对2016年版美国《术后疼痛管理指南》的药学解读Δ

李慧，饶跃峰（1.绍兴市柯桥区中医医院药剂科，浙江绍兴312030；2.浙江大学附属第一医院药学部，杭州 310000）

对2016年版美国《术后疼痛管理指南》的药学解读Δ

李慧1＊，饶跃峰2#（1.绍兴市柯桥区中医医院药剂科，浙江绍兴312030；2.浙江大学附属第一医院药学部，杭州 310000）

目的：为临床术后合理选择镇痛药物及优化镇痛方案提供参考。方法：从临床药师的角度，对2016年美国《术后疼痛管理指南》（简称《指南》）第6～22章涉及术后疼痛治疗药物的内容进行解读。结果：《指南》涉及术后疼痛治疗药物的内容包括围术期治疗药物与给药途径的选择、多模式镇痛给药方案、个体化药物治疗方案，以及患者的用药监护、用药教育、术后疼痛管理方案等。《指南》不推荐在术前给予患者阿片类药物或非选择性非甾体抗炎药，因为不能获益；对于术后可口服给药的患者，若给予阿片类药物应优先选择口服制剂，避免采用肌内注射方式给药。《指南》强推荐采用多模式镇痛治疗方案与非药物性干预相结合的手段治疗患者术后疼痛，并根据患者的具体病情选择个体化治疗方案；临床医师应重点监护术后患者的镇静程度、呼吸状态及不良反应发生情况，并应向患者及其家属讲解术后疼痛管理流程及出院后镇痛药物的减量方法。结论：《指南》对围术期患者镇痛给药方案的规定，可为临床医师选择合适的个体化药物镇痛方案提供参考。

围术期；术后疼痛；药学；解读；术后疼痛管理指南；美国

目前，全球的外科医师在处理术后疼痛时所选择的药物和使用方法不尽相同，包括使用阿片类药物、非阿片类药物[如塞来昔布等非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚、加巴喷丁/普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等]，以及药物与非药物相结合的方式等[1]，使得镇痛效果参差不齐，因此迫切需要出台一份规范的临床指南。2016年2月，美国疼痛学会联合美国区域麻醉和疼痛医学学会、美国麻醉医师学会发布了《术后疼痛管理指南》（以下简称《指南》），意味着临床对术后镇痛的认识上升到了一个新高度。《指南》共32章，其中有4章建议基于高质量证据，11章建议基于低质量证据，内容涵盖术前教育、围术期疼痛管理计划、不同药物和非药物使用方法、组织政策和过渡到门诊治疗等。《指南》特别指出，实施个体化给药方案和多模式镇痛的治疗策略，有助于通过不同机制和途径，使用更低剂量的阿片类药物，更好地为患者缓解疼痛和减少不良反应。笔者拟从临床药师的角度，重点对《指南》第6～22章涉及术后疼痛治疗药物的内容进行解读，为临床术后合理选择镇痛药物及优化镇痛方案提供参考。

1 围术期患者的治疗药物选择

1.1 术前用药情况

Huang YM等[2]认为，可考虑在术前30～60 min给予患者塞来昔布200～400 mg口服，以减少术后阿片类药物的用量和减轻术后疼痛；对于大型手术或术后疼痛强度较大（疼痛数字评分法评分≥6分）及阿片耐受的患者，Freedman BM等[3]建议于术前1～2 h口服加巴喷丁600～1 200 mg或普瑞巴林150～300 mg，以减少术后阿片类药物的用量，降低患者术后疼痛评分。Gonano C等[4]认为，尽管高剂量镇痛药物可能更有效，但易导致患者过度镇静；尤其是对肾功能不全患者，更应注意调整给药剂量。《指南》第10、16章分别指出，术前可给予患者口服塞来昔布及加巴喷丁或普瑞巴林以减轻疼痛，减少术后阿片类药物的用量；不推荐在术前给予患者阿片类药物，也不推荐术前给予非选择性NSAIDs，因为不能获益。

