托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑防治儿童化疗相关性恶心呕吐108例

赵 扬，孙岩峰，苗丽霞，李彦珊，刘秋玲

托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑防治儿童化疗相关性恶心呕吐108例

赵 扬，孙岩峰，苗丽霞，李彦珊，刘秋玲

化疗；儿童；化疗相关性恶心呕吐； 托烷司琼；奥美拉唑；地塞米松

目前，儿童恶性肿瘤的化疗具有重要作用，化疗相关性恶心呕吐(chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV)是化疗过程中最为常见的胃肠道反应，严重影响患者的生活质量及治疗依从性[1]。由于，儿童生理心理发育尚未健全，不能很好地理解及配合化疗，所以控制化疗引起的呕吐尤为重要。有效使用止吐药物，对于恶性肿瘤患儿的治疗具有重要意义。选择我院2010-07至2015-07收治的108例恶性实体肿瘤化疗患儿，应用托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑预防和治疗儿童实体肿瘤化疗CINV，取得较好的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 108例中，其中男49例，女59例；年龄8个月～7岁，中位年龄4.7岁。神经母细胞瘤38例，肾母细胞瘤26例，肝母细胞瘤26例，横纹肌肉瘤10例，恶性生殖细胞瘤8例。均可评价疗效及不良反应。入选标准：(1)经穿刺及术后病理明确诊断为恶性实体肿瘤，并需要应用高致吐风险的化疗方案者，高致吐风险药物，含有顺铂的化疗方案；AC方案，表阿霉素+环磷酰胺；(2)无引起恶心、呕吐的脑部疾病，如脑转移瘤、颅内高压，及消化道梗阻等胃肠道基础疾病，无放化疗同步，无高血压、心脏病等疾病；(3)年龄≤16岁；(4)KPS评分>70分；(5)无化疗禁忌证并签署知情同意书。

1.2 分组及治疗方案 止吐治疗采用自身随机交叉对照，分为AB、BA两组，每组54例。AB组：(1)A方案(托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑)，每天化疗前40 min，静脉注射托烷司琼2 mg/kg，并化疗前用氯化钠注射液50 ml+地塞米松磷酸钠0.1 mg/kg壶入，氯化钠50ml+奥美拉唑0.3 mg/kg静脉滴注；(2)B方案(单用托烷司琼)，每天化疗前40 min，静脉注射托烷司琼2 mg/kg，并化疗前用氯化钠注射液50 ml静点+氯化钠50 ml静点。BA组患儿第1疗程为B方案(单用托烷司琼)，第2疗程为A方案。每一病种存在多种化疗方案，但A、B两疗程必须采用相同化疗方案，均使用高致吐风险化疗方案。化疗期间每日观察并记录呕吐情况，同时观察食欲、腹胀、腹泻、便秘情况，至化疗结束72 h。AB、BA两组患儿性别、年龄、KPS评分、肿瘤类型和采用化疗方案，均无统计学差异，具有可比性。

1.3 疗效评价

1.3.1 呕吐分类 患儿化疗后急性期及延迟期对A、B止吐方案进行评价。急性呕吐：一般发生在给药后发生，并在给药后5～6 h达高峰，在24 h内缓解。延迟性呕吐：给药后超过24 h发生的呕吐，通常发生于化疗后48～72 h[2，3]。

1.3.2 疗效评价 化疗不良反应疗效评价标准采用NCI CTC3.0进行分级[4]。呕吐分级：(1)完全缓解(CR)，无呕吐；(2)部分缓解(PR)，呕吐1～2次/d；(3)轻微缓解(MR),呕吐3～5次/d；(4)无效(F),呕吐每天超过5次。完全缓解+部分缓解称为有效；轻微缓解+无效称为无效。恶心分级：0度，无恶心；Ⅰ度，轻微恶心，不影响进食；Ⅱ度，明显恶心，影响进食；Ⅲ度，重度恶心，不能进食，需卧床。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计分析软件进行计算。计数资料采用χ2检验，P<0.05认为差异具有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 恶心呕吐对比 化疗所致的呕吐疗效方面，由表1可见，在观察期间，A方案在急性期及延迟期化疗所致呕吐缓解率均有改善，明显好于B方案，差异有统计学意义(P<0.05)；化疗所致的恶心疗效方面， A、B方案在急性期及延迟期化疗所致恶心缓解率均有所改善，但差异无统计学意义。

