逆向二头肌负荷试验——一个针对SLAP损伤的新试验

申剑Daniel MokChrysi Tsiouri薛庆云*王飞

（1.中国医学科学院北京协和医学院研究生院，北京100730；2.卫生部北京医院骨科，北京100730；3.Upper Limb Unit,Epsom General Hospital,Epsom and St.Helier University of UK）

肩关节上盂唇前后部损伤（superior labrumanterior and posterior,SLAP）是指肱二头肌长头腱在上盂唇止点（从）前（至）后的损伤，可表现为盂唇撕脱和肱二头肌长头腱撕裂等。SLAP损伤多见于运动员或老年人，可由摔倒或上肢用力对抗阻力，肱二头肌猛烈收缩所致。表现为关节活动至某一角度时的疼痛、功能障碍、异常响声或短暂交锁。SLAP损伤在肩关节疾病中发病率相对较低，SLAP损伤在正常人群中的发病率并不为人所知。Snyder等[1]报道SLAP损伤在肩关节疾病中的发病率为3.3%～4.7%，Handelberg等[2]研究了530例肩关节镜手术患者资料，发现32例SLAP损伤的发生率为6%。但Maffet的报道却是高达11.8%[3,4]。SLAP损伤常常合并有其他损伤，如肩袖损伤，肩关节不稳，肩锁关节损伤，肩峰撞击症等，这给临床诊断带来了相当的困难，常规的X线、造影、CT等都很难确诊SLAP损伤，关节造影MRI诊断率相对较高，但费用高，操作不简便。临床检查虽然会受到一些合并症的干扰，但操作简单，快速，所以一些临床检查试验仍然具有较高的运用价值[5,6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2010年2月至2010年8月，英国Epsom医院共收治137例因肩关节疼痛或活动受限、无力等症状就诊，并初次接受肩关节镜手术治疗的患者。

137例患者均为初次手术患者，术前1周内均进行详细的体格检查，其中包括Speed、Yergason、O'Brien及Reverse Biceps load四项临床检查，检查前确认近期未服用止痛药物，未接受局部封闭等有创治疗。再次手术或合并有骨折患者不纳入本研究。

1.2 检查方法

1.2.1 Speed试验：患侧肩关节前屈60°，肘关节保持伸直位，前臂充分外旋，检查者将一手置于患者患肢腕部，嘱患者抗阻力屈曲肩关节，结节间沟或肩前部如出现疼痛则为该试验阳性（图1）。

图1 Speed试验

1.2.2 Yergason试验：患者屈肘90°，前臂旋前，上臂固定于胸壁旁。检查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，嘱患者用力屈肘、外展、外旋，检查者给予阻力，结节间沟处产生疼痛为阳性征（图2）。

图2 Yergason试验

1.2.3 O'Brien试验：检查者站在患者背后，患者前屈患肢90°，肘关节伸直。患者相对于肩胛骨平面内收手臂10°～15°，手臂先内旋使拇指向下，检查者在手臂上施加向下的力，然后患者手掌向上，检查者再次下压。当第一次疼痛严重而第二次减轻或不痛时，若在肩关节上方或肩锁关节疼痛则是肩锁关节的问题，若在盂肱关节产生疼痛或疼痛性弹响则是肱二头肌长头腱或盂唇的问题（图3）。

1.2.4 Reverse Biceps load试验：患者患肩后伸30°，肘关节伸直前臂外旋，检查者立于患者体侧，用一手托住患者肘关节鹰嘴部，另一手置于患肢腕掌侧，嘱患者抗阻力屈肘如果出现结节间沟或肩前部疼痛为阳性（图4）。

1.3 检查结果的评价

全身麻醉下，取健侧卧位，患肢外展悬吊牵引，术中记录下镜下所见病理改变包括SLAP损伤、肩袖损伤、关节盂唇损伤等，并以此作为诊断的金标准。其中观察到52例患者存在不同程度的SLAP损伤，对存在SLAP损伤患者进行分型，其中Ⅰ型5例，Ⅱ型34例，Ⅳ型3例，Ⅴ型10例。

根据临床流行病学的评价方法，以关节镜下病理诊断为最终诊断金标准，根据术前四个试验对患者的检查结果，计算以上四个试验，每个试验的敏感性，特异性，阴性预测值，阳性预测值及准确度。敏感性=真阳性/（真阳性+假阴性），特异性=真阴性/（真阴性+假阳性），阳性预测值=真阳性/（真阳性+假阳性），阴性预测值=真阴性/（真阴性+假阴性），准确度=（真阳性+真阴性）/（真阳性+假阳性+真阴性+假阴性）。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 20.0软件包（SPSS Inc.,Chicago,IL,USA）。计算分类变量的频率。对于4种不同临床试验间敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值、准确度的比较使用Pearson's χ2检验进行分析，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

137例中52例存在SLAP损伤，男28例，女24例，年龄18～78岁，平均53.67岁。其中36例是单纯性SLAP损伤，其中男19例，女17例；16例是SLAP损伤合并其他病变，男10例，女6例。其中41例是运动损伤或外伤，其余无明显外伤史，其中左肩9例，右肩43例（表1）。根据以上结果，通过统计学公式计算出四个检查对诊断SLAP损伤的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确度（表2）。

