基于有无胸痛分型的胸痹舌象中医客观化研究

丁然，陆小左

(天津中医药大学，天津 300193)

基于有无胸痛分型的胸痹舌象中医客观化研究

丁然，陆小左*

(天津中医药大学，天津 300193)

目的：胸痹临床辨证分型种类复杂，今拟以有无胸痛作为胸痹分型的依据，对其临床的舌象客观化指标进行研究分析，从其舌象指标的差异性为切入点进行中医角度进行分析，并试讨论以有无胸痛为基准对胸痹进行分型的可能性，为临床胸痹辨证分型诊断提供新思路，为胸痹舌象客观化研究提供基础。方法：临床采集胸痹患者舌象客观化指标，分有痛胸痹组及无痛胸痹组二组进行统计分析。结果：胸痛组与无胸痛组的舌象指标相比较检验，除舌象裂纹数量和裂纹长度外，其他舌象指标舌苔面积、齿痕数量、齿痕面积、、瘀斑数量、瘀斑面积、点刺数量、点刺面积、舌质R、舌质G、舌质B、舌苔R、舌苔G、舌苔B均有显著差异性。结论：胸痹以有无胸痛为诊断指标的分型方法能够有效体现胸痹疾病过程中的气血阴阳虚实的变化，在舌象客观化指标上有着显著差异，具有临床意义。

胸痹；中医客观化；舌诊；舌象指标

胸痹，是由于正气亏虚，痰浊，瘀血，气滞，寒凝而引起心脉痹阻不畅，以胸部发生憋闷、气短，伴有心慌，严重者可出现胸部疼痛。有研究者认为胸痹主要病机为心脉痹阻，造成心脉痹阻的原因为邪实本虚：实为寒凝、血瘀、气滞、痰浊，虚为气虚、气阴两伤、阳气虚衰。标实可相兼为病，寒主收引，即可抑遏阳气，又可使血行瘀滞；痰浊阻遏心阳，气机不畅，闭阻心脉;痰浊留恋日久，痰阻血瘀。肝气郁滞，化火生痰，气滞或痰阻而致气滞血瘀[1]。

无论何种病理因素导致胸痹疾病，都是以胸脉痹阻为胸痹最末病理状态，其临床表现因胸脉痹阻的程度不同而相异。通过临床诊疗观察，胸痹患者在有无胸痛的不同状态下，其病邪瘀滞程度及机体正气状态都有着显著的差异。“通则不痛，痛则不通”是其病机的高度概括。

胸痹有痛及无痛的主症区别，事实上取决于邪实已成还是未成，也可以理解为胸脉痹阻程度的深浅不同，而其临床表现上的临界点就是有痛与无痛，因此本研究试将有痛无痛作为胸痹临床分型的基准，对有无胸痛的胸痹患者进行客观化舌象采集研究，试为胸痹有无胸痛的新分型方法提供中医量化客观化舌象研究数据基础。

1 研究方法

1.1 病例采集

在天津中医药附属保康医院门诊患者，使用客观化中医舌脉检测仪器设备采集患者舌脉四诊客观化指标。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准

①根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[2],进行评定。诊断依据:以胸部闷痛,甚则胸痛彻背,短气、喘息不得卧为主要症状；②年龄15～95岁;③遵循自愿原则。

1.2.2 排除标准

①伴有心衰或肾、肺、内分泌、血液、代谢及胃肠道严重原发病者，无法配合采集者；②孕妇或哺乳期妇女；③过敏体质或多种药过敏的患者；④有严重精神障碍者。

1.2.3 数据采集

①采集设备

舌象仪器：采用天津中医药大学自行研制的舌象仪及智能软件分析系统进行舌象采集。

②采集方法及检测指标

常规开启仪器进行病例信息编辑，包括病历号、姓名、性别、年龄等；通过硬件设备拍摄即时舌象，将生成的舌象保存到电脑上，并通过舌图软件进行舌图分析，获取舌图参数。

通过对舌象进行量化分析，得到检测项目包括舌苔面积、齿痕数量、齿痕面积、裂纹数量、裂纹长度、瘀斑数量、瘀斑面积、点刺数量、点刺面积、舌色(R、G、B)苔色(R、G、B)等(R、G、B指标是一种颜色标准，RGB即是代表红、绿、蓝三个通道的颜色)。

1.2.4 所采集的舌象、脉象及数据比较分析

①分组：根据胸痹表现的主症有痛无痛分为两组进行舌象采集。

②数据分析：对所采集的舌象的客观化数据进行分析研究，统计分析在胸痹有痛组无痛组组间舌象客观指标差异，并结合胸痹临床经验角度试分析其原因，试为胸痹的中医量化客观化舌象研究提供临床数据基础，并探讨胸痹病各组临床症状同舌象客观化指标间的关系。使用SPSS22.0软件进行数据分析，使用统计方法为两独立样本T检验。

2 研究结果

从2016年2月—2017年2月，采集符合纳排标准的保康门诊患者舌脉客观化指标共520人。其中符合胸痛胸痹患者220人，符合无胸痛胸痹患者300人。胸痛胸痹患者年龄最大93岁，最小44岁，平均年龄(65.86±9.59)岁，其中男性119人，女性101人。无胸痛胸痹患者年龄最大83岁，最小18岁，平均年龄(37.08±16.5)岁，其中男性108人，女性192人。

