多囊卵巢综合征两种B超途径的诊断价值比较

李田静,张 淼,郭瑞君

多囊卵巢综合征两种B超途径的诊断价值比较

李田静1,张 淼2,郭瑞君2

目的观察并对比多囊卵巢综合征(polycystic ovarian syndrome, PCOS) 在经腹超声(transabdominal ultrasonography, TAUS) 和经阴道超声(transvaginal ultrasonography, TVUS) 下的形态学特点，寻找客观实用的PCOS超声诊断指标和方法。方法采用TAUS和TVUS对50例PCOS患者(PCOS组)和50例正常育龄妇女(对照组)进行卵巢形态学的观察与测量, 分别测量计算卵泡数(NF)、卵巢体积(OV)、卵巢间质面积(SA)、卵巢总面积(TA)及SA/ TA 比值，采用多普勒技术探查测量卵巢血流动力学参数，包括卵巢间质动脉搏动指数(PI)、 阻力指数(RI)及峰值血流速度(PSV)，比较PCOS组及对照组的诊断结果，并将PCOS组TAUS、TVUS的检查结果比较。结果PCOS组NF、OV、SA、TA和SA/ TA较对照组高，卵巢间质小动脉RI、PI较对照组低，PSV较对照组高。PCOS组TVUS的NF明显多于TAUS，OV及可显示最小卵泡直径明显小于TAUS，漏诊率(2.0%)低于TAUS(22.0%),差异均有统计学意义(P<0.05)。结论NF、OV、SA、TA、SA/TA 比值、PI、RI、PSV的测量及计算在PCOS 的诊断中具有非常重要的价值，TVUS漏诊率低于TAUS。

多囊卵巢综合征;经阴道B超;经腹B超

多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome, PCOS)是妇科常见的内分泌疾病，是由于卵巢泡膜细胞良性增生引起的雄激素生成过多等复杂的代谢与内分泌异常所引发，造成月经紊乱、持续排卵障碍、高雄激素血症、卵巢多囊样改变等一系列表现的综合征，多发于生育年龄妇女中，发病率达5%～10%，是女性月经周期紊乱或无排卵性不孕的主要致病因素之一，严重影响妇女的身心健康[1]。PCOS的诊断主要是通过临床表现和辅助检查，其中彩色多普勒超声是监测、诊断该病的主要手段。本研究通过经阴道超声(transvaginal ultrasonography, TVUS)和经腹超声(transabdominal ultrasonography, TAUS)的观察与测量,分析其与生殖内分泌激素的关系，旨在为临床确诊此类疾病提供有力的依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-10至2017-07北京朝阳医院就诊的50例PCOS患者(PCOS组)及50名健康育龄期妇女(对照组)。PCOS组的纳入标准：(1)典型的临床表现，闭经或月经稀少、多毛、肥胖与不孕；(2)促性腺激素比率失常，血清LH/FSH比值>2, 或有高雄激素血症；(3)不伴有其他内分泌疾病及其他严重疾病。对照组妇女月经规则、排卵正常(以黄体中期血中孕激素水平升高为标准)。PCOS组患者年龄24～38岁，平均(29.2±3.3)岁；对照组妇女年龄25～37岁，平均(28.7±2.5)岁。两组患者的年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 检查设备与方法 应用HI VISION Preirus 超声诊断仪, 经腹探头频率1～5 MHz, 经阴道探头频率4～8 MHz。检查时间:月经干净后3～7 d(早卵泡期)或闭经期。检查方法:患者于膀胱充盈状态下行TAUS检查, 排尿后取膀胱截石位行TVUS检查，测量卵巢最外限的三维径线，依据椭圆体体积公式(V=0.52×长×宽×厚)计算卵巢体积(OV), 观察双侧卵巢皮质厚薄和皮质下排列的卵泡数量，选择卵泡数目最多的层面进行3次计数，取其均值为其卵泡数目，并检测其大小；在卵巢最大纵切面上同时测量卵巢的二维径线计算卵巢总面积(TA=卵巢纵径×卵巢横径，取左、右两侧卵巢TA值的平均值)和卵巢间质面积(SA =卵巢髓质纵径×卵巢髓质横径，取左、右两侧卵巢SA值的平均值)，以及SA/ TA 值。采用多普勒技术进行探查卵巢血流情况，测量血流动力学参数，包括卵巢间质动脉搏动指数(PI)、 阻力指数(RI)、峰值血流速度(PSV)。两组对象均首先在膀胱充盈下TAUS 检查, 排尿后取膀胱截石位行TVUS 检查,两种检查方法的测量结果取平均值。

