低浓度罗比卡因硬膜外麻醉镇痛对足月妊娠母婴结局的影响

刘 兰, 王金莲, 张立敏, 王勇娟, 赵永隆

(河北省第七人民医院, 1. 产一科; 2. 手术室, 河北 保定, 073000)

低浓度罗比卡因硬膜外麻醉镇痛对足月妊娠母婴结局的影响

刘 兰1, 王金莲1, 张立敏1, 王勇娟1, 赵永隆2

(河北省第七人民医院, 1. 产一科; 2. 手术室, 河北 保定, 073000)

罗比卡因; 硬膜外麻醉; 镇痛; 产妇; 母婴结局

近年来，中国剖宫产率呈现明显升高趋势[1]。虽然剖宫产对救治孕产妇及新生儿具有积极作用，但盲目实施剖宫产手术会带来一系列问题[2-3]，无指征的剖宫产的产妇并发症及死亡率显著高于自然分娩产妇[4]。随着二孩政策的实施，对于有剖宫产史的妇女需要再次生育时，会增加前置胎盘、胎盘植入等发生风险[5-6]。本研究探讨产程中在分娩镇痛基础上采用新产程标准对比旧产程未进行分娩镇痛，观察对产程中剖宫产率及指征、产后出血、新生儿窒息、剖宫产孕妇母儿预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

选取2014年2月—2016年2月本院妇产科分娩的初产妇200例。纳入标准: 单胎、头位、初次妊娠、足月妊娠产妇; 初步鉴定有阴道试产条件且无阴道分娩的禁忌证; 妊娠37～72周; 产妇自愿选择无痛分娩，产妇及家属知情并签署知情同意书。排除标准: 合并心、肝、肾等严重脏器受损者; 体质量指数(BMI)≥30 kg/m2; 合并巨大儿、胎前早剥，前置胎盘等产科复杂情况者。根据新旧产程标准及是否行镇痛分为观察组(n=112)和对照组(n=88)，其中观察组年龄(25.38±3.24)岁，孕周(39.35±1.01)周，BMI(27.24±2.36) kg/m2, 妊娠期糖尿病11例，高血压6例, ASA分级Ⅰ级101例，Ⅱ级11例。对照组年龄(26.21±3.12)岁，孕周(38.96±1.24)周，BMI(27.57±2.26) kg/m2, 妊娠期糖尿病10例，高血压7例, ASA分级Ⅰ级73例，Ⅱ15例。2组产妇在年龄、孕周、BMI指数、妊娠期并发症和ASA分级等比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

观察组产妇采用新产程且进行硬膜外分娩镇痛，麻醉前检测产妇平均动脉压(MAP)、心率(HP)、脉搏氧饱和度(SpO2)。在L2～3间隙实施椎管内穿刺并置管，注入3 mL 1%利卡多因进行表面麻醉，取25 G脊麻针穿刺到蛛网膜下腔，见脑脊液渗出时，将3 mg盐酸罗哌卡因(耐乐品，瑞典 AstraZeneca AB生产，注册证号H20100103, 规格: 每支10 mL, 100 mg)用10% 葡萄糖溶液配制成3 mL混合液体并注入到蛛网膜下腔，设置参数为0.3 mL/s, 然后在硬外腔置管，待回抽无脊液时，连接镇痛泵，同时使产妇感觉阻滞平面维持在T8～S4水平，并以4 mL/h速度向硬外腔输注0.5 μg/mL舒芬太尼+0.1%盐酸罗罗哌卡因混合液，直到产程结束后停止给药。对照组采用Friedman产程标准处理产程且未进行分娩镇痛。

比较2组第一、二、三产程的时间，分别记录2组产妇宫口开6 cm (T1)、宫口全开(T2)、胎儿娩出(T3)时MAP、HP、SpO2等指标和疼痛VAS评分，同时比较2组产妇妊娠结局。妊娠结局指标: 产钳助娩、剖宫产、产后出血、会阴切口感染、新生儿窒息胎儿窘迫胎儿宫内窘迫和新生儿窒息。胎儿分娩后24～48 h内，自然分娩产妇术后出血量超过500 mL，或选择剖宫产产妇术后出血量超过1 000 mL。产妇镇痛效果评价采用视觉模拟评分(VAS)[7]。

2 结 果

2.1 2组产妇产程时间比较

与对照组比较，观察组第一产程活跃期、第二产程显著增加(P<0.05), 2组产妇第一产程潜伏期和第三产程时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇产程时间比较 h

与观察组比较, *P<0.05。

2.2 2组产妇不同时间点血流动力学比较

2组产妇在T1、T2、T3时间点MAP、HR和SpO2指标差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇在不同时间点血流动力学比较

2.3 2组产妇不同时间点VAS评分比较

镇通前即刻，2组产妇VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，观察组在T1、T2、T3时间点VAS评分显著低于对照组(P<0.05)。见表3。

