慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理风险管理

徐 雯，丁淑芳

（皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的护理风险管理

徐 雯，丁淑芳

（皖南医学院弋矶山医院呼吸内科，安徽 芜湖 241001）

目的：探讨护理风险管理措施对慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并呼吸衰竭患者的应用效果。方法：选取2016年1月至6月我院呼吸内科收治的COPD合并呼吸衰竭患者为对照组，2016年7月至12月收治的患者为观察组，对照组予以常规护理，观察组实施风险管理措施，对比2组护理人员相关知识掌握情况、不良事件发生情况及护理工作满意度。结果：对照组护士的COPD和呼吸衰竭理论知识及技能操作考核平均分为（74.5±9.8）分，掌握率为28.6%，合格率为92.9%；观察组为（85.4±8.2）分，掌握率为78.6%，合格率为100%，2组间平均分数和掌握率差异有统计学意义（P＜0.05），合格率差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的不良事件发生情况（7例）和护理满意率（97.8%）均优于对照组（分别为18例，90.6%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：针对COPD合并呼吸衰竭实施风险管理，能够有效提高护理人员对该病的风险意识水平和护理工作质量，减少护理风险事件的发生。

慢性阻塞性肺疾病；呼吸衰竭；护理风险事件；护理风险意识；护理风险管理

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，发病率及病死率均很高，预计其到2030年将成为全球第3位死亡原因，对社会造成巨大的医疗经济负担［1］。

呼吸内科作为COPD的主要治疗科室，担负着重要的诊疗职责，由于COPD多发生于老年患者，急性加重时往往合并呼吸衰竭，较为危重，在护理过程中具有病情急、病情重、病情复杂的特点，护理风险性大。因此为规避护理风险、减少护理纠纷以及提高护理工作质量，本研究对2016年7月至12月我科收治的COPD合并呼吸衰竭患者实施护理风险管理措施，探讨护理风险管理对COPD合并呼吸衰竭的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至6月皖南医学院弋矶山医院呼吸内科收治的96例COPD合并呼吸衰竭患者作为对照组，其中男75例，女21例，平均年龄（70.5±9.0）岁。将2016年7月至12月实施护理风险管理后的89例患者作为观察组，其中男71例，女18例，平均年龄（71.7±8.4）岁。临床治疗主要包括药物+低流量吸氧（对照组37例，观察组38例）和药物+无创呼吸机辅助通气（对照组59例，观察组51例）。2组患者在性别、年龄、临床治疗等一般资料方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组一般资料情况比较

