多种方法联合治疗肝细胞癌伴癌结节破裂出血1例报道

郑 英，柴丽萍，翟卫春，李 斌，王秀丽，宋锦文，任小龙，于晓辉

兰州军区兰州总医院 1.消化内科；2.超声科；3.介入疼痛科，甘肃 兰州 730050

个案报道

多种方法联合治疗肝细胞癌伴癌结节破裂出血1例报道

郑 英1，柴丽萍1，翟卫春1，李 斌1，王秀丽2，宋锦文3，任小龙2，于晓辉1

兰州军区兰州总医院 1.消化内科；2.超声科；3.介入疼痛科，甘肃 兰州 730050

通过报道1例直径为6.5 cm的肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)伴癌结节破裂出血综合治疗，分析有肝硬化和丙肝病毒感染的HCC并癌结节破裂出血者，通过多种有效方法联合治疗，可达到很好的临床治愈效果。

肝细胞癌；癌结节；破裂；出血；临床缓解

肝细胞癌(hepatocellular carcinomar, HCC)是全球常见的恶性肿瘤之一，在癌症相关死亡原因中排名第1位[1]。目前对于HCC提倡联合治疗，尤其应用多种非手术方法联合治疗HCC在临床得到了肯定，现就1例有丙肝肝硬化基础的HCC伴癌结节破裂出血，通过多种方法联合治疗的患者报道如下。

病例患者，女，50岁，因车祸输血感染HCV 24年，因腹痛、发热3 d于2015年3月29日入院。3 d前因全腹剧烈疼痛并寒战、发热，最高体温达39 ℃就诊于当地医院，在当地医院经阴道后穹窿穿刺抽出不凝血。入院查体：肝病面容，心肺未查及明显异常，全腹略膨隆，右上腹有压痛，移动性浊音阳性，双下肢可查及凹陷性水肿，腹部CT检查提示左肝可见一6.5 cm×6.2 cm的肝癌结节，并呈现结节破裂出血(见图1)，提示:(1)HCC伴癌结节破裂；(2)肝硬化；(3)腹腔积液。丙肝抗体阳性，HCV-RNA定量 1.49×106拷贝/ml。AFP 29 808 μg/ml。最终诊断：(1)HCC伴癌结节破裂出血(BCLC分期B期，PS评分1分)；(2)丙肝肝硬化失代偿期(Child-Pugh分级B级)并发自发性腹膜炎；(3)慢性丙型病毒性肝炎。在兰州军区兰州总医院行选择性肝动脉化疗栓塞术，过程顺利。术后患者恢复良好，腹痛缓解，双下肢水肿逐渐消退。1个月后在中国医学院肿瘤医院行病灶定位放疗。半年后患者肝功能评估为A级，开始给予聚乙二醇干扰素α-2a注射液及利巴韦林抗病毒治疗，期间频发白细胞降低，乏力，给予对症处理后症状可缓解。10个月后在兰州军区兰州总医院行经皮穿刺肝肿物微波消融术，术后恢复良好，同时给予胸腺肽α1注射液皮下注射(日达仙)，1.6 mg，2次/周。干扰素治疗第32周时因患者自觉极度乏力被迫中止，随后使用索非布韦联合达卡他韦6个月后口服分子靶向药物索拉菲尼至今。2017年7月复查CT：肝硬化，肝左外叶近肝裂处病灶消融术后改变，大小约3.8 cm×3.5 cm，目前病灶内未见明确血供(见图2)。同期复查AFP 8.23 μg/L，丙肝病毒定量<25 IU/ml。评估肝功能Child-Pugh分级为A级，BCLC分期为A期，慢性丙型病毒性肝炎得到临床治愈。

图1 就诊时；图2 治疗后复查Fig 1 The first visit; Fig 2 After combined treatment

讨论目前，对于HCC的治疗方法较多，最有效的就是肝移植，但肝移植仅限于中小程度大小的HCC，而且肝源不足是限制该方法在临床实施的重要瓶颈。外科手术切除对于有肝硬化基础、肝功能分级和储备功能差的HCC术后发生肝衰竭的风险极大，尤其对于>5 cm的HCC，术后复发转移的可能性也很大，故其他非手术方法在治疗大、中、小肝癌得到了广泛应用，其疗效也得到了肯定。肝癌结节破裂出血是造成HCC患者短时间内死亡的最危险因素，目前主要应用选择性肝动脉栓塞、微波消融等 。另外，抗病毒和免疫治疗对HCC的治疗也至关重要，从开始的应用干扰素和利巴韦林抑制HCV复制，到目前使用DAA类药物抗HCV复制使得丙肝治愈率明显提高[2-3]，应用胸腺肽抑制肝癌细胞增殖已得到临床的认可。本例患者发病突然，以腹痛、发热为首发症状，有输血史，入院后完善检查后提示为：(1)HCC；(2)丙肝肝硬化失代偿期；(3)慢性丙型病毒性肝炎，肝功能评估为B级，BCLC分级B级，无法耐受外科手术，先后给予多种综合微创介入及放化疗治疗，同时抗丙肝病毒药物及免疫调节药物，患者病情明显控制，发病至今已存活30个月，生活质量明显改善，近期CT提示癌结节明显缩小，其内无明确血供，评估肝功能为A级，BCLC分级为A级，AFP降至正常，病毒载量低于最低检测，mRecist评估CR。在患者病程中，随着抗丙肝药物的发展，使用DAA类抗丙肝药物使慢性丙型病毒性肝炎可达到临床治愈标准，该患者口服抗病毒药物后达到预期目标，从根本上抑制HCC的发生及发展[4]。综合多种方法(TACE、放疗、免疫治疗、抗病毒、分子靶向药物等)的治疗可有效控制HCC的进展[5]，以达到临床治愈的目标。

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Combinedtreatmentofhepatocellularcarcinomacomplicatedwithruptureandbleeding：onecasereport

ZHENG Ying1, CHAI Liping1, ZHAI Weichun1, LI Bin1, WANG Xiuli2, SONG Jinwen3, REN Xiaolong2, YU Xiaohui1

1.Department of Gastroenterology; 2.Department of Ultrasonography; 3.Department of Intervention, Lanzhou General Hospital of Lanzhou Military Command, Lanzhou 730050, China

One case of hepatocellular carcinoma (HCC) with nodular rupture hemorrhage with a diameter of 6.5 cm was reported. For HCC with liver cirrhosis and HCV infection and cancer nodules rupture bleeding, through a variety of combination treatment with effective method, can achieve good clinical cure effect.

Hepatocellular carcinoma; Nodules of hepatic carcinoma; Rupture; Hemorrhage; Clinical relieving

甘肃省科技支撑计划(1604FKCA101)

于晓辉，医学博士，主任医师，研究方向：肝癌的综合治疗。E-mail: yuxiaohui528@126.com

10.3969/j.issn.1006-5709.2017.12.029

R735.7

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1006-5709(2017)12-1439-02

2017-07-12

王全楚)