罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛效果及安全性分析

姜国玉 ，何开华

（1．重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016； 2．重庆市人民医院（三院院区）麻醉科，重庆 400016）

罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛效果及安全性分析

姜国玉1，2，何开华1

（1．重庆医科大学附属第一医院麻醉科，重庆 400016； 2．重庆市人民医院（三院院区）麻醉科，重庆 400016）

目的探讨0．1%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果及安全性。方法选择2016年6月至2017年6月在重庆市人民医院行阴道分娩的初产妇122例，按分娩镇痛方法的不同分为自然分娩组（对照组）和分娩镇痛组（研究组）。结果两组产妇产程时间，新生儿Apgar评分和改良Bromage评分无显著差异（P＞0．05）；研究组会阴侧切率和转剖宫产率分别为16．13%和9．68%，显著低于对照组的 26．67% 和 30．00% （P＜0．05）；研究组各时点疼痛视觉模拟评分（VAS）[镇痛 30min 为（3．1 ±0．6）分，活跃期为（2．9 ± 0．3）分，第二产程为（1．6 ±0．7）分，第三产程为（1．8 ±0．7）分]明显低于对照组相应时点评分[（8．1 ± 0．8）分，（9．2 ±0．6）分，（7．8 ± 0．6）分，（7．4±0．7）分]（P＜0．05）。结论0．1%罗哌卡因复合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛对产痛抑制效果显著，不延长产程，不增加器械助产率，同时可降低会阴侧切率和转剖宫产率，有利于分娩母婴安全。

罗哌卡因；阴道分娩；硬膜外分娩镇痛；临床疗效；母婴安全

分娩镇痛是通过硬膜外腔阻断支配子宫的感觉神经从而起到区域性的麻醉效果，可有效减少产妇在分娩过程中的疼痛，避免子宫收缩失调，改善胎儿氧气供应，从而提高顺产概率，让越来越多的孕妇在无痛且安全的情况下完成分娩，也能保障新生儿的安全。椎管内分娩镇痛是通过给予局部麻醉药物和镇痛药物减轻产妇痛苦的分娩方式，当前临床采用此方法时主要使用长效局部麻醉药罗哌卡因和阿片类药物芬太尼或舒芬太尼，2种药物不同剂量的配伍不仅要保证镇痛效果，还应避免对产妇和胎儿的影响，确保孕妇顺利完成分娩过程[1－2]。本研究中旨在观察低浓度罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外分娩镇痛的效果和安全性。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：年龄22～35岁；初产妇；文化程度和职业不限；足月妊娠，单胎，头位；无高危妊娠因素，可行阴道分娩，且无椎管内麻醉禁忌。本研究经医院医学伦理委员会审核通过，患者及家属签署知情同意书。

排除标准：无法留置硬膜外导管；意外穿破硬膜；对局部麻醉药及阿片类药物过敏。

病例选择与分组：选择2016年6月至2017年6月在重庆市人民医院足月阴道分娩的初产妇122例。根据患者意愿分为对照组和研究组。研究组产妇62例，年龄22～33 岁，平均（27．23±3．85）岁；孕周 37～41 周，平均（38．92±1．72）周。对照组产妇 60 例，年龄 23～35岁 ，平 均 （28．12±3．27）岁 ；孕 周 37～41 周 ，平 均（39．07 ± 1．31）周。两组产妇一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

对照组产妇采用传统镇痛方法，仅采用心理疏导、呼吸减痛，并鼓励产妇采用自由体位分娩。研究组产妇在对照组基础上采用硬膜外分娩镇痛，胎心监护无异常且产妇宫口开大3 cm时，建立外周静脉通路，静脉输注乳酸林格氏液，麻醉医师于腰椎（L2～3）间隙进行硬膜外穿刺置管，给予试验剂量1．5%利多卡因5m L，待5～10min后检测麻醉平面，确定麻醉平面恒定、镇痛效果确切后，连接患者自控硬膜外镇痛泵（patient controlled eipidural analgesia，PCEA），药物配方为盐酸罗哌卡因注射液（AstraZeneca AB公司，进口药品注册证号H20140764，规格为每支 10mL ∶75mg）10mL ＋枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H20054171，规格为每支 1 mL ∶50μg）25μg＋0．9%氯化钠注射液至100 mL，以8m L／h的速率维持，锁定时间 20 min。观察产妇注药后30 min内生命体征（血压、心率、血氧饱和度）的变化。30min后采用疼痛视觉模拟评分（VAS）法对产妇进行镇痛分级，若镇痛效果满意则送回病房待产，继续右臀垫高轻度左倾，指导产妇根据待产过程疼痛情况追加镇痛泵剂量，宫口开至8 cm时暂停PCEA，在胎儿娩出后再次开启镇痛泵直至胎盘娩出，生产结束后拔除镇痛泵。