1.2 术后用药情况

1.2.1 给药途径的选择 《指南》第10章指出，对于术后可口服给药的患者，若给予阿片类药物应优先选择口服制剂。术后疼痛是机体受到手术伤害性刺激（组织损伤）后，包括生理、心理和行为方面出现的一系列反应，镇痛药物通常需覆盖最初的24 h[5]。初始治疗宜选择短效制剂，当剂量调整至理想镇痛及安全水平时，可考虑换成长效阿片类药物[6]。由于肌内注射（以下简称“肌注”）镇痛药物具有可引起明显疼痛、吸收不规律及术后镇痛覆盖不全等缺点，故应避免选择肌注方式[7]，这也与《指南》第10章所述一致。

《指南》第12章指出，对于肠梗阻或有误吸风险及手术损伤不能口服给药的患者，推荐采用患者自控镇痛术（PCA）。有研究表明，术后使用PCA持续输注阿片类药物，其安全性和有效性均高于间歇性给药，且有利于术后迅速镇痛，但需密切监护[8]。对于既往未接受过阿片类药物治疗的成人患者，不应常规经PCA途径给予阿片类药物[9]。《指南》第13章指出，无阿片类药物耐受的成人患者，静脉内PCA不需常规给予背景输注（Background infusion，指给予患者持续剂量的镇痛药物），因为可能增加恶心、呕吐及呼吸抑制等不良事件风险。对于阿片类药物耐受，尤其是术前使用过该类药物的患者，虽然仍缺乏使用背景输注的证据，但是出于潜在的难治性疼痛及停药等因素，可考虑使用背景剂量[10]。

1.2.2 多模式镇痛给药方案 多模式镇痛系联合使用作用机制不同的2种或多种药物，使镇痛作用相加或协同，以减少不良反应发生，加快或延长药物作用时间[11]。《指南》第6章强推荐采用多模式镇痛治疗方案与非药物性干预（如神经阻滞术等）相结合的手段治疗患者术后疼痛。对于排除禁忌证的患者，《指南》第15章强推荐将对乙酰氨基酚和塞来昔布等NSAIDs作为多模式镇痛的一部分。对乙酰氨基酚及塞来昔布等NSAIDs联用阿片类药物与阿片类药物单用相比，前者可明显减轻术后疼痛且能减少阿片类药物的用量。值得注意的是，NSAIDs可能增加患者胃肠道溃疡、出血、心血管不良事件及肾功能损害的风险，选择该类药物时要综合评估。对于采用冠状动脉搭桥术的围术期患者，禁用NSAIDs[12]。

《指南》第17章强推荐将加巴喷丁或普瑞巴林作为术后多模式镇痛的一部分，不仅可降低术后阿片类药物的用量，而且能降低患者术后的疼痛评分。手术刺激与中枢或外周敏化有关，抑制中枢敏化的发生发展可改善术后疼痛[13]。加巴喷丁或普瑞巴林主要通过与中枢神经系统神经元突触前末梢电压门控通道的α2δ亚基结合，从而抑制钙离子内流，减少谷氨酸、去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺和P物质等兴奋性神经递质释放，降低神经突触兴奋性，达到抑制痛觉过敏和中枢敏化的目的[14]。

由于缺乏适宜的高质量证据，《指南》第15章弱推荐将静注氯胺酮作为多模式镇痛的一部分。使用氯胺酮不仅能降低术后镇痛药物的用量，还能降低患者术后疼痛评分和顽固性疼痛的发生风险[15]。《指南》第15章建议患者在切皮前肌注5 mg/kg氯胺酮，术中以输液泵恒速[10 μg/（kg·min）]静脉持续给药覆盖手术全过程，术后追加低剂量[低于10 μg/（kg·min）]或不追加给药。重大手术选择氯胺酮静脉给药镇痛方案对于阿片类药物高剂量耐受和不耐受的患者尤其适用，但须注意氯胺酮可能增加患者发生噩梦及幻觉的风险[16]。