1.2 方法 对照组采用呼吸内科常规护理措施，包括一般护理、病情观察、保持呼吸道通畅、健康教育等。观察组在常规护理的基础上实施风险管理，实施方法如下：（1）评估患者风险因素：①患者及疾病风险因素：COPD以老年患者为主，我国老年患者既往由于受教育水平较低，对疾病基本认知及医嘱的依从性均较差，常不能够很好配合治疗或者擅自停鼻导管吸氧或者无创呼吸机辅助通气。此外，老年患者多伴有多器官的慢性病和脏器功能减退，同时由于长期COPD的慢性病程，往往合并肺动脉高压、肺心病等，急性加重时饮食也明显受影响，病情复杂，易发生低钾血症、心律失常、肺性脑病等相关并发症，增加了护理难度和风险性；②治疗复杂性风险因素：COPD伴呼吸衰竭患者治疗药物种类繁多，包括抗生素、祛痰药、β2肾上腺素受体激动剂、抗胆碱能类药、茶碱类药物、糖皮质激素等，且治疗方式也复杂多样（口服、静脉滴注、雾化吸入、鼻导管吸氧、无创呼吸机辅助通气），实际治疗过程中，针对每位患者的病情及个体差异用药的种类、治疗方式亦各不相同，组合多样，因此护理治疗的工作量及难度加大，存在一定的安全隐患；③仪器设备风险：COPD伴呼吸衰竭患者常用的仪器设备主要为心电监护和无创呼吸机等，若设备未得到有效维修保养，出现故障，易发生风险事件，如心电监护接触不良会导致不能及时有效监测患者血氧水平和心率状况（尤其病重病危和低钾血症患者），无创呼吸机存在漏气和未及时校准（潮气量、吸气呼气时间比、双水平气道正压力水平），不仅对治疗无益，反而会加重患者病情；④护理人员风险因素：年轻护理人员风险意识不足、缺乏责任心疏于观察以及对COPD和呼吸衰竭专业知识的欠缺，使护士不能及时地发现患者的病情变化和识别潜在的风险因素，导致患者病情加重时不能得到迅速有效的治疗干预。此外，护理人员沟通意识欠缺或者缺乏沟通技巧，会让患者及家属不能够认识到疾病的严重性，使患者及其家属对医护人员的治疗措施产生质疑，不配合治疗或者擅自停止治疗措施；⑤护理小组的配置及结构风险因素：护理小组常随意组合，未形成合理的具有梯度层次的治疗小组，致使各小组临床经验、专业知识和技术水平不均衡，缺乏优势互补，给患者带来潜在的风险隐患；⑥医护沟通风险因素：护士缺乏积极主动与医生沟通的情况，常被动地接受医嘱或者患者提出要求后才与医生联系沟通，导致不能及时了解患者的下一步治疗措施和提前评估患者接下来可能会出现的风险。（2）建立风险管理制度：由护士长、主管护师、护师组成风险管理小组，对COPD伴呼吸衰竭患者制定具有针对性的护理风险管理预案，并对护理人员进行定期培训和考核，强化护理人员的风险意识。此外，风险管理小组需动态评估和监督风险管理措施的执行情况，一旦发生护理风险事件，风险管理小组必须立即进行护理风险干预，妥善处理，防止事件的进一步扩大，做到“发现问题—及时纠正—持续改进”三步走的管理策略；（3）风险管理干预措施：①针对患者及疾病：认真而细致的告知患者病情，让患者对自己的病情有足够的认识和重视，并且要对患者及家属反复强调擅自调节鼻导管吸氧和无创呼吸机的危害性，增加患者治疗的依从性。此外，对病重病危或多合并症患者要增加巡视，专人护理，动态监测，多体贴和安抚患者，消除患者的抵触、顾虑、紧张及恐惧情绪；②针对治疗：设定专门的发药和配药护士组，专门负责发药和配药，并放置“配药中，勿打扰”的提示牌，避免护士配药时受打扰而出现差错。同时针对不同给药途径的药物要分类管理，并用醒目标签标注清楚。建立两级双人核对制度，即处理医嘱、领取药品、配置药品时护护双人核对，发药、静脉输注时护患双人核对；③针对设备仪器：对仪器设备建立检查维护登记册，每周由专人负责维护保养，及时发现故障，及时维修，以确保设备仪器能够正常运转。仪器设备使用时，每个治疗小组的管理员需再次进行检查、校对，以确保仪器设备工作的正常性和准确性；④针对护理人员：组织全科护士学习COPD和呼吸衰竭相关临床知识，加强护士的鼻导管吸氧、无创呼吸机辅助通气、呼吸循环系统各类监护等的理论和操作技能培训，并定期进行临床知识笔试和技能考核，以提高护理人员的专业水平。另外，要强化护士沟通技巧和能力，并以患者为本，时刻注意与患者及家属的言谈举止，改善服务态度；⑤针对护理治疗小组的结构配置：优化治疗小组的人员组成，形成主管护师-护师-高年资护士-新护士的梯队层次，同时采用“一带一、新老搭配、能力互补”的模式进行排班，以帮助年轻护士快速成长；⑥针对医护沟通：加强医护之间的积极沟通和配合，主动了解患者现在的病情和下一步治疗措施，以便评估患者可能会出现的风险事件，提前准备，防范于未然。同时对于病危患者进行翻身拍背促排痰的过程中，要求医生在旁监测，出现病情变化立即进行干预。