1.5.2 不良反应方面 A方案有40例发生腹胀、纳差，12例发生便秘，B方案有 46例发生腹胀、纳差，15例发生便秘，两组对比差异无统计学意义。

表2 A、B方案对肿瘤患儿化疗所致恶心疗效比较 (n;%)

2 讨 论

化疗是儿童实体肿瘤综合治疗的重要手段之一，化疗的疗效及化疗计划的完整实施直接影响患儿的预后。许多化疗药物因其细胞毒性导致严重的胃肠道反应如恶心、呕吐，常阻碍化疗方案的顺利实施。学龄前儿童由于生理、心理发育尚未健全，对化疗意义的理解及治疗的配合程度低于成人。此外，儿童肿瘤化疗方案中常含有高致吐风险化疗药物如顺铂、AC方案等，如不干预90%患者会出现呕吐[5]。CINV病理生理机制复杂，急性期阶段主要由5-HT和5-HT3受体系统引起，主要与肠嗜铬细胞瘤释放神经递质如5-HT3、P物质、多巴胺等作用于神经中枢引起[6，7]。CINV的机制可能与呕吐不完全一样，可能存在不同的神经通路，但确切的机制目前仍不清楚。临床上对化疗引起的恶心和呕吐通常同时进行防治。

国内接受高致吐化疗方案治疗的患儿应用昂丹司琼与维生素B6联合止吐疗效的1项随机对照研究汇总中[5]，急性期止吐有效率90.5%，延迟期止吐有效率92.9%；本研究结果表明，止吐疗效急性期92.5%vs90.5%，延迟期止吐有效率83.3%vs92.9%，疗效均具有明显提高，说明托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑联合治疗化疗所致呕吐疗效更具有优势。国内接受高致吐化疗方案治疗的患儿应用帕诺洛司琼治疗化疗所致恶心疗效1项随机对照研究汇总中，平均分级0.9[6]，较本研究平均分级1.2有优势，可能与帕诺洛司琼治疗化疗所致恶心疗效较托烷司琼有优势有关。

在本研究中，5-HT3受体阻滞药托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑治疗化疗CINV较单独应用托烷司琼，在控制急性呕吐及延迟性呕吐中均优于单独应用托烷司琼，差异具有统计学意义。原因可能有以下几个方面：(1)地塞米松属于长效肾上腺糖皮质激素，可减少过敏介质及炎性因子的产生，从而减少体内缓激肽、5-HT3和前列腺素的释放，降低上述物质对中枢化学感受器触发区刺激[8]；(2)地塞米松作为长效糖皮质激素，可促进内啡肽的释放，提高中枢的兴奋性，引起欣快感，降低化疗引起的不适[9]；(3)奥美拉唑是质子泵抑制药，其作用于胃的壁细胞胃酸分泌的关键酶H+-K+-ATP酶，使其不可逆地失话，使壁细胞内的H+不能转移至胃腔内，阻断了胃酸分泌的最后步骤，使胃液中的胃酸量大为减少，对某些药物和应激所致的胃黏膜损伤有预防和保护作用[10]。并可增加胃黏膜血流，促使消化道黏膜损伤后的修复[8]。从而减轻恶心呕吐等消化道反应，改善进食状况。因此，儿童肿瘤化疗中联合应用止吐药物，对于控制患儿化疗CINV十分必要。此外，联合用药可减少药物的用量，减少托烷司琼和奥美拉唑的腹胀、便秘的发生率，尤其是减少糖皮质激素的用量，从而降低糖皮质激素类药物对儿童下丘脑-垂体-腺体轴的影响及钙丢失引起儿童骨质疏松的发生。本研究发现，托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑治疗化疗与单用托烷司琼相比，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度恶心防治中均不具有优越性，差异无统计学意义。原因可能为化疗CINV的发病机制不明，地塞米松及奥美拉唑未作用于相关神经、体液通路所致。此外，样本量不足也可能导致该结果。

综上所述，托烷司琼联合地塞米松、奥美拉唑对儿童实体肿瘤化疗所致的恶心呕吐具有协同防治作用，减少药物使用剂量，不良反应较少，患儿易接受。化疗相关性恶心的发病机制及防治还需要进一步探索。

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赵 扬，本科学历，医师。

100039 北京，武警总医院儿科

孙岩峰，E-mail:eksyf@qq.com

R725.5

(2017-06-12收稿 2017-09-19修回)

(责任编辑 郭 青)