由于缺乏适宜的高质量证据，《指南》第19章弱推荐对于接受开放性腹部手术和腹腔镜腹部手术的成人患者，若无用药禁忌证，可考虑静脉给予利多卡因。与安慰剂相比，利多卡因可缩短肠梗阻持续时间，提高镇痛效果，建议单次快速给予1.5 mg/kg，术中以输液泵恒速[2 mg/（kg·min）]维持给药[17]。

对于包皮环切术患者，《指南》强推荐术前选择局部麻醉药和神经阻滞麻醉药联用。但当低共熔混合物局部麻醉药物剂量过大或与其他有高铁血红蛋白血症（MHb）风险的药物（如苯佐卡因等）联用时，可能增加3岁以下儿童发生MHb的风险[18]。

由于缺乏适宜的高质量证据，对于某些手术（如腹股沟斜疝修补术等）患者，《指南》第21章弱推荐在有证据显示采取手术切口部位局部麻醉药浸润方案有效的前提下，可考虑给予手术切口部位局部麻醉药浸润方案作为多模式镇痛的一部分。

多模式镇痛可根据不同的手术类型选择不同的镇痛方案，包括不同给药方式以及非药物干预手段。术后镇痛药物包括阿片类药物、NSAIDs、对乙酰氨基酚、加巴喷丁或普瑞巴林、氯胺酮等；非药物干预手段主要为经皮电刺激及神经阻滞术等。《指南》详细罗列了临床常用的多模式镇痛给药方案，详见表1（注：本文循证评价采用的是牛津循证医学中心制定的证据水平评价标准）。

表1 《指南》罗列的临床常用多模式镇痛给药方案Tab 1 Clinical commonly used multimodal analgesic regimens listed in the Guideline

1.2.3 个体化药物治疗方案 《指南》第3章指出，临床医师应对患者入院前的用药情况、精神状况、手术史及恢复情况、慢性疼痛史、有无药物滥用情况等进行详细评估，根据患者的具体病情制订个体化治疗方案。在制订个体化治疗方案的过程中，术前需要对患者的综合背景进行恰当评估并选择合适的镇痛方案，用药后需要对治疗效果和不良反应进行综合评价，调整药物的种类和剂量，以使方案最符合患者需求。

《指南》第30章指出，对于术前长期使用阿片类药物的患者，需要疼痛治疗领域的专家对患者的综合情况进行评估，尤其是对术后使用镇痛药物剂量不足的情况进行重点分析，并结合评估结果采取药物及非药物干预手段（如经皮电刺激等）进行术后镇痛。

1.3 术后监护

《指南》第14章强调，临床医师应该对术后使用阿片类药物镇痛的患者进行适当监护，重点监护患者的镇静程度和呼吸状态及不良反应发生情况。有研究指出，术后数小时内应密切监测患者的血氧饱和度，以免造成过度镇静或呼吸抑制[19]。对于有呼吸睡眠暂停综合征史和中枢抑制剂使用史的患者，当其出现过度镇静或呼吸抑制症状时，应采取减少阿片类药物剂量、呼吸支持以及使用阿片受体拮抗剂等措施[20]。术后还应常规监测阿片类药物引发的不良反应（如恶心、呕吐、便秘等），若对症处理疗效不佳，可考虑减少阿片类药物的剂量[21]。

1.4 患者的用药教育

《指南》第32章强推荐临床医师向所有患者及其家属讲解术后疼痛管理流程及出院后镇痛药物的减量方法。术前可对患者进行适当的放松训练，播放轻松的音乐舒缓其紧张焦虑的情绪，讲解手术过程及相关药物可能出现的不良反应等；术后可向患者讲解镇痛药物的用法用量及不良反应的处理方法，指导其安全用药；出院后，可告知患者及其家属，其他中枢抑制类药物包括酒精与阿片类药物同用可能会加剧呼吸抑制和死亡风险。对于术前未长期使用阿片类药物的患者，应在术后1～2周逐渐减量，一般是每日减少20%～25%，直至停药；如果停药后仍有疼痛，可考虑使用对乙酰氨基酚等[22]。对于术前长期使用阿片类药物的患者，宜逐渐减量至术前剂量。

