李业甫应用“筋骨并举，禅旋相济”思想治疗脊柱退行性病变探讨

杨得光，李培真，邵超凌，李 韬，何光远

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.安徽中医药大学第三附属医院，安徽 合肥 230031)

脊柱退行性病变属中医慢性筋骨病范畴，常因久卧、久坐、久立、久行等各种不当生活工作方式及外伤、感受外邪等各种因素引起，是以疼痛、麻木、关节错位、功能障碍、肌肉萎缩等症状、体征为主要表现的一系列疾病的统称。其包括椎间盘突出、膨出、脱出，椎体小关节突骨质增生、韧带肥厚、钙化、骨化所引起的椎管狭窄及脊柱和椎间盘退行性病变所引起的滑脱。这类疾病往往可形成复杂的症状群，若病情迁延则表现为长期性疼痛，且易反复发作[1]。

推拿术属于中医学的外治法，强调人体解剖结构与生理学功能之间的联系，在慢性脊柱筋骨疾病的治疗领域疗效肯定。“筋骨并举”是推拿治疗颈肩腰腿痛一贯遵循的原则[2]。李氏一指禅法应用广泛、变化多端，结合旋转运动类手法对于颈腰痛等脊柱退行性疾病的治疗，见效快、疗效好[3-4]。现对“筋骨并举，禅旋相济”的理论内涵探讨如下。

1 病证合参，以辨为纲

李氏推拿注重辨病、辨证、辨经论治的结合，经穴与手法的结合，以及局部为主、兼顾整体的指导原则，主张一指禅手法个体化应用治疗疾病。

辨证论治是中医学的显著特点。脊柱退行性疾病复杂多样，不同疾病可在同一部位表现为近似的疼痛症状、相同的诱发加重原因；同一疾病不同患者筋骨力学失衡的病态形式也不尽相同，因此在推拿诊疗过程中，医师不但要注重对病的治疗，而且还应着重对证的把握[5]。推拿学强调人体解剖结构和生理功能之间的关系。推拿学中辨证不仅应当包括中医学的证候，还应涵括对人体解剖结构力学特性的把握。如就脊柱退行性病变而言，其病变常在局部，中医脏腑理论很难体现在推拿治疗方案中，但局部病变可能是经脉气血运行失常的结果，也可能是导致经脉气血运行失常的原因，与中医之经络、经筋辨证尤其相关。故其治疗虽以局部为主，但应兼顾整体，辨经论治，循经脉、经筋施术，据其经脉所属选取根、结、标、本之穴。同时结合现代影像手段与传统手摸心会的方式，判断筋骨失衡之状态，选取相应的被动运动、主动运动、整复手法，以恢复脊柱动静力平衡。

李业甫认为，不同的手法各具特性，如一指禅推法具有和血行气、柔筋缓急、定痛散瘀之效；拨法具有剥离粘连、消散结聚、理筋整复之功。同一手法作用不同部位、不同腧穴，其疗效也不尽相同，如拿风池具有开窍醒脑、祛风散寒之效，拿合谷能清热泻火、通络镇痛，其可柔可刚，柔可补，刚可泻。不同手法相配伍，不同穴位之选取皆可产生不同的功用，因此推拿的诊疗过程应做到“理、法、方、穴、术”贯穿其中，牢牢把握“审因论治，治病求本”这一原则，辨病辨证相结合。手法不必拘于定式，应辨证施法、施力、施时，相辅相成地灵活应用各种手法，所谓法虽有定，变通在人。若对同一疾病不加区别地予以统一手法治疗，虽可缓解，但终不可痊。

2 筋骨并举，以衡为度

筋骨失衡是筋伤科疾病之重要病机。《伤寒汇纂》指出：“大抵脊筋离出位，至于骨缝裂开绷，将筋按捺归原处，筋若宽舒病体轻。”筋骨系统是人体复杂而平衡的运动系统。筋者，束节络骨，绊骨绷皮；骨者，为一身之撑架。筋骨的关系可以概括为筋束骨、骨张筋和筋骨相连、骨折筋损[5]。人身以骨为干，以关节为枢，以经筋主司运动。筋骨之间的平衡关系犹如扇骨和扇面之间的关系。两者相附相依，如任何一方遭受损伤，皆可诱发脊柱筋骨力学失衡。骨病必及筋，筋损则束骨无力，亦影响骨之功能，从而导致伤科疾病的发生。筋伤导致关节不利，出现筋伤血瘀、筋位异常、筋撕裂伤、筋断裂、骨错缝等情况，进而表现为劳损、退变、失用等脊柱关节病；骨伤则导致筋无所张、失依、失用，进而出现筋萎、筋挛、筋走、筋翻、筋歪、筋结[6]。