1．3 观察指标

采用疼痛视觉模拟评分（VAS）法分别评定镇痛前、镇痛后30 min、活跃期、第二产程、第三产程的疼痛程度，评分范围为0～10分。患者以主观感觉自行评分，以判断疼痛程度。0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分重度疼痛。运动影响程度采用改良Bromage评分，分为0～3级，依次为无运动神经阻滞，不能抬腿，不能弯曲膝部，不能弯曲踝关节。记录新生儿出生时及出生后 1，5 min Apgar评分（满分为10分，7分以下有轻度室息，4分以下有重度室息）。记录两组产妇会阴侧切、器械助产和转剖宫产的发生情况。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表1至表5。

3 讨论

分娩疼痛为应激刺激，可升高肾上腺素水平，抑制子宫收缩，大多数产妇分娩过程中感到恐惧，焦虑与疼痛引发的各种应激反应易导致产程延长、胎儿宫内窘迫等不良反应[3]，对母婴均有不同程度的影响，甚至导致产妇对自然分娩丧失信心，造成非医疗指征剖宫产率逐渐上升，因此，临床医师不断在寻求安全、有效的方法，以减轻分娩的疼痛。临床分娩镇痛方法相对较多，其中硬膜外镇痛效果良好，不仅可预防胎盘与子宫血流量减少，确保胎儿氧供，还可缓解子宫收缩失调[4]。但过度镇痛和外周神经被阻滞又会引起生产力量缺失，导致产程延长和肌肉乏力，继而影响分娩[5]。

表1 两组产妇分娩过程中各时段VAS评分比较（±s，分）

表1 两组产妇分娩过程中各时段VAS评分比较（±s，分）

组别研究组（n＝62）对照组（n＝60）P值镇痛前8．6 ± 0．88．5 ± 1．30．450镇痛后30min 3．1 ± 0．68．1 ± 0．80．047活跃期2．9 ± 0．39．2 ± 0．60．042第二产程1．6 ± 0．77．8 ± 0．60．020第三产程1．8 ± 0．77．4 ± 0．70．023

表2 两组产妇各产程时长比较（±s，min）

表2 两组产妇各产程时长比较（±s，min）

组别研究组（n＝62）对照组（n＝60）P值活跃期（min）269．6 ± 43．9275．0 ± 36．60．060第二产程（min）54．6 ± 12．059．3 ± 10．30．530第三产程（min）7．2 ± 2．47．9 ± 2．20．451

表3 两组新生儿Apgar评分比较（±s，分）

表3 两组新生儿Apgar评分比较（±s，分）

出生5min 9．6 ± 0．29．8 ± 0．10．527组别研究组（n＝62）对照组（n＝60）P值出生即刻9．2 ± 0．99．6 ± 0．50．423出生1min 9．3 ± 0．39．6 ± 0．20．364

表4 两组产妇各产程改良Bromage评分比较(例)

罗哌卡因是有麻醉和镇痛双重效应的长效酰胺类局部麻醉药物，即兼有感觉和运动分离阻滞，小剂量用药会产生感觉阻滞，主要作用机制是抑制神经细胞中的钠离子通道，从而阻断神经冲动的兴奋与传导，因其虽可通过胎盘，但对子宫胎盘血流无影响，对新生儿呼吸肌及中枢神经也无明显抑制作用，故临床常用[6]。舒芬太尼为阿片受体激动药，低浓度舒芬太尼对产妇及新生儿无明显影响[7]。故本研究中选用0．1%罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼硬膜外镇痛，以增强镇痛效果，且对运动和呼吸无影响，有利于分娩。

表5 两组产妇会阴侧切器械助产及转剖宫产情况比较[例（%）]

