限制性液体复苏对脓毒性休克患者心肌损伤和血流动力学的影响

高京娇

限制性液体复苏对脓毒性休克患者心肌损伤和血流动力学的影响

高京娇

目的探讨限制性液体复苏对脓毒性休克患者血流动力学指标和心肌损伤的影响。方法选取朝阳市中心医院接诊的脓毒性休克患者57例作为研究对象，分为两组，对照组26例患者实施积极液体复苏，试验组31例患者实施限制性液体复苏，比较两组患者治疗前后血流动力学和心肌损伤标志的改变。结果干预前，两组患者心率（HR）、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、N末端B型脑钠肽前体（NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cTnⅠ）和C反应蛋白（CRP）差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预3 d及干预7 d后，两组MAP、CVP、HR、NT-proBNP、CRP和cTnⅠ均显著改善，试验组在干预后不同时点CVP与MAP均显著高于对照组，HR、NTproBNP、CRP和cTnⅠ均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。结论限制性液体复苏方案适用于脓毒性休克的治疗，可显著改善患者心肌功能和血流动力学。

限制性液体复苏；脓毒性休克；心肌损伤；血流动力学

脓毒症根据病情程度分为脓毒性休克、重度脓毒症及脓毒症。当脓毒症患者出现组织灌注不足与器官功能障碍症状后，代表其病情已经进入重度脓毒症阶段，而在患者经过初始快速补液治疗后，其血乳酸浓度超过4 mmol/L，或表现为少尿，或处于长期低血压等组织低灌注状态时，说明其处于脓毒性休克阶段，易造成多器官功能障碍，更为严重者会表现为脏器衰竭，有较高致死率[1-2]。液体复苏为治疗脓毒症的常规方法[3]，但早期积极液体复苏与限制性液体复苏对脓毒性休克的救治效果一直存在争议。本研究就两种液体复苏方式对脓毒性休克患者心肌损伤标志物与血流动力学指标的影响进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取朝阳市中心医院2014年4月至2016年3月收治的57例脓毒性休克患者作为研究对象。纳入标准：①均符合国际重度脓毒症与脓毒性休克诊疗指南》（2012年）[4]中提出的标准，经实验室检查和影像学诊断确诊为脓毒性休克；②均签署了知情同意书；③患者急性生理与慢性健康状况评分在12分以上。排除标准：①合并恶性肿瘤或心、肾功能不全；②处于哺乳期或妊娠期；③发病在72 h以上；④发病24 h内接受多巴胺等血管活性药物救治。根据液体复苏方式不同分组，将26例以积极液体复苏方式救治患者归为对照组，将31例以限制性液体复苏救治的患者作为试验组。对照组患者中，男17例，女9例，年龄41～73岁，平均（62±6）岁；原发疾病：重症肺炎6例，创伤并发重度感染11例，烧伤并发重度感染9例。试验组患者中，男19例，女12例，年龄43～75岁，平均（64±6）岁；原发疾病：重症肺炎7例，创伤并发重度感染19例，烧伤并发重度感染5例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法入选患者均予以血管活性类、抗生素类药物治疗，对患者实施连续心电监护，全面掌握患者血氧分压、呼吸、血压等指标变化。对照组开展积极液体复苏，对患者进行早期、快速补充体液治疗，将患者平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）维持在约为70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。试验组开展限制性液体复苏，根据患者MAP波动情况调整体液输注量，当患者MAP维持在50～60 mmHg时，将输液速度降低，使其维持在约为50 mmHg左右，期间确保患者呼吸通畅。

1.3 观察指标于干预前1 d和干预3 d、7 d后检测两组患者血流动力学指标与心肌损伤标志物变化。血流动力学主要观察指标有心率（heart rate,HR）、中心静脉压（central venous pressure,CVP）和MAP。心肌损伤标志物主要有血浆N末端B型脑钠肽前体（N terminal pro brain natriuretic peptide type B,NT-proBNP）、心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin, cTnⅠ）和C反应蛋白（C-reactive protein,CRP），NTproBNP与cTnⅠ的检测方式为酶联免疫吸附法，CRP的检测方式为使用Synchion生化分析仪。

