后路经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗腰椎骨折的疗效分析

梁兴斌李荣

（福建省汀州医院骨科，福建龙岩366300）

腰椎骨折是骨科常见的脊柱骨折，近年来随着我国建筑业和交通业的发展，腰椎骨折的患者越来越多。手术是治疗腰椎骨折比较常用的方法，目前常用的手术方法是跨伤椎后路复位内固定术，但该手术方式由于术中椎体高度复位不是特别理想，术后易出现后凸畸形复发及内固定断裂等并发症，使其应用受到一定的限制[1]。随着对腰椎骨折研究的深入，后路钉棒椎弓根固定技术的应用逐渐开展起来，其可增加椎体抗压能力，促进骨性愈合和伤椎稳定性，减少术后并发症，在治疗腰椎骨折方面发挥了较大的优势。本研究选取我院2014年6月至12月收治的腰椎骨折患者为研究对象，将经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗腰椎骨折的疗效与常规手术方法进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例接受经后路伤椎椎弓根椎体内植骨治疗的腰椎骨折患者被纳入观察组。纳入标准：①经CT、X线诊断确诊；②同意治疗方案；③伤后至入院时间3～10 d；④年龄18～75岁。排除标准：①Frankel A级骨折；②病理性骨折；③不能耐受手术者。其中男23例，女21例，年龄28～65岁，平均（45.6±16.2）岁。伤后至入院的平均时间为（5.5±4.5）d。骨折类型：爆裂性骨折13例，屈曲压缩型骨折16例，屈曲分离型骨折16例。骨折部位：L1 28例，L2级17例。Frankel分级：B级15例，C级21例，D级10例。

选取同期收治的采用传统跨伤椎椎弓根内固定术治疗的腰椎骨折患者40例，设置为对照组。其中男22例，女18例，年龄24～70岁，平均（46.5±15.8）岁。伤后至入院的平均时间为（5.2±4.4）d。骨折类型：爆裂性骨折8例，屈曲压缩型骨折14例，屈曲分离型骨折18例。骨折部位：L1 25例，L2级15例。Frankel分级：B级12例，C级18例，D级10例。两组的一般资料具有可比性（P＞0.05，表1）。

1.2 手术方法

所有患者取气管插管全麻俯卧位，以伤椎为中心取后正中切口，全椎板、关节突关节及横突起始部，在C型臂X线机透视监测下，应用椎板边缘对椎弓根进钉点的定位。保证进针深度和准确性。

对照组：采用传统跨伤椎椎弓根内固定术治疗在伤椎的上、下椎体放置长度及直径合适的椎弓根钉，尽量恢复椎体前缘高度，行后外椎板关节突植骨融合，脊髓神经功能损伤或骨块侵占椎管＞30%时，行椎板切除减压。无神经症状者不减压。

观察组：采用后路经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗，根据相邻椎体的正常矢状曲度对连接杆进行预弯，安装预弯后的连接棒及螺钉，对伤椎压缩和后凸实施三点顶压及初步撑开复位，在C型臂X线机透视监测下，了解伤椎高度的恢复及后凸畸形的矫正，纠正理想者（伤椎椎弓根螺钉到达椎体前二分之一[2]），可拔除另一侧伤椎的椎弓根螺钉。脊髓神经功能损伤或骨块侵占椎管＞30%时，行椎板切除减压。咬除的椎板及棘突骨块要去净附着的软组织，制成碎骨粒，以备植骨时使用。若需要植骨较多，则备髂骨使用。用克氏针对椎体骨折间隙进行扩大及触探，对伤椎椎体内骨缺损的部位进行多方位植骨填满，植骨块挤压密实不留缝隙，充实后撑开复位，再次对内固定器加以固定，然后按照常规开始后外侧植骨融合，手术后，要放置引流管，并对手术切口进行逐层的缝合。两组术后均常规抗生素抗感染，术后2 d开始功能锻炼。

1.3 观察指标

①手术情况：包括手术时间、术中出血量。②术后并发症：常见的并发症有内固定物松动及断裂、丢失及神经症状等。③手术治疗效果：术前、术后1周、术后6个月及术后1年对以下指标：伤椎前缘高度维持、伤椎高度、Cobb角、疼痛情况以及腰椎功能的情况进行调查。