表1 胸痛组与无痛组舌象指标的T检验结果

注：*P<0.01

表1中，胸痛组与无胸痛组的舌象指标相比较检验，除舌象裂纹数量和裂纹长度外，其他舌象指标舌苔面积、齿痕数量、齿痕面积、、瘀斑数量、瘀斑面积、点刺数量、点刺面积、舌质R、舌质G、舌质B、舌苔R、舌苔G、舌苔B均有显著差异性。

3 讨论

舌诊具有重要的临床意义，是中医临床辨证取得诊断依据的重要手段。观察舌的色泽和状态不仅能够察知人体气血状态的盛衰，更能够直接判断人体心的脏腑功能状态正常与否。

舌为心窍，《灵枢·脉度》有云：“心气通于舌，心和则舌能知五味矣 。”心的状态功能健全与否可以从舌象上观察得知。《素问·五脏生成篇》：“诸血者，皆属于心。”人体若气血充盛，则血脉充盈，心的功能健全，搏动有力。《灵枢·经脉》：“手少阴之别……循经入心中，系舌本。”说明心与舌的不光在功能状态上是互相关联的，在经络上心与舌也有着密切的联系。《素问·阴阳应象大论》：“心主舌。”心的功能正常，则舌体红润，舌色鲜活；若心有病变，则舌色异常。因此观舌象不仅对一般疾病有着诊断的重要意义，在心系疾病的诊察中，舌诊有着重要而特殊的地位。

《辨舌指南》中更说到：“舌为心之外候，苔乃胃之明征，察舌可占正之盛衰，验苔以识邪之出入。”说明舌象不光可以判断全身气血状态，更对机体脾胃状态有着重要的意义。舌苔乃胃气所成。《灵枢·经脉》曰：“脾足太阴之脉……，连舌本，散舌下。”《灵抠·经别》：“足太阴之正……合于阳明……贯舌中。”《灵枢·营卫生会》：“上焦出于胃上口……循太阴之分而行，还至阳明，上至舌，下足阳明。”说明舌也与人体脾胃通过经络相联系，彼此间有着重要的关系，因此脾胃的状态也可以通过舌的状态来进行判断。

3.1 舌苔

在此研究的胸痛组与无痛组舌象对比研究中，可以观察到胸痛组舌苔面积大于无痛组。

一般认为正常舌苔由胃气生成，舌苔的有无提示着人体胃气的盛衰。脾胃通过经络联系相表里，胃主受纳，脾主运化，脾为胃行其津液，二者共同完成对水谷的吸收和消化过程。脾主运化，当脾的运化功能失司时，其主运化水液的功能亦出现异常，而导致水液在体内停滞，从而形成湿、痰、饮等病理产物。水湿痰饮之邪在体内蕴结则在舌象上体现出舌苔面积增大甚则舌苔增厚的表现。而胸痛组病机正是以痰浊状态为主要病理因素故可见舌苔面积较无痛组大，且其舌苔的状态亦能提示病邪深浅，从临床观察结果可见，胸痛组患者的正虚邪实状态相比无胸痛组状态较差。

3.2 齿痕

胸痛组与无痛组舌象对比研究中，我们观察到胸痛组齿痕数量、齿痕面积与无痛组齿痕数量、齿痕面积间有明显差异性。舌体胖嫩松驰，挤嵌于齿缘上而形成深浅不一、数量不一的齿痕[3]。齿痕的形成与脾气是否充盛有关。在正气亏虚，阳气不足的情况下，脾阳受累，其蒸腾运化水液的能力下降，导致机体内水湿停滞，而使得舌体胖大，充满盈口抵触齿间而成齿痕状。无胸痛胸痹证以正虚为主邪实为次，其主要病因为痰湿、阳虚、气虚。而在胸痹痛症组，以痛症为主症已经提示其机体状态此阶段的主要病机在标实而非本虚，故其提示体虚气机不足的齿痕舌上数量和面积皆较无痛组数量少。

3.3 瘀斑

胸痛组与无痛组的舌象瘀斑数量具有明显差异。

舌有瘀斑是中医诊断身体气血运行状态的重要诊断指标之一，见舌瘀斑便可判断其气血运行状态不佳，体内有瘀血病理因素形成。现代医学认为，青紫舌患者红细胞数增加，红细胞聚集能力增强，变形能力减弱，红细胞表而电荷改变，血浆成分也改变，从而导致了而流速度减慢，微血栓形成，造成血瘀状态和局部血液外渗，可使舌质变为青紫或形成舌上瘀斑[4]。瘀血造成的疼痛以刺痛为主，所以一般印象中，胸痹证胸痛组的症状既然明显，且皆以胸痛为主症见证，其血瘀状态应较无痛组为重，则以理推之，其反应的舌象也应表现为瘀斑程度的相较无痛组为重，因无痛组的临床表现上以气虚，痰湿等为主，虽有瘀血因素在，但其瘀血状态不及已有痛症组程度重。然而在临床观察上发现，胸痛组的舌象明显瘀斑状态的数量并不占多数，其舌色大部分均匀，其瘀滞的严重程度并不表现为单纯的舌有瘀斑，而体现在全舌颜色的整体沉暗上，这与统计分析所体现出的结果相一致。