从试验结果来看，Reverse Biceps load试验的敏感性最高，O'Brien试验和Speed试验的特异性较高，O'Brien试验、Reverse Biceps load和Speed试验的准确度差别不大。

图3 O'Brien试验

表 1 四种检查对SLAP损伤的检查结果（ n）

3 讨论

由于解剖及生物力学特点，肩关节是人体最不稳定、最容易脱位的关节。肩关节的稳定因素包括盂唇、肩盂软骨边缘、肱二头肌肌腱和肩袖等结构。肩关节上盂唇前后部损伤（SLAP）是肩关节常见的损伤，Snyder最初将SLAP损伤分为4型[6]，但随着人们对一些变异的进一步认识及一些合并损伤类型也被不断细分出来。

Ⅰ型：通常是偶然于镜下发现存在于退变的肩关节，主要表现是二头肌腱完整，腱锚区出现磨损或显得粗糙，腱锚中央区不能被探针挑起。Ⅰ型损伤的发生率大约9.5%～21%[1,7,8]。

Ⅱ型：最为常见，发生率41%～55%[1,7,8]，肱二头肌长头腱带着上盂唇和前、后盂唇从肩胛上结节上撕脱下来，腱锚中央可用探针挑起。Morgan进一步将Ⅱ型SLAP损伤细分为三个亚型[8]。ⅡA：撕裂仅累及关节盂前方；ⅡB：撕裂仅累及关节盂后方；ⅡC：撕裂累及关节盂前方和后方。其中，前者多由创伤引起。后两个亚型多见于投掷类运动项目，多并发肩袖撕裂。

Ⅲ型：上盂唇的桶柄样撕裂，肱二头肌腱及腱锚部完整，发生率约3%～15%[1,7,8]。

Ⅳ型：上盂唇桶柄样撕裂，但撕裂累及肱二头肌腱锚部分甚至延续至肌腱中，肌腱有不同长度的劈裂，发生率约3%～15%[1,7,8]。

Ⅴ型：合并有Bankart损伤。

Ⅵ型：前盂唇的瓣状撕裂伴有肱二头肌腱锚部分的完全分离。

Ⅶ型：SLAP损伤合并有前关节囊韧带的撕裂并累及盂肱中韧带（MGHL）。

虽然解剖存在不同的变异，不同的外科医生对SLAP的分型的认知也存在一定差异，但疼痛是最常见，通常也是持续时间最长的症状，可能会合并有肩关节过顶、上举或外展外旋时的不稳定感或肩关节失去控制的感觉，功能障碍、异常响声或短暂交锁等[10]。

SLAP损伤的机制比较复杂，目前的研究对其了解仍不够全面。所以，临床上确诊SLAP损伤比较困难，许多的临床检查被描述可用于检测SLAP损伤，其中包括O'Brien试验，Speed试验，Yergason试验，Jobe、Crank（曲柄）试验、Kibler前方滑动试验等[11,12]。SLAP损伤本身无特异性体征，上述试验的特异性、敏感性均不高，准确率在40%～60%[4]。此外，但由于肩关节本身结构复杂，复合性的病理变化比较多，SLAP损伤常伴有其他肩关节病变，如肩袖损伤、肩关节不稳、肩锁关节炎、肩峰下滑囊炎等，往往会出现假阳性，增加了诊断难度。很多的研究已经详细描述了这些试验，并发现了他们的有效性及局限性[5,13,14]。这些试验可以作为影像学检查的一种辅助手段。一般X线检查对诊断SLAP损伤意义不大。B超用于检验SLAP损伤阳性率较低，Hammar等[15]及Schydlowsky等[16]报道B型超声对SLAP损伤诊断的准确率可达到86%和95%，但其患者均为肩关节前脱位患者，盂唇损伤率达100%和90%，无或极少阴性病例，因此B型超声诊断数据不具有代表性。MRI准确率较高但本身费用昂贵，预约时间较长，不适宜作为一种筛查手段。

表 2 四种检查对SLAP损伤的诊断价值

本文目的旨在发现一种新的用于诊断SLAP损伤的临床试验，以便在门诊就诊时进一步快速筛查或确诊SLAP损伤，以便减少不必要的检查及费用。从临床运用中来看，该试验准确性较高，简单容易掌握且具有可重复性。

从生物力学的角度分析该试验的优缺点。Speed试验是利用肱二头肌抗阻力屈曲前臂而诱发疼痛。Yergason试验是利用肱二头肌抗阻力外旋、屈曲前臂而诱发疼痛。但这两种情况下SLAP几乎是处在中立位受到诱发所以敏感性会受到影响，特异性相对较高[14]。O'Brien试验则是利用内旋使肱二头肌长头腱紧张然后抗阻诱发疼痛，但当肩关节前屈时SLAP并没有受到更大的张力。Rodosky早就证实，但肩关节外旋时肩盂复合体的张力最大[17,18]，二头肌负荷试验正是利用了这一点，但其充分上举外展对许多肩关节活动受限的患者无法完成，且合并肩峰撞击症的患者可能诱发假阳性。而Reverse Biceps load试验，在后伸30°充分外旋时结节间沟距离二头肌肩盂附着点距离是最远的其张力应当是最大的，所以其具有较高的阳性率，且患者相对容易完成。当然，该位置时前关节囊及肩胛下肌也会受到明显牵张，所以特异性会受到一定程度影响。但该试验作为一个临床筛选试验应当具有较高的诊断价值。

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