1.3 内分泌激素测定 于月经第3～5天或闭经期(B超下无优势卵泡及子宫内膜≤5 mm)空腹采集静脉血10 ml, 离心收集血清，-20 ℃保存。采用放免法测定黄体生成素(LH) 、卵泡刺激素(FSH)、泌乳素(PRH)、睾酮(T)、雌二醇(E2)和孕酮(P)。

2 结 果

2.1 超声检查结果 PCOS组患者NF、OV、SA及SA/ TA明显高于对照组(P<0.05)，PCOS组卵巢间质小动脉RI、PI低于对照组，而PSV高于对照组(P<0.05，表1)。

表1 多囊卵巢综合征组和对照组超声结果比较 (n=50；

2.3 经阴道超声与经腹超声 TVUS对PCOS患者卵泡检出数量多于TAUS，而OV和可显示最小卵泡直径均小于TAUS，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。TVUS对PCOS漏诊1例，漏诊率为2.0%；TAUS漏诊11例，漏诊率高达22.0%；TVUS漏诊率低于TAUS(P<0.05)。TVUS在显示增大卵巢和高位卵巢全貌及径线测量方面仍显示出不足，TVUS不能完全取代TAUS，本研究中有1例高位卵巢患者漏诊，有7例增大卵巢因不能充分显示以至无法准确测量体积。

表2 多囊卵巢综合征组TAUS和经胶B超各项指标测量值比较 (n=50；

3 讨 论

PCOS临床表现多样化，易导致患者不孕、月经紊乱、肥胖、多毛、痤疮等症状，还会增加妊娠高血压和妊娠糖尿病的风险，降低患者的生活质量[2]。PCOS仍无公认的诊断标准，确诊仍须依靠腹腔镜检查，但腹腔镜检查为有创手术,不能普及。高分辨率的超声检查可清楚显示卵巢的形态、大小及内部结构，与激素水平和临床表现相结合，成为近年来PCOS诊断的首选方法[3]。目前,比较权威的诊断标准为2003年荷兰鹿特丹会议上由美国生殖医学会(ASRM)和欧洲生殖胚胎学会(ESHRE)共同制定的标准：(1)无排卵或者稀发排卵；(2)多囊卵巢；(3)存在高雄激素血症或者高雄激素的临床表现。3项标准中只要符合两条即为多囊卵巢综合征[4]。

目前，研究报道关于PCOS的超声形态学特征主要表现为卵巢体积大、多囊改变(2～8 mm小卵泡>10个) 、“项链征”等。本研究发现，PCOS组患者NF、OV均明显高于对照组(P<0.05)，与既往研究相符[5]。TAUS是妇科疾病中最常用的检查方法, 其方便、无痛苦、易重复操作, 尤其凸阵探头对卵巢的整体及显示其与子宫的关系都一目了然, 测量径线方便、可靠。但由于探头频率低, 分辨率受限, 检查过程易受到患者手术瘢痕、肠气等因素的干扰, 使卵巢内部髓质结构显示欠清, 不能准确测量及计数直径<5 mm的小卵泡，尤其对于卵巢位置深和/或肥胖妇女,显示更为困难。据报道TAUS诊断PCOS的符合率<50%,本组TAUS 漏诊率达22%，因此TAUS阴性者尚不能排除PCOS[6]。

