血栓弹力图预测髋、膝关节置换术围术期血栓形成的诊断价值*

张星晨 郑欣 李成宇 孙少松 芮敏 宋子鉴 庞勇 郭开今

（徐州医科大学附属医院骨科，江苏徐州221000）

静脉血栓栓塞（venous thromboembolism,VTE），包括肺栓塞（pulmonary embolism,PE）和下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis,DVT）是骨科大手术的严重并发症。目前，美国胸科医师协会（American Association of Chest Physicians,ACCP）指南强烈推荐在髋、膝关节置换术后常规应用抗凝药物，尽管如此，仍有部分患者出现下肢DVT及PE，同时也有部分患者抗凝治疗中出现皮下瘀斑、牙龈出血等出血并发症[1-3]。因此，准确监测围术期抗凝治疗后凝血状况的改变尤为重要。目前已广泛应用的D-二聚体、凝血四项等检查无法反映凝血全过程，敏感性和特异性较差[4]。Doran等[5]研究发现，大量出血的创伤患者64%出现了TEG数值异常，而常规凝血试验只有10%的患者检测出异常，接受了大量输血的创伤患者常规凝血检测只能提供很少的信息。而TEG可以通过测量纤维蛋白聚合的粘弹性改变动态监测全血凝固的整个过程[6]。

本研究采用前瞻性研究方法，收集2015年9月至2016年12月行髋关节置换（total hip arthroplasty,THA）及膝关节置换（total knee arthroplasty,TKA）的患者，对其围术期TEG各值、凝血指标、DVT发生情况、处理措施进行监测和评估，旨在比较行髋、膝关节置换术患者围术期凝血状况的差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2015年9月至2016年12月于我院行THA及TKA的患者188例，其中，THA组92例，男56例，女36例，年龄36～88岁，平均（65.7±13.8）岁；TKA组96例，男48例，女48例，年龄49～81岁，平均（64.0±7.1）岁。所有患者手术均由同一组医生完成。术后预防性应用抗凝药物14 d。

纳入标准：①行单侧THA、TKA置换的患者，男女不限，其中THA患者为股骨头坏死及先天性髋臼发育不良者，TKA为膝骨关节炎者；②术前双下肢血管彩超阴性；③合并内科疾病但病情控制良好者。排除标准：①有凝血障碍性疾病患者；②合并严重心脑血管疾病，肝肾功能不全患者；③术中及术后输入血小板患者；④既往有血栓病史或术前双下肢血管彩超发现血栓者。

1.2 治疗方法

术前行常规检查，查双下肢动静脉彩超排除已有血栓患者。对于高血压患者术前继续口服降压药维持血压在安全范围内；纠正患者水、电解质紊乱。手术均采用全身麻醉。THA手术采用后外侧入路，TKA手术采用髌骨前方直切口，经髌旁内侧入路。按常规方法行髋、膝关节置换。术中开始缝皮时静滴氨甲环酸200 ml共计1 g。患者清醒后嘱多活动患侧足踝。皮下注射依诺肝素40 mg 1次/d，14 d。预防性应用抗生素3 d。术后7 d复查双下肢动静脉彩超，对于出现肌肉间静脉血栓，腘静脉及胫后静脉以上大血管出现血栓请介入科会诊后视情况采取进一步治疗，并建议出院后随访复查。术后48 h拔出引流管并建议患者下床活动，适度行康复训练。

1.3 评价指标

记录患者年龄、性别、体重指数（body mass index,BMI）、手术部位，比较术前、术后1 d、术后7 d的血栓弹力图数值、凝血四项、D-二聚体含量、血常规。术后7 d复查双下肢动静脉彩超，观察有无血栓形成。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0软件（IBM 公司，美国）进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以例数、百分比表示，采用卡方检验。组间比较采用两独立样本t检验，组内不同时间点的比较采用配对t检验。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 两组临床资料比较

两组临床基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05，表1），具有可比性。

表 1 两组临床资料比较（ x± s， n）

2.2 THA组围术期不同时间点TEG各值及实验室检查各值比较

THA组术前、术后1 d及术后7 d分别进行配对比较发现，术前与术后7 d、术后1 d与术后7 d的TEG凝固时间（clotting time,K）、血块强度（maximum amplitude,MA）、凝固角（Alpha角）、凝血指数（coagulation index,CI）差异均有统计学意义（P＜0.05）。K值呈下降趋势，Alpha角及CI值呈上升趋势，MA呈先下降，后上升趋势。而D-二聚体含量及纤维蛋白降解产物（fibrinogen degradation products,FDP）仅术前与术后差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 d与术后7 d差异无统计学意义（P＞0.05），术后1 d的D-二聚体含量达到最高。凝血酶时间（thrombin time，TT）和活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）术前与术后1 d、术后1 d与术后7 d差异有统计学意义，术前与术后7 d差异无统计学意义。凝血酶原时间（prothrombin time,PT）和国际标准化比率（international normalized ratio,INR）术前与术后1 d、术后7 d比较，差异有统计学意义（P＜0.05），术后1 d与术后7 d差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

2.3 TKA组围术期不同时间点TEG各值及实验室检查各值比较

TKA组术后1 d与术后7 d、术前与术后7 d TEG的MA值、CI值差异有统计学意义（P＜0.05）。MA值、CI值术后呈明显上升趋势，MA术后7 d达到峰值，CI值在术后1 d降到最低值。D-二聚体、FDP及TT仅术前与术后差异有统计学意义，术后1 d与术后7 d差异无统计学意义。PT为术前与术后7 d差异有统计学意义（P=0.017）。APTT为术前与术后1 d差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。

2.4 两组围术期相同时间点组间TEG各值及实验室检查各值比较

在相同的时间点，两组TEG各值及凝血四项、D-二聚体检测结果差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 两组DVT形成比较