2.4 2组产妇妊娠结局及新生儿出生情况比较

2组产妇产钳助娩、产后出血、会阴切口感染、新生儿窒息和胎儿窘迫等发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，观察组剖宫产率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组产妇不同时间点VAS评分比较 分

与对照组比较, *P<0.05。

表4 2组产妇妊娠结局及新生儿出生情况比较[n(%)]

与观察组比较, *P<0.05。

3 讨 论

产妇分娩的过程中子宫平滑肌规律性收缩，产生剧烈疼痛感，分娩疼痛不仅使产妇难以忍受同时会使产妇高度精神高度紧张，一方面产妇机体分泌出儿茶酚胺类物质，造成血管收缩，降低子宫胎盘内血流量，引起胎儿宫内缺血、缺氧; 另一方面，产妇往往不能忍受分娩时的剧痛，会大声喊叫和呻吟，大大增加通气量和能量消耗，不仅使产妇及胎儿体内酸碱失衡，同时还会因收缩无力，宫颈不能有效扩张，导致产程时间延长或停滞，严重影响产妇和胎儿的生命健康[8-10]。2012年美国生育及妇产相关协会共同召开以降低剖宫产率为主题的研讨会，大会首次提出分娩疼痛是大多数产妇选择剖宫产的主要原因，同时制定剖宫产手术指征、引产和新产程标准管理和实施以及非医疗因素剖宫产的参考意见，同时认为降低首次剖宫产，是避免母婴并发症发生最有效的办法[11-13]。目前研究[14]发现，通过分娩镇痛，不仅能够缓解产妇痛苦，还能够改善胎儿的血氧供应和产妇子宫收缩失调，减少不良反应的发生，因此临床对于一些产妇实施分娩镇痛，对产妇及胎儿具有非常重要的临床价值。

椎管内阻滞分娩镇痛是目前最有效的镇痛方式之一，特别是采用低浓度麻醉进行腰硬联合阻滞，阻断产妇交感神经活动改善产妇子宫收缩失调的现象，产妇血液灌注良好，维持胎盘物质交换，极大改善胎儿血氧供应，为自然分娩提供安全有效的镇痛，避免因疼痛过度而导致的不必要的剖宫产[15]。罗比卡因作为长效性酰胺类的局部麻醉药物，临床上用于镇痛分娩具有以下特点: ① 镇痛效果明显、麻醉维持时间长; ② 对感觉神经阻滞效果明显，而对运动神经阻滞效果一般; ③ 不影响子宫平滑肌，对产妇产程和产力影响较小; ④ 不良反应小，对脑、心脏毒性较低; ⑤ 不影响胎盘物质交换，维持胎盘及子宫血流灌注，对母婴毒性较低[16-18]。何永冠等[19]研究显示，腰硬联合阻滞镇痛有效率为97.98%, 而硬膜外阻滞镇痛有效率为83.33%, 差异有统计学意义(P<0.05)。

本研究通过采用低浓度罗比卡因硬膜外麻醉镇痛，观察组产妇在宫口开6 cm、宫口全开及胎儿娩出时疼痛VAS评分显著低于对照组，这说明低浓度罗比卡因对产妇镇痛效果明显，有利于缓解产妇分娩时疼痛刺激。而椎管内阻滞镇痛阻断交感神经兴奋，导致盆底松弛，产妇分娩宫缩乏力或肛提肌收缩力降低，延长产妇第二产程时时间。任瑞雪等[20]研究发现，传统产程标准通过往往会增加产科干预，包括使用人工破膜、缩宫素、器械助产，最终导致剖宫产率的增加。Zhang等[21]采用新的统计学方法，进行了一项大规模回顾性研究，建立了新产程标准，并指出按照旧产程时限标准已达到剖宫产指征的产妇采用新产程时限标准得到充分试产的机会，使部分产妇得以自然分娩，从而降低剖宫产率。徐晓义等[22]对80例出初孕产妇采用不同浓度罗哌卡因硬膜外镇痛，结果显示，宫口开到6 cm, 泵入0.14%罗哌卡因组产妇的第二产程显著延长，但对母婴结局未造成明显影响，降低产妇剖宫产率。本研究结果显示，与对照组相比，观察组患者的第一产程活跃期和第二产程时间均显著延长(P<0.05), 同时分析2组产妇产钳助娩、产后出血、新生儿窒息及胎儿窘迫等母婴结局比较无显著差异(P>0.05), 说明在采取新产程时限标准观察产程，延长达到旧产程标准剖宫产指征的产妇观察时间，部分产妇能够避免不必要剖宫产，实现自然分娩，达到降低剖宫产率目的，同时在延长观察时间并未增加母婴不良结局的发生率，这对于提高母婴结局质量具有重要的临床意义。2组产妇宫口开口3、6 cm、宫口全开及胎儿娩出时的血流动力学指标MAP、HR和SpO2相比较，差异无统计学意义(P>0.05), 这可能与罗比卡因对中枢神经系统，心血管系统影响较小有关，不会对产妇血流动力学指标造成影响。本研究结果显示，观察组产妇剖宫产率为2.68%, 显著低于对照组产妇12.50%, 提示低浓度罗比卡因腰硬麻醉镇痛产妇剖宫率更低，自然分娩率更高，其原因可能是观察组产妇腰硬麻醉疼痛得到显著缓解，产妇能够在无痛状态下顺利自然分娩，达到降低剖宫产率的目的，这与江絮萍等[23]运用单纯罗哌卡因腰硬联合阻滞能够有效降低孕产妇剖宫产率的研究结论一致。