1.4 统计学分析使用统计软件SPSS 23.0进行数据分析，计量结果表示为±s，组间比较行成组t检验，计数结果用百分率表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血流动力学指标比较干预前，两组患者HR、CVP和MAP比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预3 d及干预7 d后，两组MAP、CVP和HR均显著改善，试验组在干预后不同时点CVP与MAP均显著高于对照组，HR显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 心肌损伤标志物比较干预前，两组患者CRP、NTproBNP和cTnⅠ比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；干预3 d及干预7 d后，两组NTproBNP、CRP和cTnⅠ均显著改善，试验组在干预后各个时点NTproBNP、CRP和cTnⅠ均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症多是感染所造成的炎性反应综合征，表现为单个或多个脏器功能障碍，该疾病临床症状变化快，病死率高。据报道[5-6]，以往我国每年有400万以上脓毒症病死患者，该疾病的病死率相对较高。随着血流动力学检测和心肌损伤功能检测技术的不断完善，有研究发现，脓毒症患者心肌功能和血流动力学指标变化与病情发展有着较为密切的关联[7]。脓毒症的主要发病机制就是由于患者发生全身炎性反应综合征，继而造成有效血容量不足，使微循环受到障碍，机体各个组织均处于重度缺氧状态，导致炎性反应加重，并使机体处于恶性循环状态。

液体复苏由于能够通过调节机体紊乱，改善患者机体循环功能，使其达到稳定状态，对降低炎性反应、改善组织灌注、延长患者生命周期及预后具有显著作用，因而，近年来普遍运用于脓毒性休克治疗中，其能够通过提高患者组织灌注水平而对脓毒症预后产生改善作用。既往研究认为，脓毒症的治疗应采用快速、早期、大量液体复苏（即积极液体复苏管理策略）[8]，但后期有专家证实，该方案能够造成患者血液丢失，使其机体内环境更加紊乱[9]。而限制性液体复苏则以控制输液速度、输注相对补液量为原则，在机体原有环境与复苏治疗之间折取平衡点，使患者机体环境能够得到显著改善，避免代偿失常所引发的后果，因而限制性液体复苏方案具有更好的治疗效果。

表1 两组患者血流动力学指标比较(±s)

表1 两组患者血流动力学指标比较(±s)

注：与干预前比较，aP＜0.05；与干预3 d比较，bP＜0.05；与对照组比较，cP＜0.05

组别 例数 干预前 干预3 d 干预7 d 干预前 干预3 d 干预7 d 干预前 干预3 d 干预7 d HR(次/min) CVP(kpa) MAP(mmHg)对照组 26 116±14 95±11a 84±10ab 0.43±0.180.49±0.21a0.77±0.29ab58±17 64±17a 72±18ab试验组 31 118±14 81±12ac 75±11abc 0.39±0.170.62±0.28ac0.83±0.32abc55±15 71±16ac 76±18abc

表2 两组患者心肌损伤标志物比较(±s)

表2 两组患者心肌损伤标志物比较(±s)

注：与干预前比较，aP＜0.05；与干预3 d比较，bP＜0.05；与对照组比较，cP＜0.05

对照组 26 1514±127 1306±117a 1166±102ab1.6±0.51.4±0.3a1.26±0.24ab78±13 64±12a 42±10ab试验组 31 1528±115 1135±112ac 958±102abc1.6±0.61.2±0.4ac1.04±0.22abc81±13 51±12ac26±8abc

本研究通过分析积极液体复苏方案与限制性液体复苏方案在脓毒性休克患者救治中对其心肌损伤标志物指标与血流动力学指标的影响，结果显示，试验组在干预3 d及干预7 d后，血流动力学指标HR和心肌损伤标志物指标CRP、NT-proBNP、cTnⅠ均显著低于对照组，MAP、CVP均显著高于对照组。这说明限制性液体复苏方案在脓毒性休克患者的治疗中具有更好的救治效果。本研究尽管对积极液体复苏管理策略和限制性液体复苏方案治疗脓毒症休克患者在心肌功能与血流动力学方面进行了较为全面的分析，但未对两组患者的生存期、生命质量进行预后评估，未对治疗所产生的不良反应进行详细统计，更为完善的研究还需进一步开展。

综上所述，限制性液体复苏方案适用于脓毒症休克患者治疗中，可显著改善患者心肌损伤病情，使其血流动力学指标更为稳定。

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10.12010/j.issn.1673-5846.2017.12.047

朝阳市中心医院，辽宁朝阳 122000