①伤椎前缘高度维持、伤椎高度、Cobb角采用脊柱侧位X线及CT扫描影像学手段进行检查观察，Cobb角为伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体下终板线的垂直线。伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/[(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2]×100%。②疼痛：采用视觉模拟评分（VAS评分）于入院时和出院时让患者根据自身的感受进行评定。③JOA评分：采用日本整形外科协会发布的JOA疾病治疗评分系统进行评价，主要包括4个维度：上肢运动功能、下肢运动功能、感觉和膀胱功能，分别评分0～4分、0～4分、0～6分、0～3分，分数越低表明功能障碍越明显。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.13软件对所有数据进行统计分析，采用均数±标准差统计计量数据，采用t检验组间比较，采用百分比表示计数资料，P＜0.05则认为所检验的差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况、医疗费用、术后并发症

与对照组比较，观察组的手术时间增加，而医疗费用却减少了，两组比较有显著的统计学差异（P＜0.05）。但两组的术中出血量相比，无统计学差异（P＞0.05）。观察组术后1例出现并发症，相比于对照组的7例，有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

表 1 两组患者一般资料比较（ x± s）

表 2 两组患者手术情况、医疗费用、术后并发症比较（ x± s）

2.2 两组患者手术疗效比较

观察组术前、术后1周的伤椎前缘高度维持、伤椎高度百分比、Cobb角、疼痛情况以及JOA评分均无统计学意义（P＞0.05）。两组均随着术后时间的延长以上指标明显改善，但观察组术后6、12个月时的伤椎前缘高度维持、伤椎高度百分比、Cobb角大于对照组，疼痛评分低于对照组，JOA评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表 3 两组患者手术疗效比较（ x± s）

3 讨论

腰椎骨折是临床上最常见的脊柱伤，占脊柱骨折的50%～70%，多由组合性暴力所致。由于椎骨骨折块侵占和椎体后凸畸形容易导致脊髓神经损伤及脊柱不稳，致残率较高。临床上对该类骨折常采用手术方法治疗，目前广泛应用的是跨伤椎后路复位内固定术，该手术治疗方法具有手术创伤小、操作简便、固定牢靠等优点。但在应用中发现，由于伤椎骨折后椎体皮质骨内缘松质骨呈压缩状态，虽然经手术治疗恢复了椎体高度，伤椎内仍存在较大空隙，椎体内空隙由县委组织填充，这些纤维组织在椎体内起不到轴向支撑效果。因椎体“空壳”效应而愈合不良，不能达到真正的骨性愈合，维持椎体正常的强度[1]。因此，该手术方式术后容易出现内置物松动或断裂、椎弓根螺钉位置不良、术后伤椎椎体高度和矫正度的继发性丢失、Cobb角增大等并发症，部分患者甚至需要二次手术治疗。近来有研究指出，在复位、内固定腰椎骨折的同时，行椎体内植骨重建前、中柱生理结构，可对椎体起到支撑效果，稳定骨折后的复位状态，预防术中椎体高度复位不佳、复位再丢失、出现迟发性后凸畸形，加强椎体承受压力的能力[2]。

经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗，通过对伤椎椎体植骨填补伤椎椎体内的“蛋壳样”腔隙，可提供三维矫正并恢复脊柱的正常排列，有效地改善了应力分布和降低悬挂效应及平行四边形效应，起到坚强的内固定稳定的作用[3]。张景林等人研究认为，经伤椎椎弓根植骨置钉后路内固定治疗，可重建伤椎高度，有效维持伤椎的三柱稳定性，维持矫正效果，减少内固定的松动、断裂等并发症[4]。本研究结果显示，与伤椎椎弓根内固定术治疗相比，后路经伤椎椎弓根椎体内植骨治疗虽然手术时间较长，医疗费用高，但其内固定物松动及断裂、丢失等并发症发生率低，伤椎前缘高度维持、伤椎高度百分比、Cobb角、脊髓功能的恢复好，均有统计学意义。本研究中选择后路手术主要是由于经后路的解剖清晰、操作简单、术中出血少。研究报道，经后路复位椎弓根具有固定节段少、能控制脊柱的“三柱”复合结构及固定坚强、可减少相邻节段脊柱不稳定率的优点[5]。经伤椎置入椎弓根螺钉可纵向撑开伤椎及相邻椎体与伤椎之间间隙高度提供支点，而且能使得伤椎与邻椎间的前纵韧带和纤维环拉紧，重建椎体高度，因而能够恢复椎体前缘的高度及Cobb角，增加椎体的稳定性，减少和避免术后椎体高度丢失、内固定松动、断裂的发生率[6]。