1.3 观察指标 （1）比较对照组与观察组之间护理人员对COPD和呼吸衰竭临床知识、各项技能操作的掌握情况，采取笔试和技能考核进行综合评分，分为掌握（≥80分）、基本掌握（60～80分）、未掌握（＜60分），以掌握人数百分比作为掌握率，以掌握和基本掌握计算合格率；（2）比较2组之间不良事件发生情况，包括患者依从性、配药输液、设备故障、无创呼吸机护理相关性并发症（包括漏气、咽干咽痛、鼻面部皮肤损伤、胃肠胀气、痰栓堵塞、角膜炎等）、护理纠纷等；（3）比较2组之间的护理满意度，采用我院护理满意度调查表，分为很满意、基本满意、不满意，以很满意和基本满意计算满意率。

1.4 统计学方法 本研究应用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD、呼吸衰竭临床知识及技能操作考核情况 对照组平均分为（74.5±9.8）分，掌握率为28.6%，合格率为92.9%；观察组平均分为（85.4±8.2）分，掌握率为78.6%，合格率为100%。2组间平均分和掌握率差异有统计学意义（P＜0.05），合格率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 实施风险管理前后护士的COPD、呼吸衰竭临床知识及技能操作考核情况

2.2 不良事件发生情况 对照组共有不良事件18例，包括擅自停用呼吸机2例，漏配药1例，输液注射1例，设备故障1例，无创呼吸机护理相关性并发症11例（漏气3例、咽干咽痛2例、鼻面部皮肤损伤1例、胃肠胀气3例、角膜炎1例，痰栓堵塞1例），护理纠纷2例；观察组有不良事件7例，其中输液注射1例，无创呼吸机护理相关性并发症5例（漏气1例、咽干咽痛1例、胃肠胀气3例），护理纠纷1例。2组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.3 护理满意度 对照组很满意64例、基本满意23例、不满意9例，满意率为90.6%；观察组很满意72例、基本满意15例、不满意2例，满意率为97.8%；观察组满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

3 讨论

护理风险是指护理工作过程中始终存在着不确定和不安全性的因素，这些因素可能会直接或者间接导致患者病情加重，甚至死亡，具有“风险水平高、风险复杂性、风险不确定性”的特点［2］。其在患者的临床诊治过程中，始终贯穿于护理工作的各个环节，包括护理操作、处置、抢救等，不可避免［3］，但是通过实施有效的护理风险管理措施，可以最大限度地的将风险因素降到最低，防止风险事件的发生，保障患者的医疗安全［4］。

COPD合并呼吸衰竭是呼吸内科较为常见的疾病，由于其“病情急、病情重、病情复杂”的特点使得护理人员长期处于高度紧张的状态，面临较大的护理风险，加之护理人员临床经验水平的参差不齐和对COPD、呼吸衰竭相关专业知识的欠缺，造成了护理人员在平时工作中的风险意识和风险识别能力不足，进一步加大了护理风险。此外，除药物治疗外，低流量吸氧和无创呼吸机辅助通气也是COPD合并呼吸衰竭治疗的重要手段，尤其后者对病情转归具有重要意义［5］，但在治疗过程中存在诸多因素影响着无创呼吸机的使用，包括患者依从性、设备故障、相关性并发症等，而这些因素主要受护理工作的影响，因此无创呼吸机辅助通气的疗效与护理工作质量水平息息相关，这也同样于无形中增加了护理人员的工作负担和护理风险。本研究通过对护理人员定期的培训与考核，增加了护理人员对COPD和呼吸衰竭理论知识学习的重视程度，并积极加强平时技能操作的训练，因此使护理人员对COPD和呼吸衰竭临床知识及技能操作掌握水平较之前有了明显的提高，有利于增强护理人员的风险预测意识和鉴别能力。此外，风险管理小组的成立和风险管理措施的实施使COPD合并呼吸衰竭护理工作中的各个环节包括治疗、设备维护、护理巡视宣教、护理小组分配、医护沟通等都得到了更加系统而全面的监督与反馈，有助于明确风险事件的易发部位和环节，也使患者家属的不满意信息和建议能够更加及时有效地得到收集和处理，进而使不良事件发生情况和护理满意度均得到明显改善。通过复习既往文献，我们发现也有一些研究报道了在呼吸内科应用护理风险管理措施，能够有效减少不良事件的发生，提高护理工作质量和满意度［6-8］，与本研究结果基本一致，但与上述研究不同的是，本研究主要就COPD合并呼吸衰竭这一疾病进行护理风险管理，侧重于使护理风险管理措施和制度更加细化和具有针对性。

