胸腔积液为首发症状的白血病1例并文献复习

陈孝谦 张 鹏 周 平 齐保龙

国内结核性胸膜炎是导致胸腔积液产生的最常见病因[1]，国外最常见的为肿瘤性。白血病患者体内的造血干细胞出现恶性克隆情况，无论是在病情发展的哪个阶段都有可能导致患者出现胸腔积液。其中急性淋巴细胞性白血病合并胸腔积液的患者大约有64%[2]。绝大多数白血病患者早期不会出现胸腔积液，而且出现胸腔积液的白血病患者在早期血常规检查中白细胞数量大多在标准范围之内，这也导致医生容易将此类患者诊断为结核性胸腔积液从而出现误诊。由于急性白血病的病程凶险，所以一旦出现误诊就会导致患者治疗时间被延误，出现生命危险的可能性大大提高，所以应该加强对于此类疾病的鉴别诊断。

1 病例报告

男性，47岁，因“胸闷气喘1周伴咳嗽”在2016年11月9日入住我院心血管内科，入院查体：浅表淋巴结未及，皮肤、黏膜无瘀斑及出血点。颈软，颈静脉无充盈，右肺呼吸音低，两肺未闻及干湿啰音。HR 80 bpm，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。入院后胸片检查提示右侧大量胸腔积液转入我科进一步治疗，入我科后予以右侧胸腔置管胸水引流术。辅助检查：血常规提示WBC 3.66×109/L，中性粒细胞72%，淋巴细胞0.48%，PLT 229×109/L，Hb 127 g/L。血肿瘤五项阴性。胸水生化示：胸腹水乳酸脱氢酶127 U/L，胸腹水总蛋白50.6 g/L，腺苷脱氨酶127 U/L，胸腹水葡萄糖0.94 mmol/L；胸水常规：胸腹水呈黄色而且透明度较低，凝块，李凡他试验阴性，有核细胞计数25928×106/L，单核比率90.4%；胸水癌胚抗原0.30 ng/mL；胸水中找到大量淋巴细胞，未找到肿瘤细胞，胸部CT提示纵隔多发肿大淋巴结。结合病史体征及辅助检查结果考虑结核性胸膜炎，签字同意后行诊断性抗结核治疗（HRZE）。经过一段时间的治疗之后，患者办理了出院手续，出院后正规抗结核治疗。出院15天后患者再次因胸闷于2016年12月16日入住我科，行胸腔彩超检查提示右侧大量胸腔积液。血常规提示白细胞4.45×109/L、血红蛋白114.0 g/L、血小板26×109/L，请血液内科会诊后行骨髓穿刺术，确诊为：急性淋巴细胞白血病、渗出性胸膜炎，立即将患者转到血液科进一步治疗。后电话随访患者已经接受化疗半年（VDLP方案，5个周期），复查胸水已消失。

2 文献复习

以胸腔积液为首发临床症状的白血病非常少见，我们选择“白血病 胸腔积液”作为关键词来检索相关文献资料，在万方以及知网中共检测到2000年以来的病例报告26例，其中信息完整的有19例[3～8]，加上这次报道的1例共20例。其中确诊12例急性淋巴细胞白血病，6例急性非淋巴细胞白血病，2例浆细胞白血病。男7例，女13例，平均年龄（35±2）岁，其中≤40岁14例。20例患者都出现了咳嗽、胸闷、胸痛等呼吸道症状。20例患者中有浅表淋巴结肿大的3例，有肝脾肿大的2例。有2例报道在外周血涂片发现幼稚细胞。这20例患者都进行了胸水常规、生化检查，结果均提示渗出性胸腔积液。仅有3例报道了ADA水平，分别为22.3 U/L、114.5 U/L、127 U/L。20例中共有16例进行了胸水细胞学检测，检测的结果是：找到异常细胞的5例，找到非霍奇金淋巴瘤细胞的2例，找到原始细胞的2例，找到肿瘤细胞的1例。仅左侧或右侧出现胸腔积液的5例，双侧胸腔积液的10例。20例患者经过骨髓穿刺细胞学检测后确诊为白血病，急性非淋巴细胞白血病6例，急性淋巴细胞白血病12例，浆细胞白血病1例。患者从初次就诊到确诊，最短周期15天，最长周期为7个月，平均周期为2个月。其中2例患者在就诊初就出现了血白细胞明显增高和肝脾肿大及时行骨髓穿刺术后得到及时诊断，另外18例患者均在就诊初期被误诊，其中14例患者被误诊结核性胸腔积液进行诊断性抗结核治疗，另外6例给予不同程度的抗感染抗炎治疗。20例患者中7例因后续治疗症状缓解，7例死亡，另外6例未对患者治疗情况进行报道。