经椎弓根植骨可明显缩小甚至消除“蛋壳”样改变，填充空壳，充分纠正椎体高度并防止其丢失，还能起到骨的传导作用，增加椎体强度和前柱及中柱的稳定性，而且后路椎弓根系统固定的存在为后柱稳定性重建又提供了良好的基础[7]。同时经椎弓根植骨能够保持固定部位的生理曲度并避免对正常椎间盘的过度牵张，避免了远期伤椎医源性不稳导致脊髓及神经再次损伤的可能，有利于脊髓神经功能的恢复[8]。而且有研究认为，经椎弓根植骨能有效促进骨的愈合及生长，有利于伤椎的痊愈[9]。另有研究报道，经伤椎椎弓根植骨在缓解胸腰椎骨折患者远期疼痛方面具有优势[10]，本研究也证实了这一观点。在伤椎椎弓根植骨术中应该注意以下几点：①植骨前尽可能将塌陷椎体复位，以恢复伤椎椎体高度；②术中咬除的椎板及棘突骨块要去净附着的软组织，制成碎骨粒，以备植骨时使用；③伤椎进钉的外展角度稍大，角度应适当向下终板倾斜，使植骨尽量靠近椎体中线，进钉靠近椎弓根外侧壁以减少神经损伤；④植骨漏斗进入深度以刚好超过椎弓根长度为宜，植骨量不宜过大，以减少骨粒突入椎体前方或进入椎管压迫血管神经。

综上所述，后路经伤椎椎弓根追体内植骨治疗腰椎骨折能够有效颈椎脊柱后凸畸形，有效维持伤椎三柱稳定性，减少并发症，促进脊椎功能恢复，是一种安全可靠的治疗方法。

[1]Tofuku K,Koga H,Ijiri K,et al.Combined posterior and delayed staged mini-open anterior short-segment fusion for thoracolumbar burst fractures.J Spinal Disord Tech,2012,25(1):38-46.

[2]黄刚,陈海云,刘卓勋.经伤椎椎弓根钉内固定并椎体内植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折的疗效.中国老年学杂志,2013,33(4):806-808.

[3]林冬铭,宋舟锋.胸腰椎爆裂骨折后路伤椎椎弓根钉固定的治疗进展.浙江中医药大学学报,2012,36(6):752-754.

[4]张景林,高洪辉,刘晓龙,等.经伤椎椎弓根植骨置钉后路内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折.创伤外科杂志,2015,17(1):39-42.

[5]曾至立,程黎明,李山珠,等.伤椎置钉结合短节段椎弓根螺钉固定治疗胸腰椎骨折.中华医学杂志,2013,93(27):2117-2121.

[6]胡海刚,谭伦,林旭.经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定术治疗胸腰椎骨折.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(8):663-668.

[7]黄河,李保华,陈旭东,等.经伤椎椎弓根植骨结合后路钉棒内固定治疗胸腰椎骨折的临床观察.四川医学，2014，35(8):1016-1017.

[8]刘如月.经伤椎椎弓根植骨置钉后路复位内固定治疗胸腰椎骨折临床分析.中国基层医药,2014,21(19):2926-2928.

[9]林阳,潘剑成,张宗明,等.经伤椎椎体内植骨联合后路椎弓根系统内固定治疗胸腰椎骨折临床疗效研究.河北医学,2015,30(6):37-40.

[10]李金生,谢学义,吉赵勇,等.经椎弓根植骨后路内固定治疗胸腰椎骨折25例.现代中西医结合杂志,2013,22(1):36-37.