三种治疗方案治疗尿毒症性周围神经病变患者的疗效比较

张俊贤

(江苏盛泽医院 肾内科, 江苏 苏州, 215226)

三种治疗方案治疗尿毒症性周围神经病变患者的疗效比较

张俊贤

(江苏盛泽医院 肾内科, 江苏 苏州, 215226)

尿毒症性周围神经病变; 血液透析; 左卡尼汀; 疗效

血液透析(HD)患者往往会出现尿毒症性周围神经病变(UPN)并发症[1]。血液透析滤过(HDF)可以有效去除中、大分子物质，减少神经毒物质在患者体内潴留，有效缓解UPN症状[2]。左卡尼汀(L-CN)可以促进患者神经细胞能量代谢，修复受损神经。本研究比较L-CN联合HD与HDF、HD单独应用治疗UPN患者的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

分析2014年10月—2016年10月在本院治疗的80例尿毒症患者的临床资料。患者均符合UPN诊断标准: 肢体远端、对称性多发性神经根炎，或以下肢损害为主的对称性多发性神经根炎; 临床表现主要是下肢受损、对称性多神经根炎，早期主要表现为痛觉衰退、肌肉有烧灼感或麻木、痉挛及疼痛，严重者甚至会出现不宁腿综合征; 肌电图检查结果显示为感觉神经的传导速度出现异常; 除外脑血管类疾病导致的感觉异常、继发于全身疾患的糖尿病、Guillian-Barre等神经系统病变。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者知情同意并签署相关知情同意书。根据治疗方式的不同，将患者分为联合组(L-CD+HD)26例、HD组24例及HDF组30例。3组患者的一般资料无显著差异(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者的一般资料比较

研究方法: HD组: 常规治疗4 h/次, 3次/周，使用F6型聚砜膜透析器，超滤系数是5.5 mL/(h·mmHg), 使用DB-26血液透析机。HDF组: 常规HD治疗2次/周，同时行HDF治疗1次/周，使用F60聚砜膜高通量透析器，超滤系数是40 mL/(h·mmHg), 血流量是200～250 mL/min, 使用贝朗血液透析滤过机，透析液流量是500 mL/min。联合组: 在HD基础上添加2.0 g左卡尼汀(常州兰陵制药有限公司，国药准字H20000543, 规格1 g/5 mL), 以静脉注射的形式注入患者体内，每周3次静脉滴注250 mL 0.9%氯化钠溶液。

观察指标：治疗前后8周记录患者临床症状(包括不宁腿综合征、感觉障碍、麻木感及肢体疼痛等)，并分成轻、中、重、无4个等级。采用丹麦DISA2000型肌电图仪于室温20 ℃～28 ℃下实施神经电生理检查。患者的正中神经、腓总神经及胫神经的感觉神经传导速度(SCV)采用表面电极次剂量进行刺激测量。

疗效评估: ① SCV改善标准: 显效: 患者疼痛感消失，与治疗前相比, SCV恢复正常或增加至少5 m/s; 有效: 患者疼痛感有所缓解，且与治疗前相比, SCV增加<5 m/s; 无效: 患者疼痛症状未缓解，且SCV无变化。② 临床症状改善标准: 恶化: 治疗后患者临床症状加重≥1级; 无变化: 治疗后患者临床症状加重<1级或缓解<1级; 改善: 治疗后患者临床症状比治疗前有所缓解≥1级。

2 结 果

治疗后, HD组患者的SCV显著低于联合组与HDF组，且联合组与HDF组治疗后的SCV均显著高于治疗前(P<0.05)。见表2。3组治疗后均未出现恶化病例。治疗后，联合组与HDF组患者临床症状(包括不宁腿综合征、感觉障碍、麻木感及肢体疼痛等)改善率均显著高于HD组(P<0.05), 而联合组与HDF组无显著差异(P>0.05)。见表3。

表2 3组患者治疗前后的SCV变化 m/s

与治疗前相比, *P<0.05; 与HD组相比, #P<0.05。

表3 3组患者治疗前后的临床症状变化比较

3 讨 论

目前，发生尿毒症性周围神经病变(UPN)的发病原理目前还未明确，据报道[3], 其与患者体内的药物累积、营养物质匮乏、代谢紊乱及电解质紊乱等可能相关，临床上主要通过血液透析(HD)法治疗。此法在清除小分子毒素(包括肌酐及尿素氮等)方面的效果较为突出，但对大分子毒素的清除效果却一般，而血液透析滤过(HDF)与血流灌注等的效果相对较好，但其推广范围受限、花费也较昂贵[4]。左卡尼汀(L-CD)作为一种补充型维生素，具有辅助促进脂肪酸代谢的作用，游离型的L-CD只要量足够大，就能使堆积的大部分脂酰辅酶进至线粒体内，促进氧化磷酸化顺利进行，促进神经细胞能量代谢，帮助修复受损神经，从而增进感觉神经传导功能[5-6]。