[1] 侯磊, 李光辉, 邹丽颖, 等. 全国剖宫产率及剖宫产指征构成比调查的多中心研究[J]. 中华妇产科杂志, 2014, 49(10): 728-735.

[2] 胡灵群, 唐雅兵, 李韵平. 开展产科麻醉安全降低剖宫产率[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(4): 255-257.

[3] 高霞, 张毅, 岳艳, 等. 2006～2010年剖宫产现状及影响因素调查[J]. 中国妇幼保健, 2014, 29(2): 250-253.

[4] 张静, 刘兴会. 再谈剖宫产术的绝对指征[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(4): 250-251.

[5] 潘春煦, 杨鹏. 4117例二次妊娠合并瘢痕子宫产妇剖宫产并发症情况分析[J]. 山东医药, 2014, 54(2): 39-40.

[6] 王振威, 杨永秀. 新产程曲线对降低首次剖宫产率的研究[J]. 现代妇产科进展, 2016, 25(8): 621-623.

[7] 倪忆媚, 叶丽, 唐红艳. 自控静脉镇痛在剖宫产产妇术后镇痛中的效果评价[J]. 华西医学, 2015, 30(1): 148-149.

[8] 李海英, 吴涛, 朱芳. 分娩镇痛产妇第二产程时间与盆底功能关系研究[J]. 中国实用妇科与产科杂志, 2016, 32(2): 185-187.

[9] 汪有新, 柳英辉. 产妇分娩疼痛程度的相关因素及其对产程的影响[J]. 华南国防医学杂志, 2014, 28(5): 463-466.

[10] 苏贞文, 杨恒, 刘晓瑛, 等. 正常分娩和剖宫产对母体和胎儿临床安全的影响研究[J]. 医学综述, 2014, 20(5): 925-926.

[11] 刘铭, 段涛. 控制剖宫产率的有效措施[J]. 实用妇产科杂志, 2015, 31(4): 243-245.

[12] 林和萍. 初产妇无手术指征行剖宫产术的原因及降低剖宫产率的对策[J]. 中国实用护理杂志, 2012, 28(19): 38-39.

[13] 刘世英, 李增艳, 张燕. 无手术指征初产妇行剖宫产术的原因分析[J]. 重庆医学, 2014, 43(7): 796-797.

[14] 李娜. 舒芬太尼复合罗哌卡因联合分娩镇痛在足月初产妇经阴道中的应用[J]. 湖南师范大学学报: 医学版, 2017, 14(1): 114-117.

[15] 潘传建, 徐永少. 腰-硬联合麻醉结合自控镇痛在初产妇分娩镇痛中的应用效果[J]. 医学临床研究, 2016, 33(9): 1725-1727.

[16] 陆冬梅. 罗哌卡因复合芬太尼用于初产妇无痛分娩对母婴的影响[J]. 河北医药, 2015, 37(19): 2968-2970.

[17] 薛晓妮, 池桂红. 罗哌卡因用于腰硬联合阻滞麻醉分娩镇痛效果及对母婴安全的影响[J]. 检验医学与临床, 2014, 11(15): 2089-2092.

[18] 徐晓义, 褚国强, 季永. 腰-硬联合阻滞腰麻后硬膜外镇痛时机对分娩镇痛的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2015, 31(2): 154-157.

[19] 何永冠, 曹晓霞. 硬膜外麻醉与腰硬联合麻醉在剖宫产术中的应用效果比较[J]. 中国急救医学, 2016, 36(z1): 225-226.

[20] 任瑞雪, 贾晨阳. 新产程标准实行对阴道分娩中转剖宫产率的影响[J]. 中国临床医生杂志, 2016, 44(5): 91-92.

[21] 漆洪波. 新产程指南面临的挑战[J]. 实用妇产科杂志, 2017, 33(3): 161-162.

[22] 邱鹏, 刘坤, 董有静, 等. 单纯罗哌卡因用于第一产程潜伏期硬膜外分娩镇痛的临床观察[J]. 实用药物与临床, 2014, 17(12): 1571-1574.

[23] 江絮萍, 叶泓. 连续硬膜外麻醉在无痛分娩中的应用观察[J]. 山东医药, 2013, 53(8): 76-77.

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1672-2353(2017)23-171-03

10.7619/jcmp.201723067

2017-07-06

河北省保定市科学研究与发展计划项目(16ZF204)