中医学“筋”的广义范围包括骨骼之外的所有软组织。筋膜、关节囊、滑膜囊、周围神经、椎间盘、髓核、肌肉韧带皆可称之为“筋”。脊柱退行性病变基本为慢性筋伤疾病，均不同程度地存在“筋出槽”和“骨错缝”的病理状态。如椎间盘突出症髓核突出及纤维环破裂等病理变化属中医学“筋出槽”的范畴。髓核突出后破坏了脊柱内在平衡，进而促使动静力平衡失调，导致两椎体相对位置的改变及两侧软组织肌张力不一，表现为棘突的偏歪和小关节错缝，即“骨错缝”。由于筋的变化导致了骨的变化，所以椎间盘突出症是由脊柱筋骨力学失衡所导致[7]。

中医学“筋出槽”和“骨错缝”的理论为推拿诊疗脊柱退行性疾病提供了理论基石[8]。“筋骨并举”“筋骨同治”等理论越来越受到学界的重视。李氏推拿注重于此，以一指禅理筋类手法和李氏旋转复位手法为手段修复脊柱动静力平衡系统，以得筋骨和合、阴平阳秘之效。

3 禅冠其宗，贵在变通

禅者，“禅定也”，即静思息虑、专注一境之义。思想集中于某一目标，心不为物所动，不为欲所牵，是一指禅推拿流派中最主要的思想，是以调精神，愈疾病，益体力。因此，在一指禅推法操作时，医者须思想集中，强调自然着力于指端，不刻意向下按压和使用自力，如此方可“手随心转，法从手出”。李业甫为一指禅推拿学派传人，师从朱春霆、钱卿福、丁季峰等数位一指禅大家，数十年临床寒暑积累，将各家手法融会贯通，形成了独具风格的一指禅。

李氏一指禅，贵在相机化裁。李业甫通过多年临床摸索发现，操作一指禅手法时，在保持一指禅“循经推穴、紧推慢移、重而不滞、轻而不浮”要求的前提下，淡化操作的外观形式，随势化裁可使原来不适和应用一指禅法的部位，也可用一指禅法施治[9]。李业甫对一些现代医学认为是推拿禁忌证的病种，做了大胆有益的探索。如其运用推拿配合牵引治疗34例脊髓型颈椎病患者，按《颈椎病脊髓功能的神经学评价》[10]，34例患者治疗后有16例实现了生活的正常化，有15例患者能进行日常活动，只有3例患者疗效不佳[11]。李氏推拿在历代一指禅流派的基础上突破了推拿治疗的禁区，扩大了临床应用范围。

脊柱相关退行性病变，病位从浅筋膜到椎间盘皆有分布，症状群复杂。而李氏手法变换灵活，要求术者于临证中根据病情的特征运用变通之法，所谓“手法之变，存乎一心”。其手法渗透层次可深可浅，宜轻宜重，相机而行，轻时柔软如棉，重时可力透溪谷。临诊时只有应对不同疾病，不拘一法，如此方可领悟一指禅推拿的精髓——“万法归一”。

4 治养一体，禅旋调曲

治养结合、禅旋调曲是李业甫推拿治疗慢性脊柱筋伤疾病的精髓思想。慢性脊柱筋骨病常伴随不同程度的筋出槽、骨错缝，最后导致脊柱曲度的紊乱。推拿对其诊疗过程就是调整曲度紊乱的过程，特别是颈曲和腰曲。椎曲异常的最初起源就是维持脊柱外在稳定结构的神经肌肉系统的失衡，所以要正骨调曲，就必须先理筋。理筋、正骨、练功三大原则相辅相成[12]。有研究表明，治疗结合练功可达到患者被动接受手法与主动锻炼的完美结合，不仅能达到理想的治疗效果，而且大大降低了复发率[13]。

常规腰椎斜扳法注重“巧力寸劲”，然而不同操作者使用的力量存在很大差异，斜扳时施用的力度和速度也不尽相同，不仅疗效的个体差异较大，而且患者还可因紧张、配合不当等因素给施术带来困难。李氏双人正骨法力量缓和，在施治中注重患者感受，从而提高手法的安全性。李氏正骨推扳力的时间约3 min，使椎间盘及相邻组织长时间发生形态改变。且两种推扳方向对腰椎或胸椎及相邻组织位置的改变不相同，因此推扳的角度因人而异。此法可通过改变推扳的位置和角度，达到复位的目的，并且双人可根据需复位椎体的位置而变换主次操作，操作范围包括胸椎、腰椎、骶椎。针对颈椎，李业甫常使用自创定位旋转复位法，其操作安全性高，方法简便，手法参与诊断，诊疗一体，注重微调，久经临床验证，针对包括脊髓型在内的各型颈椎病皆取得显著疗效[14]。

