膝反射及跟腱放射减弱，踝阵挛(-)，病理反射未引出。行腰椎MRI检查示：腰4～5节段椎管狭窄。诊断为腰椎管狭窄症，完善术前准备，在全身麻醉下行腰椎后路减压内固定术。术中见腰4～5椎间隙明显狭窄，黄韧带严重增生，部分与硬脊膜粘连，关节突内聚及侧隐窝明显狭窄，行第4腰椎椎板切除减压，术中第4腰椎硬脊膜背侧破裂，形成长约7 mm的纵行裂口，无明显缺损，予4-0缝线间断缝合硬脊膜，闭合良好，脑脊液搏动不明显，表面予吸收性明胶海绵覆盖，后腰4～5予椎弓根螺钉固定，横突间植骨，放置负压引流管1根，术后安返病房，双下肢活动良好。

术后间断开放引流管，引流量为500 ml/d，后为淡血性液体。术后2 d患者头痛，卧位可部分缓解，无恶心、呕吐及肢体感觉、运动障碍，改为常压引流，间断闭管，嘱其尽量平卧，补液量增至2000 ml/d，同时予抗生素预防感染。拔管后患者仍感头痛且卧位无法缓解，血压增高至150～190/94～102 mmHg，予降压治疗效果不佳，但无意识及肢体感觉、运动障碍。术后2周伤口愈合良好，局部无渗出，未触及波动感。因患者头痛难以缓解，术后3周行腰椎及头颅MRI检查示：腰椎术口深部有少量液体积聚(图1)，右侧颅内硬膜下血肿(图2)，请神经外科会诊，考虑术后脑脊液漏导致硬膜下水肿，建议口服阿托伐他汀10 mg/d，后病情好转出院。随访4个月，复查头颅CT示颅内血肿完全吸收(图3)，头痛及腰椎管狭窄症状均消失。

2 讨论

随着临床脊柱手术的增多和难度的增加，术中发生硬脊膜破裂的情况并不少见。有文献报道术中硬脊膜损伤发生率约为4.4%[2]。脊柱爆裂性骨折碎骨片可造成硬脊膜损伤，但医源性硬脊膜损伤更为常见[3]。Guerin等[4]对硬脊膜损伤的1326例进行回顾性分析，发现椎管狭窄减压术造成的硬脊膜损伤最常见，其中以胸腰椎后路手术多见。胸腰椎黄韧带钙化、突出或骨化的椎间盘与硬脊膜粘连均增加了术中硬脊膜损伤的风险[5]。在颈椎手术中，硬脊膜损伤多见于后纵韧带骨化者，而使用咬骨钳去除后纵韧带的过程更易损伤硬脊膜[6]。微创手术硬脊膜损伤后脑脊液漏发生率明显低于传统开放手术[7]，但翻修手术、高龄、脊膜囊肿等均为硬脊膜损伤的高危因素[4,6-7]。

脑脊液漏可引起伤口愈合延迟、局部积液及瘘管形成，导致伤口感染甚至颅内感染[8]，临床表现为一系列的低颅压症状，如头痛、眩晕、后颈痛、颈项强直、恶心、复视、畏光、耳鸣、视物模糊等[4]。腰椎术后硬膜下血肿是一种罕见的并发症，国外文献报道较少见[9-11]，而国内报道则更少见[12]。有数据显示，腰椎术后硬膜下血肿的发生率不及0.8%[13]。脑脊液漏引发的硬膜下血肿多为静脉性出血，可能是脑脊液量或压力减少使颅内浮力减小而脑组织相对“下沉”，从而使桥静脉牵拉撕裂导致出血，亦可能与低颅压时脑组织的支持压迫作用减弱，使硬膜下静脉扩张渗血或破裂出血有关[14-15]。严重的硬膜下血肿可致昏迷甚至危及生命。

若术中发现硬脊膜破损，应及时修补，如破损较小且无明显硬脊膜缺损、术野暴露合适的可直接缝合；若术野狭小或硬脊膜缺损而难以直接缝合的，可取自体游离脂肪、筋膜、肌肉等组织覆盖封闭破裂口[1-2,5]，也可使用胶原纤维补片、吸收性明胶海绵、生物蛋白胶等进一步加强封闭作用[4,16]。本例术中进行了破裂口修补，但因修补效果不佳或术中存在隐匿性硬脊膜破损致术后出现脑脊液漏。提示临床一旦发现脑脊液漏，应及早采取措施，嘱患者卧床，行腰椎手术者可采取头低足高位、侧卧或俯卧位，术口局部进行沙袋加压，延长引流管留置时间，行常压引流并间断开放，停用脱水剂，每日补液2000～3000 ml，同时予抗生素预防感染，严重者可行持续腰大池引流，必要时行二次硬脊膜修补术[1,5]。本例及时予卧床、补液、抗感染、常压引流等措施，症状未进一步加重。脑脊液漏并硬膜下血肿需密切观察患者意识及生命体征，在脑脊液漏引起的低颅压症状明显改善或控制的情况下，保守治疗可取得良好效果[14]，临床需谨慎采取钻孔减压术。若低颅压未得到有效控制，硬膜下血肿可复发甚至加重[15,17]。此外，阿托伐他汀可促进硬膜下血肿的吸收，临床疗效已得到证实[18-19]，但具体作用机制需进一步探究。

提示临床接诊类似患者时应注意以下几点：①腰椎减压术，尤其是椎管狭窄的患者，因椎管内操作空间狭小，黄韧带及增生骨赘与硬脊膜粘连紧密，易导致医源性硬脊膜破损，术中操作要仔细轻柔；②一旦发现硬脊膜破损，立即妥善修复；③术后出现体位性头痛、引流管引流出清亮或淡红色液体时，要考虑脑脊液漏的可能，尽早采取治疗措施并密切观察；④对病情加重或意识发生改变的患者，需警惕脑脊液漏导致硬膜下血肿的可能，及早诊断并治疗可避免严重后果。本例术后初始为体位性头痛，平卧可缓解，此时主要是低颅压引起；后期头痛转为持续性且加重，同时出现血压异常，应为硬膜下血肿的表现。

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200021 上海，上海中医药大学附属曙光医院骨关节科

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R651.15

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1002-3429(2017)12-0054-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.12.023

2017-08-01 修回时间：2017-09-12)