L-CD能够显著促进糖尿病周围神经病变(DPN)患者的运动及感觉神经传导速度(SCV)和缓解患者的疼痛感，提示L-CD在神经病变患者中的治疗作用较为突出[7-8], 但此药在UPN中的作用的报道目前尚很少。本研究结果显示, L-CD联合常规透析法可以显著改善UPN患者的SCV及临床症状。据报道[9], 常规HD主要用于清除小分子物质，尽管小分子物质潴留体内会使周围神经受损，但小分子物质的地位不及中、大分子物质，故普通HD对UPN患者的改善作用并不显著。L-CD可以增进营养神经、促进神经细胞代谢等[10], L-CD+HD可以取长补短，临床疗效较好。

HDF不仅具有HD的弥散功效，还具有HF的对流功效，不但可以有效清除血液内的中、大分子物质，还可以显著提升小分子物质的清除率，进而降低体内神经毒物质的潴留率，缓解UPN症状[11]。有学者[12]发现, UPN患者在接收常规HD治疗基础上添加HDF治疗，可以更有效地将血液内的中、大分子物质清除，疗效安全可靠。本研究结果显示, HDF对UPN患者有着确切的治疗效果，此结果与以往的相关报道[13]结果相吻合。本研究提示HDF与L-CD+HD均可以有效改善UPN患者的SCV及临床症状。

[1] Strempska B, Bilinska M, Weyde W, et al. The effect of high-tone external muscle stimulation on symptoms and electrophysiological parameters of uremic peripheral neuropathy[J]. Clin Nephrol, 2013, 79 (Suppl 1): S24-27.

[2] Rama I, Llaudó I, Fontova P, et al. Online Haemodiafiltration Improves Inflammatory State in Dialysis Patients: A Longitudinal Study[J]. PLoS One, 2016, 11(10): e0164969.

[3] Ghazan-Shahi S, Koh T J, Chan C T. Impact of nocturnal hemodialysis on peripheral uremic neuropathy[J]. BMC Nephrol, 2015, 16: 134-139.

[4] Yu XZ, Lu S, Gou W, et al. Assessment of the characteristics and quality of life of patients with uremic peripheral neuropathy[J]. Clin Nephrol, 2017: 133-138.

[5] Kalim S, Clish C B, Wenger J, et al. A plasma long-chain acylcarnitine predicts cardiovascular mortality in incident dialysis patients[J]. J Am Heart Assoc, 2013, 2(6): e000542.

[6] Korish A A. Multiple antioxidants and L-arginine modulate inflammation and dyslipidemia in chronic renal failure rats[J]. Ren Fail, 2010, 32(2): 203-213.

[7] Tetali S D, Jankowski V, Luetzow K, et al. Adsorption capacity of poly(ether imide) microparticles to uremic toxins[J]. Clin Hemorheol Microcirc, 2016, 61(4): 657-665.

[8] 周大虎, 黄艳. 左卡尼汀介入糖尿病肾病治疗对免疫炎症及糖脂代谢的影响[J]. 中国现代医生, 2012, 50(24): 153-154, 156.

[9] Kara O D, Dincel N, Kaplan BI, et al. Success of continuous veno-venous hemodiafiltration treatment in children monitored in the intensive care units[J]. Ren Fail, 2014, 36(9): 1411-1415.

[10] Elliott DA. Nutritional considerations for the dialytic patient[J]. Vet Clin North Am Small Anim Pract, 2011, 41(1): 239-50.

[11] Panichi V, Tetta C. On-line hemodiafiltration in the large RISCAVID study[J]. Contrib Nephrol, 2011, 175: 117-128.

[12] George J, Varma S, Kumar S, et al. Comparing continuous venovenous hemodiafiltration and peritoneal dialysis in critically ill patients with acute kidney injury: a pilot study[J]. Perit Dial Int, 2011, 31(4): 422-429.

[13] Yong K P, Tan B H, Low C Y. Severe falciparum malaria with dengue coinfection complicated by rhabdomyolysis and acute kidney injury: an unusual case with myoglobinemia, myoglobinuria but normal serum creatine kinase[J]. BMC Infect Dis, 2012, 12: 364-369.

R 745

A

1672-2353(2017)23-207-02

10.7619/jcmp.201723084

2017-06-01