改良两孔法腹腔镜胆囊切除术115例

李凯琅，孙登群，周章韵，曹葆强，李 勇

改良两孔法腹腔镜胆囊切除术115例

李凯琅，孙登群，周章韵，曹葆强，李 勇

腹腔镜胆囊切除；改良两孔法

近年来，两孔法腹腔镜胆囊切除术已在临床开展。笔者在临床工作中总结方法，在原有四孔、三孔法腹腔镜胆囊切除术的技术基础上，对常规两孔法进行了改良。2014-06至2016-12完成改良两孔法腹腔镜胆囊切除术115例，临床疗效满意，与常规两孔法腹腔镜胆囊切除术相比更有优势。

1 临床资料

1.1 一般资料 115例中，男43例，女72例，年龄17～52岁，平均28.5岁，其中胆囊息肉71例，胆囊结石伴慢性胆囊炎44例，胆囊结石和胆囊息肉均经B超明确诊断，且胆囊大小正常，胆囊壁厚度<4 mm,胆囊息肉为>7 mm的良性息肉，无上腹部手术史，未合并有严重的心肺疾病。

1.2 手术方式及操作要点 气管插管或喉罩，全麻成功后，常规消毒铺巾、单，取脐下1 cm作1 cm横切口(A孔)，建立CO2气腹，成功置入10 mm Trocar，常规探查腹腔及胆囊，进一步了解胆囊与周围组织有无致密黏连，确认腹腔镜手术无特别难度。剑突下5cm合适位置作12 mm正中竖切口(B孔)，先用5 mm Trocar内芯沿切口下缘穿刺进腹，拔出Trocar内芯，置入辅助钳。再沿切口上缘置入10 mm Trocar， 改良两孔法穿刺完成(图1)。患者取头高脚低左侧倾斜位，再次探查腹腔尤其是胆囊情况，左手辅助钳牵引胆囊颈部，右手利用分离钳解剖胆囊三角，依次分离出胆囊管和胆囊动脉夹闭后切断，顺切胆囊，电凝胆囊床，自剑突下B孔取出胆囊。

1.3 结果 115例均顺利完成手术，其中5例因胆囊三角解剖不清，分离困难，改为三孔法完成手术，手术时间(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院时间3～5 d,无出血、胆汁漏、胆道及胃肠道损伤、切口感染等并发症发生。术后随访6个月～1年无不适反应。

图1 改良两孔法穿刺器械示意图

2 讨 论

目前，腹腔镜技术作为微创技术的代表已被广泛应用，临床胆囊切除术两孔法技术得到了很好的应用与发展，已成为胆囊切除术常见手术方式之一。文献[1]研究显示，两孔法胆囊切除术与三、四孔胆囊切除术在安全性方面相比较无明显差异。常规两孔法通常都是将右上腹孔移至脐部，而主操作孔不变，通过脐孔(A孔)置入辅助抓钳作为牵引或结合经腹壁缝合牵引胆囊底的暴露技术，笔者认为，这种两孔法技术存在较多缺点：(1)主操作孔在剑突下可灵活的进行操作，但辅助孔仍在脐部，和腹腔镜会有“冲突”的地方[2]，干扰手术视野；(2) 常规两孔法一般有两种操作方法，一种是主操作者和辅助者共同合作来完成手术，即辅助者一手持腹腔镜同时，另一只手用辅助抓钳牵引胆囊，主操作者进行操作，这需要主操作者和辅助者有很好的默契才能完成[3]。另一种是辅助者只持腹腔镜，操作者双手操作，一只手用辅助抓钳牵引胆囊，另一只手进行操作，这种手术方法也存在不足，经脐部进行的辅助抓钳会出现腹腔内臂过长影响操作的准确性，从力学角度来说会增加操作者负荷，间接使手术时间延长，手术时间延长对于患者来说手术风险系数相应上升。笔者根据临床经验对两孔法进行改良，将三孔法的右上腹孔合并到剑突下，操作者将两种操作器械经同一操作孔(B孔)置入，虽然违背了传统腹腔镜技术器械“三角分布”的原则，但相比常规两孔法却有较大的优势[4]。改良两孔法较好地解决了常规两孔法操作中存在的问题，辅助者可随时调节没有干扰“冲突”的腹腔镜，始终保持清晰的手术视野。操作者一个人双手操作，易于协调控制同一孔道内的两种器械，既不需要和辅助者有非常高的默契，也解决了因为腹腔内力臂过长导致操作准确性下降以及对操作者造成过大负荷问题。

改良两孔法切口采用是正中竖切口，相比横切口可操作的角度大，范围广，更便于操作者双手操作。辅助抓钳只用于夹持胆囊，不需更换器械，不使用套管， 有效地避免了两种器械间的“筷子效应”导致的碰擦[5]。胆囊标本从正中竖切口取出时，切口扩创不会导致肌肉撕裂，术后患者切口疼痛轻微。本组115例均顺利完成手术，其中5例因胆囊三角解剖不清，分离困难改为三孔法而完成手术，110例采用改良两孔法手术成功，手术时间(15.0±6.5)min，平均出血5 ml，住院时间3～5 d,无出血、胆汁漏、胆道及胃肠道损伤、切口感染等并发症发生。

改良两孔法胆囊切除术对临床医师的手术操作有一定的借鉴作用，但临床开展需一个循序渐进的过程，也存在一定的不足和局限性。对于过度肥胖、胆囊壁厚、炎性反应重、胆囊三角解剖不清的患者，特别是复杂问题的处理上，应及时增加孔道或直接行开腹手术，一切以保证患者生命安全为前提。

[1] 刘 均.两孔法腹腔镜胆囊切除术50例[J].临床医学,2013,33(6):80-81.

[2] 赵建国,孙 力,邱 斌,等.双孔腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].江苏医学,2011,37(17):2081-2082.

[3] 刘 欢,张文兴,黄秉一,等.经脐入路“两孔法”腹腔镜胆囊切除术的临床应用(附11例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2009,143(3):231-232.

[4] 但震宇,龚仁华,孙登群，等.单孔法与三孔腹腔镜胆囊切除术疗效比较[J].武警医学,2015,26(11):1124.

[5] 杨 勇,田明国,辛国军,等.改良两孔法腹腔镜胆囊切除术的临床应用[J].肝胆胰外科杂志,2014,26(5):364.

李凯琅，本科学历，副主任医师。

230041 合肥，武警安徽总队医普外三科

R657.4

(2017-05-10收稿 2017-10-20修回)

(责任编辑 郭 青)