3.4 舌质舌苔RGB指标

在舌质颜色的显著差异之上，胸痛组的舌质RGB平均值都明显小于无痛组舌质的相应数据。在RGB颜色体系中，三色叠加数值的增加提示的颜色转为鲜亮，而数值的减少则提示颜色转为深重，根据胸痛组舌质数据和无痛组舌质数据的比较可以看到，相比之下，胸痛组的舌色整体较无痛组的舌色深重，提示胸痛组的气血瘀滞状态较无痛组严重，其虽无瘀斑表现但其血行瘀滞不畅的状态已在舌象上体现出来。其舌苔颜色的比较也一样体现了无痛组的整体舌象颜色较胸痛组颜色鲜亮浅淡的特征。

4 结论

以胸痹证的有胸痛和无胸痛作为分类标准，能够明确的体现胸痹病当前的主要病理因素状态，痛则以邪实为病因，兼有气血阴阳的状态盛衰，治疗上以驱邪为主，采用活血、化痰、温阳通脉理气并用，因此疼痛主症故断瘀滞已成，治疗过程中需始终注重活血化瘀治法的应用；无痛，以胸闷、气短、心悸等症状为主表现的状态，则提示血瘀尚未形成有形实邪，其主要病理因素仍以正虚为主，包括气虚、阳虚、阴虚，以及因正虚继而出现的气郁、水湿、虚热等病机状态，治疗上则应以补虚为主，采用补气、补阳、滋阴等方法。其二者的临床表现上也因虚实状态的不同而体现出主症有痛或无痛的明显差别，通过对二组舌象客观化舌象的采集结果统计可以得出，以有无胸痛进行胸痹分组，在临床舌象上的差距具有统计学意义，即胸痹的有痛无痛分型方法是可行的。

本研究以临床常见且相关研究较多的胸痹病为切入点，从其临床表现上以主要表现有痛无痛的状态不同进行分组，在分型基础上进行临床研究，将有痛胸痹与无痛胸痹患者的舌象指标进行采集比对，通过其组间差异明确有痛与无痛的病理因素上存在气血状态相异，通过组内舌脉指标的研究讨论形成有痛无痛的病因病机，为胸痹有痛无痛分型诊断提供有效理论基础及初步临床数据基础。

中医的特色在于通过整体观察患者的状态来进行疾病的诊治，以患者的症状和舌脉体征作为诊断依据判断患者机体的气血阴阳盛衰，并依然从联系的角度进行治法的的确立、组方用药，中医的客观化不应成为诊断指标的西医化，而应有效保留中医特色即患者症状程度的评测、舌脉状态的判读等方面内容。以中医理论为指导，以现代技术作为手段，在临床症状状态评测和舌脉指标的标准化测量才是中医现代化发展的方向。

[1] 侯风刚,赵钢,贺宪民.中医证候量化诊断标准研究存在问题的思考[J].中医药学刊，2004，22(9)：1622.

[2] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1995:29.

[3] 张远炎,陈红珍,郁书亮,等.气虚证舌象的临床观察 附:108例临床资料分析[J]. 成都中医药大学学报,1999,20(1):22-23,26.

[4] 王其萍,祝肇刚.青紫舌与血流变学关系的探讨[J].中国微循环,1997,1(1):47.

TCMObjectiveStudyonTongueManifestationofThoracicObstructionBasedonwhetherChestPainExists

DING Ran, LU Xiao-zuo

(TianjinUniversityofTCM,Tianjin300193,China)

Objective: Syndrome differentiation of thoracic obstruction(Xiong Bi) is complicated, this study is trying to analyze the objective clinical indicators of tongue with or without chest pain as the basis of thoracic obstruction classification. It provided a new idea for the syndrome classification of this disease and provided research foundation of objective tongue diagnosis. Methods: Patients with chest pain and without were divided into two groups, at the same time, the objective tongue manifestations were collected. Results: There were significant differences between the two groups in the amount and length of tongue crack, coating area, amount and area of teeth mark, amount and area of ecchymosis, number and area of tongue crib, tongue body R, tongue body G, tongue body B, tongue coating R, tongue coating G, and tongue coating B. Conclusion: Chest pain as the diagnostic index can effectively reflect the changes of Qi and blood, changes of yin and yang during the course of thoracic obstruction, which is also significant in the objectification of tongue manifestation.

Thoracic obstruction; TCM objectivity; Tongue diagnosis; Tongue indicators

R241.25;R256.22

A

1002-2392(2017)06-0013-04

2017-05-15

2017-09-06

国家十二五支撑计划课题(2012BAI25B05)

丁然(1986-)，女，博士研究生，研究方向：中医四诊客观化。

*通讯作者：陆小左(1951-)，男，硕士，博士生导师，研究方向:中医诊断学、中医四诊客观化。