术后7 d查下肢动静脉彩超，THA组14例、TKA组24例出现血栓，两组差异无统计学意义（P＞0.05），多数为肌肉间血栓，其中THA组有4例为腘静脉血栓伴无症状PE，另有4例患者出现皮下瘀斑。

3 讨论

3.1 D-二聚体及常规凝血项目的诊断价值

An等[7]认为，术后D-二聚体的升高不能预测关节置换术后DVT的形成，关节置换患者术后6周血清D-二聚体仍未回到基线水平，呈现阳性结果，但他们的病例中并没有DVT的形成。本研究发现，无论是TKA组还是THA组，D-二聚体检测仅术前及术后差异有统计学意义，术后1 d及7 d的差异无统计学意义，以上表明D-二聚体的检测无法反应患者术后机体凝血系统的变化，这与An等[7]的研究结果相似。

表 2 THA组围术期不同时间点TEG各值及实验室检查各值比较（ x± s）

表 3 TKA组围术期不同时间点TEG各值及实验室检查各值比较（ x± s）

3.2 TEG各参数在THA、TKA围术期预防DVT的意义

当血块凝结时，TEG可以测量全血的粘弹性，提供血块发展、稳定和溶解的全动态过程[9]。Van等[10]认为，TEG可预测患者早期是否会发展为DVT，识别高凝状态，他们的病例中，DVT组R值比非DVT组明显缩短。R值可反应低分子肝素（low molecular weight heparin,LMWH）活性，与剂量呈正相关关系[11,12]。本研究中，THA组和TKA组3个时间点的R值均未产生显著变化，且在正常范围内，这可能与两组患者均无凝血因子缺陷有关。但Tekkesin等[13]研究表明，R值仅能反应LMWH用后4 h活性，而CI可以反应每一个时间段LMWH活性，在注射LMWH后CI值立刻升高，4 h达到峰值，24 h仍未回到基线水平。本研究中，THA组CI值在术后呈上升趋势，术后7 d上升达峰值，TKA组CI值术后1 d较术前下降，术后7 d回升。CI值反映患者整体凝血的综合状况[13]，两组CI值均在术后呈明显上升趋势，说明机体逐渐呈现高凝状态，因此，可根据患者CI值调整术后抗凝药物用量，既能防止药物浓度过高发生出血等并发症，也可以降低抗凝不足导致的血栓形成的几率。

Yang等[14]研究发现，患者术后使用常规剂量LMWH进行抗凝治疗后，1/3的患者在术后第9天出现高凝状态，TEG的大部分指标在术后第1天无明显改变，之后才出现显著变化，因此，术后第9天的TEG数值可以判断患者是否需要延长抗凝治疗。但与以上观点不同的是，Okamura等[15]研究发现，在行THA和TKA手术的患者麻醉诱导后即出现K值明显降低，MA和CI值显著升高的现象，会导致患者术后早期就出现高凝状态。本研究发现，THA组患者K值下降，Alpha角呈上升趋势，MA值在术后1 d时降到最低点之后显著上升，说明患者术后出现高凝状态，血小板活性增高，Park等[8]研究表明，PT、APTT等检测高凝状态没有TEG敏感，不是预测DVT的可靠指标。同样，在本研究中，THA组INR、PT和TKA组TT仅术前与术后有差异，术后1 d与术后7 d差异不明显，也无法反应术后凝血状况的变化。且在术后7 d达到峰值。TKA组K值在术后1 d达到最高值，之后开始下降，MA值呈上升趋势。THA患者术后1 d MA值出现低值可能与行THA手术患者术中失血较多，血小板减少有关，后期血小板代偿升高出现MA值回升的现象。

杨军等[16]研究结果显示，行TKA手术的患者经抗凝治疗血液仍呈高凝状态，有血栓形成的危险，MA＞68.35 mm的患者出现DVT的几率显著增高。Cotton等[17]认为，MA值升高可以预测PE，当MA分别＞65 mm和＞72 mm时，PE发生率分别增加3.5和5.8倍。本研究发现，THA和TKA组患者术后7 d的MA值分别为（65.81±9.14）mm和（65.81±9.14）mm，均大于65 mm（表2、3），因此应密切监测患者术后有无出现DVT，同时还应注重个体抗凝药物剂量的适当调整。

氨甲环酸是抗纤溶药，LY30反应纤溶过程，使用氨甲环酸后抑制了患者凝血系统纤溶亢进[18,19]。两组患者LY30均无显著改变，这可能与术后应用氨甲环酸有关，与文献报道[18,19]结果相同。已经证实手术6 h内，患者处于高纤溶状态，给予患者氨甲环酸可减少围术期失血、降低输血率，且极少引发血栓[20]。

Elgar等[21]研究结果显示，患者的凝血检测结果与患者所行手术种类无关，手术类型对患者凝血过程差异无统计学意义，这与本研究结果相同，TKA与THA组同一时间点数值进行对比，TEG各值、凝血四项以及D-二聚体含量差异无统计学意义（P＞0.05），说明手术类型不会引起两组患者同一时间点凝血差异。

3.3 本研究的局限性

本研究亦存在不足之处：①所有病例来源于同一组医生，且病例数量较少，需要进一步增加样本量及进行多中心研究；②考虑到对患者经济负担及有创操作因素，选取的时间点较少，数据更迭趋势无法更加细致明确；③为减少围术期失血量，本研究中所有患者均应用氨甲环酸，可能会对TEG等指标造成影响。

综上，血栓弹力图可更有效地反映凝血状况的改变，并根据指标的改变进行不同抗凝治疗，从而进一步减少骨科术后VTE发生的概率。

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