总之，尽管医疗护理风险无处不在，但是针对COPD合并呼吸衰竭实施护理风险管理能够提高护士的风险意识和识别能力、增加医护、护患沟通的积极性、改善护患之间的关系，可以有效规避护理风险事件的发生，值得推广应用。

表3 不良事件和护理满意度情况

［1］ Decramer M，Janssens W，Miravitlles M.Chronic obstructive pulmonary disease［J］.Lancet， 2012， 379 （9823）： 1341-1351.

［2］李谆.实行风险管理提高服务质量［J］.中华现代护理学杂志，2005，2（10）：953-954.

［3］ Considine J，Mitchell B，Stergiou HE.Frequency and nature of reported incidents during Emergency Department care［J］.Emerg Med J，2011，28（5）：416-421.

［4］缪薇菁.护理风险管理的研究进展［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：830-832.

［5］孙捷豪，韩宁，吴秀英.无创正压通气在慢性阻塞性肺疾病急性发作中应用的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2008，8（12）：1112-1121.

［6］张淑琴.护理风险管理在呼吸内科病房中的应用［J］.中华现代护理杂志，2010，16（18）：2189-2191.

［7］姜慧芬，郑云仙.护理风险管理在呼吸内科病房中应用的效果评价［J］.中国实用护理杂志，2011，27（15）：67-68.

［8］史志雪.护理风险管理在呼吸科重症患者护理中的应用［J］.齐鲁护理杂志，2015，21（9）：110-111.

Application of Nursing Risk Management in Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Respiratory Failure

XUWen，DINGShufang
（Department of Respiratory Internal Medicine，Yijishan Hospital，Wannan Medical College，Wuhu 241001，China）

Objective:To investigate the application of nursing risk management in patients with chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with respiratory failure.Methods：A total of 89 cases of patients with（COPD） with respiratory failure treated with nursing risk management measures from Jul to Dec 2016 were selected as the observation group，and 96 cases of patients with COPD with respiratory failure treated with conventional nursing from Jan to Jun 2016 were selected as the control group.Mastery of relevant knowledge of nursing staff，adverse events and nursing satisfaction were compared between the two groups.Results：In the observation group，the average score and the mastery rate of theoretical knowledge and operational skills were （85.4±8.2） and 78.6%respectively，which were significantly higher than those in the control group （74.5±9.8 and 28.6%，P＜0.05）.While the difference of qualified rate between the two groups was not statistically significant（P＞0.05）.The incidence of adverse events in the observation group was significantly lower than that in the control group （P＜0.05）.And the nursing satisfaction in the observation group was also significant higher than that in the control group （97.8%vs.90.6%，P＜0.05）.Conclusion：Application of nursing risk management for patients with COPD with respiratory failure can effectively improve the nursing risk awareness and nursing quality of nurses，and reducetheoccurrenceof nursingrisk events.

chronic obstructive pulmonary disease；respiratory failure；nursing risk event；nursing risk awareness；nursing risk management

R473.5

A

1008-2344（2017）05-0428-04

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.05.015

2017-04-06

（杨秀梅编辑）