丁继峰认为，一指禅手法在临证中不仅注重在操作技能中发挥良好的刚柔相济的刺激，更着重于治疗中运动的配合。其能松解筋脉的挛急紧张，分离肌肉粘连，纠正骨节开错，增强肌力，从而起到滑利关节、疏通经络、活血化瘀、理顺筋脉的作用[15]。李业甫继承并发展了丁季峰的思想，主张在治疗中理筋类手法与运动类手法相配合，先使用一指禅推法、法、揉法、拿法等松解类手法缓解筋肉挛急，达到松解软组织、平衡脊柱外在稳定结构的作用，再采用旋转、扳、背等整复手法与被动运动纠正骨错缝，平衡脊柱内在稳定结构。在治疗过程中除了手法以外，还要注重功法的治疗及保健作用，提高患者的自我康复能力，从而达到诊疗过程中以患者为主体的转换，验证了“筋骨并举”的治疗原则。

李业甫在诊疗过程中，根据疾病和损伤病理改变的特点，对患处关节配合被动运动，不仅能解除关节腔软组织嵌顿，松解小关节附着韧带痉挛，改善关节活动，还能矫正关节错缝。操作时运动范围应由小到大，用力由轻到重。如在治疗腰椎间盘突出症时，李业甫在腰部及下肢后侧实施一指禅手法的同时，配合患者髋关节的外展、后伸、环转运动，不但可以使患者的腰部得到充分的被动运动，而且可以充分牵张腰骶部关节周围的肌肉，进而解除小关节关节囊的卡顿和肌肉的痉挛，对改善关节的活动障碍效果明显。

然而，除手法治疗外，李业甫重视对患者进行针对性的主动运动训练，即导引。导引不仅可解除肌肉痉挛和粘连，恢复患处肌群的肌力、弹性及伸缩功能，还可有效地恢复椎曲，调节椎间关节间隙平衡。如针对颈椎的金龟缩头伸颈法、压枕托颌法、梳头摸颈法；针对腰背部的举臂推腰法、屈背拱腰法、叉指伸臂托天法以及对整体调节的宝瓶气、九节佛风强身功法。李业甫强调功法在疾病康复中的意义，并从1980年代就开展了五禽戏、易筋经、八段锦的临床应用与基础研究，发表了大量学术专著并录制相关科教影片，影响深远[16]。

5 结语

李业甫推拿治疗脊柱退行性病变法，久经临床验证，值得推广。李业甫的推拿学思想重在变通，同时掌握各种手法精髓。推拿医师应注重临床实效，关键是“巧”“准”“量”“效”的把握，而不必拘泥于某种手法，应根据不同病症采用个体化的手法。若一法中病，则绝不施用二法，使患者免受其苦。

参考文献：

[1] 姚新苗,周国庆.从“以筋为主”的视角认识现代脊柱康复医学[J].康复学报,2015,25(4):52-55，61.

[2] ILI D, DJUROVI A, BRDARESKI Z, et al. The position of Chinese massage (Tuina) in clinical medicine[J].Vojnosanit Pregl, 2012,69(11):999-1004.

[3] 李业甫.推拿治疗脊髓型颈椎病临床研究[C]//第十三次中医推拿学术年会暨推拿手法治疗脊柱相关疾病高级培训班论文汇编.黄山：中华中医药学会推拿分会,2012:8.

[4] 余润明.李业甫诊治腰椎间盘突出症经验[J].安徽中医学院学报,2000,19(6):30-32.

[5] 何光远,杨永晖,黄辉，等.李业甫教授中医推拿学术思想研究[J].中医药临床杂志,2016,28(4):485-488.

[6] 薛少驰,张德林,王辉,等.浅述“筋骨并重”[J].河南中医,2014,34(10):1944-1945.

[7] 孙贵香,郭艳幸,何清湖，等.平乐正骨筋骨互用平衡论：平乐正骨理论体系之平衡理论研究：二[J].中医正骨,2012,24(10):73-77.

[8] 范志勇,郭汝松,李振宝，等.基于“骨错缝、筋出槽”理论探讨林氏正骨推拿治疗腰椎间盘突出症的核心技术规范[J].上海中医药杂志,2016,50(9):11-14.

[9] 王拥军,施杞,周重建,等.筋骨理论与治法[C]//中国康复医学会颈椎病专业委员会第十二次学术年会论文集,北京：中国康复医学会，2010:315-318.

[10] 魏梅样，贾连顺，李家顺.颈椎病脊髓功能的神经学评价[J].颈腰痛杂志，2003，24(3)：180.

[11] 何光远,李业甫.李业甫教授推拿手法配合牵引治疗脊髓型颈椎病临床疗效观察[J].中医药临床杂志,2015,25(5):707-708.

[12] 韦以宗.中医整脊学8法精要[N].中国中医药报,2007-10-29(5).

[13] 景涛.导引结合针刺推拿治疗颈型颈椎病临床研究[J].中国中医药信息杂志,2007,14(6):53-54.

[14] 李业甫.中西医结合手法治疗颈椎病250例[J].安医学报，1977，13(2):59-61.

[15] 张宏，孙武权，龚利，等.严隽陶治疗老年骨骼肌减少症的临床经验[J].按摩与导引，2007，23(9)：1-2.

[16] 李业甫，尚莉丽.易筋经功法作用机理的研究[J].中医临床与保健，1990，2(3)：43-44.