产妇在第一产程出现规律性宫缩开始直至宫口开全，疼痛来自子宫收缩，子宫下段和宫颈扩展、缩短、变薄和扩大，属于典型内脏疼痛[8]。第二产程疼痛主要来自先露部位对盆腔组织压迫和骨盆出口，以及下产道扩张、牵拉和撕裂，属于躯体痛[9]。第三产程则是由胎儿分娩出直至胎盘娩出，疼痛逐渐减轻。Marucci等[10]认为，分娩镇痛于早期介入，不会对产程及胎儿有影响，且产妇能得到满意的镇痛效果。本研究中，研究组产妇宫口开至3 cm时进行分娩镇痛，活跃期持续时间较对照组短，但无明显差异，第二、三产程时长也与对照组无明显差异；研究组各产程VAS评分均明显低于对照组（P＜0．05）；宫口的扩张在宫口开至8 cm时已超过胎儿头颅的最大径线，此时关闭镇痛泵[11]，研究组VAS评分仍低于3分。新生儿各时点Apgar评分均无显著性差异（P＜0．05），两组产妇各产程改良Bromage评分差异不明显（P＞0．05）。提示0．1%罗哌卡因联合舒芬太尼对产妇的运动及新生儿无明显影响。

传统研究认为，会阴侧切可防止分娩过程中会阴严重撕裂和产后盆底肌肉的松弛，缩短第二产程时间，但并未经过严格的临床研究认证，因此，许多学者在探讨分娩过程中应用会阴侧切的必要性和合理性[12]。有研究认为，会阴侧切会对产妇身体造成影响，导致会阴血肿、切口局部疼痛、感染及阴道口过度狭窄、阴道脱垂等，还可引起产妇后期性交疼痛和性生活不适等，降低生活质量[13]。本研究中，研究组会阴侧切率明显低于自然分娩组（P＜0．05），明显减轻了对产妇身体的伤害。

分娩过程中剧烈疼痛、焦虑、恐惧等使机体儿茶酚胺分泌增加，导致子宫收缩不协调，产妇过度换气易引起呼吸性碱中毒，屏气导致母婴低氧血症，增加胎儿宫内窘迫，均可能引起剖宫产率增高[14]。本研究中，研究组剖宫产率显著低于对照组，而器械助产率并未增加，表明0．1%罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼硬膜外分娩镇痛可降低剖宫产率，与Grant等[15]的研究结果一致。

综上所述，0．1%罗哌卡因复合小剂量舒芬太尼连续硬膜外自控镇痛不仅可满足产妇镇痛需要，而且不会延长产程，还可降低会阴侧切率，减少因分娩痛导致的社会因素为主的剖宫产的发生率，对母婴安全无影响。本研究仍有一定局限，如样本仅选择了初产妇，是否对经产妇有同样的效果有待继续研究；既往有剖宫产史的产妇是否可以经阴道分娩，产科因素等因有争议未纳入。

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Efficacy and Safety of Epidural Labor Analgesia with Ropivacaine Combined with Sufentanil

Jiang Guoyu1，2， He Kaihua1
（1．Department of Anesthesiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing，China 400016；2．Department of Anesthesiology， Chongqing People′s Hospital， Chongqing， China 400016）

Objective To investigate the efficacy and safety of epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil．Methods Totally 122 primiparas with vaginal delivery vaginal delivery from June 2016 to June 2017 in Chongqing People′s Hospital were selected and divided into natural delivery group （the control group） and labor analgesia group （the study group） according to the different methods of labor analgesia．Results There were no significant difference in the duration of labor，Apgar score，modified Bromage score between the two groups（P＞0．05）．The rates of lateral episiotomy and cesarean section in the study group were 16．13% and 9．68% ，respectively，which were significantly lower than 26．67% and 30．00% in the control group（P＜0．05）．The VAS scores of the study group were （3．1 ± 0．6） points for 30 min of analgesia，（2．9 ± 0．3） points for the active period，（1．6 ± 0．7）points for the second production course，and （1．8 ± 0．7） points for the third production process，which were significantly lower than（8．1 ± 0．8） points，（9．2 ± 0．6） points，（7．8 ± 0．6） points，（7．4 ± 0．7） points of the control group（P＜0．05）．Conclusion Epidural labor analgesia with 0．1% ropivacaine combined with sufentanil has significant inhibitory effect on labor pain，does not extend the labor process or increase the rate of instrument delivery，at the same time，it can reduce the rate of lateral episiotomy，which is beneficial to the safety of mother and infant．

ropivacaine；vaginal delivery；epidural labor analgesia，clinical effect，safety of mother and infant

R969．4；R971＋．2

A

1006－4931(2017)24－0033－03

10．3969 ／j．issn．1006－4931．2017．24．011

姜国玉（1989－），女，硕士研究生，医师，研究方向为临床麻醉，（电子信箱）jiangguoyu＿2006＠ 163．com。

何开华（1965－），男，大学本科，主任医师，研究方向为围术期早期功能保护，（电子信箱）13908396469＠163．com。

2017－08－29；

2017－09－25)