晚期复发舌癌挽救性手术和一蒂三瓣修复全舌及颈部复杂缺损1例

陈义波 李超 周雨秋 税春燕 蔡永聪 王薇

·病例报告与分析·

晚期复发舌癌挽救性手术和一蒂三瓣修复全舌及颈部复杂缺损1例

陈义波①李超①周雨秋②税春燕③蔡永聪①王薇①

舌肿瘤复发 手术 游离皮瓣 修复

患者女性，42岁。2013年7月就诊于当地医院，因右舌鳞癌行“右舌鳞癌扩大切除术+右颈根治性颈淋巴结清扫术”。术后行局部放射治疗（50.4 Gy/28 f）。2015年5月患者因发现“舌背包块”行右舌癌复发扩大切除术。术后行化疗及局部放射治疗（66 Gy/28 f）。2016年1月患者再次发现舌体肿块及双侧颈部肿块伴疼痛、开口受限。就诊于四川省肿瘤医院，体检示：慢性病容，颈部呈手术放疗后改变，颈部皮肤强直纤维化，颈活动受限，开口度一指半、发音不清，舌体见多发菜花样肿块（图1），右颈部Ⅴ区及左颈部Ⅰ区、Ⅲ区见肿大淋巴结，左颈Ⅰ区淋巴结质硬边界不清，与皮肤黏连成板状（图2）。舌体肿块活检考虑为鳞状细胞癌复发。颌面及颈部磁共振（图3）显示：舌术后，术区及邻近腭部软组织增厚影，较大层面3.2 cm×2.3 cm，考虑肿瘤复发；左颌下间隙软组织肿厚呈团块占位，较大层面约3.7 cm×2.7 cm，左颈部见多个肿大淋巴结，考虑肿瘤转移，左颈内静脉受压迫，似有肿瘤突入静脉腔内。PET-CT检查未提示远处转移。

针对该患者的复杂病情，本院经多学科会诊，认为该患者可行挽救性外科手术并行Ⅰ期修复，术后应行放疗，但患者有头颈部放疗史，再次放疗不良反应较重，生存质量较差，与患者沟通后拒绝放疗，遂建议给予多个周期（5～6个周期）化疗，并联合靶向治疗。介于患者的颈部手术及放疗病史，以及磁共振显示颈内静脉受肿瘤侵犯，患者的颈部血管条件不明确，拟定备选修复方案：胸大肌皮瓣修复+游离植皮。2016年3月28日患者行手术治疗，手术方式为：复发舌癌扩大切除+双颈淋巴结清扫+颈内静脉修补+下颌骨裂开钛板内固定+股外侧游离皮瓣移植一蒂三瓣复合式修复（图4～6）。术前采用手持式多普勒定位旋股外侧动脉降支的穿支血管位置，以穿支血管为中心设计皮瓣。根据术前设计制取皮瓣，解剖并保护旋股外侧动脉降支（图4）及各穿支血管；术中切除舌癌原发灶及受累口底组织、颌下区组织及皮肤；患者左颈内静脉受肿瘤侵犯，切除肿瘤后行颈内静脉修补术，游离皮瓣的两条静脉吻合于左颈内静脉的两条属支。术中发现患者面动脉及甲状腺上动脉搏动不佳，选择颈横动脉吻合游离皮瓣的动脉；根据不同的缺损及穿支血管，将游离皮瓣分为3个部分（图5），各部分均有1支穿支血管作为主要营养血管，肌瓣修复口底及左颌下软组织缺损，2个皮瓣分别修复全舌体及左颌下皮肤缺损。患者术后恢复顺利，进食、发音功能均有明显改善。目前术后1年，复查未见肿瘤复发征象。

图1 舌体巨大的菜花样肿块（▲）Figure 1 The tongue tumor(▲)

图2 左颈Ⅰ区肿大淋巴结与皮肤黏连成板状（▲）以及Ⅲ区肿大淋巴结（↑）Figure 2 LeftⅠ area enlarged lymph nodes invading skin(▲)and leftⅢarea enlarged lymph nodes(↑)

