碳酸镧与碳酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效比较

李 军, 陈 文

(海南医学院第二附属医院 肾病内科, 海南 海口, 570311)

碳酸镧与碳酸钙治疗维持性血液透析患者高磷血症的疗效比较

李 军, 陈 文

(海南医学院第二附属医院 肾病内科, 海南 海口, 570311)

维持性血液透析; 钙磷代谢; 磷结合剂; 碳酸镧; 甲状旁腺激素

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗手段，但高磷血症等慢性并发症严重影响了患者生活质量及生存时间[1]。目前高磷血症的治疗方法主要包括血液透析清除、低蛋白饮食控制饮食中磷的摄入和应用磷结合剂，但是透析治疗清除磷的效果有限[2]。作者应用新型不含钙磷结合剂碳酸镧治疗MHD患者高磷血症，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

选择2015年5月—2016年7月本院血透室收治的42例合并高磷血症的MHD患者，包括男25例，女17例，年龄24～78岁，透析龄1～13年; 原发病包括慢性肾炎13例，糖尿病肾病14例，其他15例。纳入标准: ① 稳定透析12个月以上; ② 已使用含钙磷结合剂≥3月，但仍存在高磷血症(即透析前血磷≥1.78 mmol/L); ③ 透前校正血钙≤2.37 mmol/L; ④ 自愿加入本研究并签署知情同意书。排除合并急慢性感染性疾病、iPTH>1 000 pg/mL、严重营养不良、透析不充分、急性心肌梗死、心力衰竭、消化道出血或活动性溃疡、肠功能紊乱(便秘)、恶性肿瘤的患者。将患者随机分为观察组与对照组，每组21例，其中观察组男12例，女9例，年龄平均(67.78±11.43)岁，透析龄平均(2.92±1.61)年; 对照组男13例，女8例，年龄平均(66.83±12.46)岁，透析龄平均(2.92±1.61)年; 2组患者临床资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

2组患者均使用费森尤斯4008B血液透析机、一次性聚砜膜透析器进行MHD治疗，使用低钙透析液, 4 h/次, 3次/周，血管通路为动静脉内瘘或长期深静脉透析导管，低分子肝素或肝素进行个体化抗凝。予低磷饮食、控制血压、纠正贫血、控制血糖等内科常规治疗，对照组患者予口服碳酸钙片(每片含钙300 mg), 2片/次，每天中餐及晚餐进食时嚼用。观察组患者联合应用碳酸镧咀嚼片[费森尤斯卡比(中国)投资有限公司生产]，起始剂量: 血磷<2.26 mmol/L者, 250 mg/次; 血磷≥2.26 mmol/L者, 500 mg/次，均3次/d, 餐中嚼服; 治疗第4 周开始对药物剂量进行调整，血磷>1.78 mmol/L者，剂量增加250 mg/次; 血磷1.13～1.78 mmol/L则维持原剂量; 血磷<1.13 mmol/L者则剂量每次减少250 mg或停药; 2组患者均治疗3个月。

① 比较2组患者治疗前后的钙磷代谢水平，包括血钙(Ca)、血磷(P)、碱性磷酸酶、iPTH、钙磷乘积(Ca×P); 检测方法: 患者均于禁食8 h后、血液透析之前抽取静脉血5 mL, 其中Ca、P及碱性磷酸酶采用全自动生化分析仪检测, iPTH则采用化学发光法检测。② 记录2组患者用药不良反应情况如恶心、呕吐、便秘等，监测丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)水平的变化，以ALT或AST升高大于正常值2倍上限定义为肝功能损伤。

2 结 果

治疗后, 2组患者血P及Ca×P均较治疗前显著降低，且观察组显著低于对照组(P<0.05); 观察组治疗前后血钙无显著变化(P>0.05), 对照组血钙则显著增高(P<0.05); 2组患者治疗后血iPTH、碱性磷酸酶水平较治疗前无显著变化(P>0.05)。见表1。2组患者治疗过程中均未发生肝功能损伤等严重并发症，观察组治疗过程中有5例患者出现恶心、呕吐不适等消化道症状，均经对症处理好缓解。

表1 2组患者治疗前后钙磷代谢指标的比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与对照组比较, #P<0.05。

3 讨 论

调查[3]显示其在中国成年人群中慢性肾脏病的患病率高达10.8%。CKD进行性发展至终末期肾病，进而需要接受MHD等技术进行长期肾脏替代治疗。目前矿物质和骨代谢异常已经成为威胁MHD患者的生活质量及长期生存率的严重并发症之一[4], 其最根本原因为高磷血症及其引起的继发性甲状旁腺功能亢进，进而引起肾性骨病、心血管疾病[5]。研究[6]证实高磷血症是引起MHD患者死亡的独立危险因素, MHD患者血磷每升高0.32 mmol/L, 相对死亡危险性增加6%。Bellasi等[7]研究发现，血磷水平≥4.3 mg/dL时，患者的死亡风险增大1.5倍。因此，控制高磷血症对改善MHD患者的预后具有重要意义。

MHD患者并发高磷血症的主要原因包括肾脏排磷功能障碍及透析对磷的清除作用较差[8]。有研究[9]发现使用磷结合剂治疗MHD患者高磷血症可以显著降低患者死亡风险，如将血磷控制在1.13～1.78 mmol/L, 则患者的死亡率可以下降38%。含钙磷结合剂(主要包括碳酸钙和醋酸钙)是治疗MHD患者高磷血症的一线用药，但是一方面此类药物摄入摄入过多必然引起摄入过多的钙; 另一方面, MHD患者常存在的继发性甲状旁腺功能亢进症也需要活性维生素D治疗，后者增加了机体对钙的吸收进而引起高钙血症[10-11]。高钙及高钙磷乘积同样是引起患者出现肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进、心血管钙化的危险因素，增加了患者的死亡风险。碳酸镧是不含铝、钙的新一代磷结合剂，可在人体胃内酸性环境中释放出镧离子，并与食物中的磷结合形成磷酸镧复合物[12]。

本研究治疗后, 2组患者血P及Ca×P均较治疗前明显降低，且应用碳酸镧治疗的观察组显著低于对照组(P<0.05); 观察组治疗前后血钙无显著变化(P>0.05), 对照组血钙则显著增高(P<0.05); 2组患者治疗后血iPTH、碱性磷酸酶水平较治疗前无显著变化(P>0.05)。说明对于MHD合并高磷血症患者，应用碳酸镧治疗可以明显降低患者血磷及钙磷乘积水平，同时不使血钙水平增加。本研究发现碳酸镧治疗后，患者的iPTH水平无显著降低，可能与本研究观察时间较短有关。此外，本研究发现2组患者均无肝功能损害等严重并发症发生，观察组患者最常见的不良反应为恶心、呕吐不适等消化道症状，但是均可经对症治疗后缓解，说明碳酸镧具有较好的用药安全性。

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R 459.5

A

1672-2353(2017)23-120-02

10.7619/jcmp.201723044

2017-06-17

海南省自然科学基金项目(814342)

陈文