目前公认，TVUS探头紧邻被检查器官,探头频率高,分辨率强,可获得高清晰的图像，使TVUS诊断PCOS的敏感性和准确性明显提高，特别在子宫后位、宫腔病变、卵泡动态监测及测量血流动力学参数等方面明显优于TAUS。本研究中，TVUS漏诊率仅为2.0%，且在检查过程中患者无需保持膀胱充盈，减轻患者的不适感。但由于探头频率高,扫描深度受限,对部分位置高的卵巢难以探及,有时不能整体显示增大的卵巢,降低了测量的可靠性[7]。近年来有部分学者注意到了卵巢间质回声增强的变化,但带有一定的主观性。文献[8]表明，当SA/TA>0.34时，诊断PCOS的灵敏度和特异度可达100%。本研究结果发现PCOS组患者SA及SA/TA均明显高于对照组(P<0.05)。总之, 我们认为卵巢的径线测量、SA、SA/TA 比值等卵巢形态学的超声参数在PCOS 的诊断中非常重要, 可以作为常规的诊断手段。另一方面,TVUS和TAUS的联合运用在PCOS的诊断中也不可忽视[9]。

彩色多普勒超声能够检测卵巢动脉的血供情况，血供改变可导致卵泡发育异常[10]。在血流动力参数中，PSV和EDV反映卵巢动脉的血流速度，RI、PI反映卵巢动脉阻力，PSV和EDV的值越高、PI和RI值越低表明卵巢动脉阻力越小、血流灌注越好。本研究表明，LH升高时卵巢动脉扩张、血流增加，PSV、EDV增加，RI、PI降低。正常生理状态下卵巢间质的血管具有一定的周期性，在月经期之后是以较弱的星、点状血流信号为主，其血流频谱的表现为波峰尖锐的状态。PCOS患者卵巢间质血管以一条扩张的粗条状血管为主，没有明显的周期性，表现为血流速度增加，血管阻力降低。其血流频谱的表现为收缩期上升快、下降缓慢的高速低阻状态[11]。本研究发现，PCOS组多普勒参数PI及RI明显低于对照组，PSV明显高于对照组(P<0.05)，与既往研究相符。

PCOS卵巢的形态学改变是明显而相对恒定的,为超声的诊断提供了理论基础。目前，超声检查已在临床上得到广泛运用，通过超声检查能够清楚了解患者卵巢的形态、大小及内部结构、血流动力学参数，与激素水平和临床表现相结合来诊断多囊卵巢综合征，具有非常重要的应用价值。

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AcomparisonoftransvaginalultrasonographyandtransabdominalultrasonographyindiagnosisofPCOS

LI Tianjing1, ZHANG Miao2, and GUO Ruijun2.

1.Ultrasound Department, Clinic of Communication University of China, Beijing 100026, China; 2. Ultrasound Department, Beijing Chaoyang Hospital, Beijing 100020, China

ObjectiveTo observe and contrast the morphological characteristics of polycystic ovary syndrome(PCOS) under both transadominal (TAUS) and transvaginal ultrasonography (TVUS) and find some objective and practical diagnosis standards and methods for ultrasonography of PCOS.MethodsThe ovarian number of follicle(NF) , ovarian volume(OV) , ovarian stromal area(SA) , total area (TA) , SA/ TA ratio and PI, RI, PSV of the ovarian artery in Doppler ultrasound were measured and compared in 50 patients with PCOS, in 50 normal women, and in another 50 patients with PCOS under TVUS and TAUS.ResultsNF, OV, SA, TA, SA/ TA ratio and PSV of the ovarian artery in PCOS group were higher than those in normal group, but PI, RI of the ovarian artery in PCOS group were lower than those in normal group. In PCOS groups, the NF tested by TVUS was much larger than that by TAUS, and there was statistically significant difference (P<0.05).ConclusionsNF, OV, SA, TA, SA/TA ratio and PI, RI, PSV of the ovarian artery are of great importance for the diagnosis of PCOS. TAUS combined with TVUS can enhance the precision of diagnosis of PCOS and reduce its rate of failure diagnosis.

polycystic ovary syndrome; TVUS; TAUS

北京市优秀人才培养资助(2016000037591G246)

李田静，硕士,主治医师。

1.100026 北京,中国传媒大学门诊部超声医学科；2.100020,北京朝阳医院超声医学科

郭瑞君，E-mail:ruijunguo@126.com

R445.1

(2017-07-10收稿 2017-09-05修回)

(责任编辑 武建虎)