图3 术前MRI显示左颈Ⅰ区肿大淋巴结与皮肤关系紧密（▲），舌体及口腔巨大占位（→），左颈内静脉疑受肿瘤侵犯（↑）Figure 3 Preoperative magnetic resonance imaging(MRI).LeftⅠarea enlarged lymph nodes invading the skin(▲);the tongue tumor(→);left internal jugular vein by suspicious tumor invasion(↑)

图4 制备的皮瓣及血管蒂（↑）Figure 4 Preparation of flap and vasculature(↑)

图5 肿瘤切除后的巨大缺损（▲），及分离后的两个皮瓣（↑）及组织瓣（→）Figure 5 Large defect after tumor resection(▲);and two skin flaps(↑)and the tissue flap(→)

图6 手术完成后的情况，再造的舌（▲）及修复颌下皮肤缺损（↑）Figure 6 The reconstructive tongue(▲)and the reconstructive skin(↑)under the mandible

小结舌癌的发病率位居口腔癌的首位，然而其预后不佳，韩其滨等［1］研究显示其复发率可达29.5%～36.0%（平均随访4.5年），其中原位复发率高于颈部复发率。例原位复发2次，双颈部转移复发1次。以手术为主的综合治疗仍是晚期舌癌的主要治疗方法［2］。该患者尽管有2次手术史，肿瘤原位及颈部多处复发，但术前检查未发现远处转移，经多学科会诊，认为患者仍具有手术价值，术后可行化疗及靶向治疗。患者肿瘤切除后存在巨大的缺损，利用游离组织瓣来进行形态及功能修复是目前的常用手术方式［3］。Yazar等［4］研究认为对于口腔癌术后的复杂缺损选择2个皮瓣进行修复也可取得较好的效果，但考虑到患者的颈部血管情况，难以找到2套血管用于血管蒂的吻合。因此，选择一蒂三瓣来修复3个部位的巨大复合缺损。经过手术治疗，患者舌体及颈部形态功能均有所恢复。对于舌癌晚期复发颈部转移的病例，患者无远处转移，身体状况可以耐受手术，仍可选择进行挽救性手术；患者颈部血管条件不佳时，可以选择一蒂多瓣来实现复杂缺损的修复。有研究提示，股前外侧区域平均可以找到4条穿支血管，仅7%只有唯一的穿支血管，这使得股前外侧皮瓣可以较容易地实现一蒂多瓣［5］。术前应用多普勒定位穿支血管，可以指导皮瓣的设计，且便于术中保护及解剖穿支血管。

[1]Han QB,Zhang WF.The analysis of 203 tongue cancer patients on recurrence factors[J].J Oral Sci Res,2005,21(3):321-323.[韩其滨,张文峰.203例舌癌患者复发相关因素分析[J].口腔医学研究,2005,21(3):321-323.

[2]Gourin CG,Johnson JT.Surgical treatment of squamous cell carcinoma of the base tongue[J].Head&Neck,2001,23(8):653-660.

[3]Mao C,Yu GY,Peng X,et al.Clinical effect of head and neck reconstruction using microsurgical free flap transfer techniques[J].Chin J Microsurg,2007,30(3):176-178.[毛驰,俞光岩,彭歆,等.头颈部组织缺损显微外科重建的临床效果[J].中华显微外科杂志,2007,30(3):176-178.]

[4]Yazar S,Wei FC,Chen HC,et al.Selection of recipient vessels in double free-flap reconstruction of composite head and neck defects[J].Keisei Geka,2005,115(6):1553-1561.

[5]Wei WL,Zhu MG.Reconstruction of wide-apart double defect using a branch-based chimeric anterolateral thigh flap[J].Plast Reconstr Surg Glob Open,2014,2(1):e96-e96.

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.22.497

①四川省肿瘤医院（研究所）头颈外科，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院（成都市610041）；②成都医学院；③西南医科大学

李超 sclichao@qq.com

（2017-05-01收稿）

（2017-07-16修回）

（编辑：孙喜佳 校对：武斌）

陈义波 专业方向为头颈肿瘤外科。

E-mail：cybsilence@126.com