1.5 术后疼痛管理

《指南》建议术后疼痛管理应该在对患者进行评估、逐步调整护理计划以及随访评估和用药调整的基础上进行。《指南》支持在多数情况下使用多模式镇痛方案，方案的组成应根据患者的具体情况及手术程序设计确定。不同的手术方式可选择不同的镇痛方案，还应注意不同药物的不良反应及相关风险。《指南》就患者的术后疼痛管理方案进行了汇总，详见表2。

表2 《指南》汇总的患者术后疼痛管理方案Tab 2 Summary of postoperative pain management in the Guideline

2 讨论

术后疼痛不仅会导致机体循环、呼吸、消化、内分泌、免疫、凝血等系统发生改变，而且剧烈的疼痛可造成患者精神创伤，引发焦虑、恐惧、失眠，产生无助感[23]。《指南》的发布为全球临床医师管理术后疼痛提供了具有实践性的依据，其着重推荐具有个性化的多模式镇痛方案，不仅可减少阿片类药物的用量及相关不良反应（如恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制、皮肤瘙痒和尿潴留等），而且可预防中枢敏化，减少术后慢性疼痛综合征的发生。从临床药师的角度看，《指南》提到可使用不同的药物如阿片类药物、NSAIDs、加巴喷丁或普瑞巴林、氯胺酮、利多卡因等为手术患者镇痛，亦可采用诸如全身麻醉或通过椎管内/外周区域麻醉技术以及药物与非药物手段相结合的方式进行治疗。不过，仍有阿片耐受患者最佳的术后镇痛管理方案、多模式镇痛中阿片“集约效应”的疗效、最优术后疼痛评分和管理方案以及婴幼儿术后疼痛管理等方面的问题需作进一步探讨。

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Pharmaceutical Interpretation on 2016 Edition of Guidelines for Postoperative Pain Management in the United States

LI Hui1，RAO Yuefeng2（1.Dept.of Pharmacy，Shaoxing Keqiao District Hospital of TCM，Zhejiang Shaoxing 312030，China；2.Dept.of Pharmacy，the First Affiliated Hospital of Zhejiang University，Hangzhou 310000，China）

OBJECTIVE：To provide reference for postoperative rational selection of analgesia drugs and the optimization of analgesia plan.METHODS：From the aspect of clinical pharmacists，postoperative pain therapy drugs involved in 6th-22nd chapter of Guidelines for Postoperative Pain Management（called Guideline for short）in the United States.RESULTS：The contents of theGuideline involving postoperative pain therapy drugs included the selection of perioperative therapy drugs and route of administration，multimodal analgesic delivery regimen，individualized drug treatment program，medication monitoring，medication education and postoperative pain management program，etc.The preoperative application of opioids or non-steroidal anti-inflammatory drugs was not recommended in the Guideline due to not benefit from it；for patients who can be given drugs orally，oral administration should be preferred if opioids were administered，and intramuscular injection should be avoided.The multimodal analgesic treatment plan combined with non-drug intervention were recommend for postoperative pain.The individualized treatment plan should be chosen according to the patient’s specific condition.Clinical pharmacists should pay attention to the degree of sedation respiration and the occurrence of ADR in the patients after surgery，and explained the postoperative pain management process，methods of reducing analgesic drugs after discharge to the patiens and their families.CONCLUSIONS：The Guideline about analgesic regimens requirements for perioperative patients provides a reference for clinicians to choose the appropriate individual analgesic regimen.

Perioperative；Postoperative pain；Pharmacy；Interpretation；Guidelines for Postoperative Pain Management；United States

R969.3

A

1001-0408（2017）35-5007-05

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.35.31

浙江省自然科学基金资助项目（No.LY17H310002）

＊药师，硕士。研究方向：医院药学。电话：0575-60008065。E-mail：15957566313@163.com

#通信作者：副主任药师。研究方向：医院药学。电话：0571-87236531。E-mail：raoyf@126.com

2017-01-03

2017-05-20）

（编辑：杨小军）