3 讨 论

白血病患者出现胸腔积液症状的原因主要有白血病细胞直接浸润胸膜、肿瘤导致的低蛋白血症、肺部感染等。白血病细胞还能侵犯纵膈淋巴结，使胸膜淋巴管阻塞，导致胸膜淋巴回流障碍。白血病细胞还能浸润心包，使得心包中出现积液阻碍体循环以及肺循环，导致漏出性胸腔积液。白血病患者的免疫系统遭到了严重破坏，结核菌等病原菌入侵人体导致患者出现胸腔积液，临床上更不易鉴别。本组20例患者接受抗感染以及抗结核治疗之后，胸腔积液没有减少反而增多，因此不考虑感染性胸腔积液。

从文献复习中可见[3～8]，本组患者多见于年龄在40岁以内的女性，患者在出现咳嗽、发热以及胸闷、胸痛等症状之后到医院就诊，医生没有进行全面的体格检查，比如肝脾以及淋巴结肿大的情况未能及时发现，所以出现误诊的可能性很大。现在很多医院进行血常规检查普遍用全自动血细胞分析仪，仅提示血细胞计数的结果，没有对血细胞形态进行检查，也是导致误诊的原因。临床上常采用ADA作为胸水诊断的指标，ADA诊断结核性胸膜炎的灵敏度为75.5%,特异度为95.2%[9]。但白血病胸水的ADA也可升高。ADA2仅见于单核细胞。对诊断结核性胸腔积液准确度较高但其费用较昂贵，所以没有得到广泛应用。

本例患者不能得到准确诊断的主要原因有4点：该病临床上较少见；患者没有出现白血病相关的临床表现；患者早期血常规检查的结果中血细胞计数没有出现异常，医生也没有对血细胞形态进行进一步检查；患者早期诊治过程中胸部CT检查提示为纵隔内多发淋巴结肿大，但血肿瘤指标不高，胸水中未发现恶性细胞，且胸水ADA较高，导致误诊为结核性胸腔积液。

[1] 杨迎辉,杨廷发,王少雄.胸腔积液307例病因分析[J].中国保健营养：旬刊,2012(4):402.

[2] Katodritou E, Verrou E, Gastari V. Response of primary plasma cell leukemia to the combination of bortezomib and dexamethasone: do specific cytogenetic and immunophenotypic characteristics influence treatment outcome[J]. Leukemia Research,2008,32(7):1153～1156.

[3] 陈红艳.以胸腔积液为首发表现的白血病1例报告并文献复习[D].山东大学,2012.

[4] 张端众,张红宾,王建渝,等.以胸腔积液起病的急性髓细胞白血病误诊原因分析[J].临床误诊误治,2014,27(1):52～54.

[5] 李叶琼,包慎,冶秀鹏.以大量胸腔积液为首发表现的浆细胞白血病1例并文献复习[J].临床血液学杂志,2016,29(11):920～922.

[6] 邢宇彤,骆鹏,罗艳卓.以胸腔积液为首发表现的急性白血病2例报道[J].现代肿瘤医学,2012(11):2416～2417.

[7] 董毅,朱太岗,葛曦,等.以胸腔积液为首发表现的浆细胞性白血病一例并文献复习[J].临床误诊误治,2008,21(12):12～14.

[8] 李毅,詹贞芳.以胸腔积液为首发表现的急性粒细胞白血病1例[J].中国误诊学杂志,2005,5(13):2588.

[9] 尉艳霞,童朝晖,龚娟妮,等.腺苷脱氨酶诊断结核性胸膜炎价值的再评价[J].中华结核和呼吸杂志,2010,33(4):273～275.