柏林问卷在肺栓塞患者中应用的准确性调查

罗亚黎 谢 江

(1.北京首都国际机场医院耳鼻喉科，北京 100621；2.首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症科，北京 100023)

·临床研究·

柏林问卷在肺栓塞患者中应用的准确性调查

罗亚黎1谢 江2*

(1.北京首都国际机场医院耳鼻喉科，北京 100621；2.首都医科大学附属北京安贞医院呼吸与危重症科，北京 100023)

目的明确柏林问卷在肺血栓栓塞症(pulmonary embolism,PE)患者中应用的准确性。方法研究回顾同一时期接受睡眠监测的101名PE和66名非PE患者，比较柏林问卷与客观检查的差异，确定问卷诊断阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)的准确性。结果总共74名PE(73.3%)和46名非PE(69.7%)患者被睡眠监测诊断为OSA。在PE患者中，柏林问卷的准确程度相对偏低；灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为70.3%、 48.1%、 78.8% 和37.1%。PE患者报告嗜睡的比例显著低于非PE患者[27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032]。PE患者比非PE患者Epworth评分偏低(8.6vs10.3，P=0.023)。结论在PE患者中，柏林问卷诊断OSA的准确性较低，与该类型患者嗜睡发生率较低有关。可疑OSA的PE患者需要接受睡眠监测。

柏林问卷；肺血栓栓塞症；嗜睡；准确性

睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是严重危害人们身体健康的多发病和常见病。患者临床表现为夜间打鼾、睡眠片段化、白天嗜睡等，并出现血液高凝、炎性反应、交感神经过度激活等病理生理过程。大量研究[1-3]证实OSA与冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)、心源性猝死、脑卒中、心律失常等发生有密切关系。笔者此前的研究[4-6]已显示OSA与肺血栓栓塞症(pulmonary embolism，PE)存在关联，OSA不仅在PE患者中具有很高的检出率，还可能增加PE的复发风险。因此，在PE患者中筛查OSA，对于指导治疗，改善该部分患者的长期预后有显著益处。

多导睡眠呼吸监测是诊断OSA的金标准，但是需要占用大量医疗资源。临床常用的替代方法是高危患者的问卷调查。问卷因其低成本、高效率等特点，容易被临床所接受。柏林问卷能通过询问打鼾、嗜睡、高血压、超重等问题，初步筛选OSA，其准确率保持在较高的水平[7-8]。本研究的目的旨在调查柏林问卷在PE患者中应用的准确性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究回顾2010至2014年于首都医科大学附属北京安贞医院依据临床表现、化验检查和影像学检查(肺动脉CT、肺通气灌注扫描或肺动脉造影)确诊PE并接受呼吸睡眠监测的患者。纳入标准：年龄≥18岁；血流动力学状态稳定；无急性胸痛症状。排除标准：考虑结缔组织病等继发PE；近期服用催眠镇静药物。

另连续选取同一时期，在睡眠中心因疑诊OSA而接受睡眠监测的非PE患者65人。已诊断心脑血管疾病者不纳入此非PE研究组，而高血压、糖尿病等慢性病患者被纳入。

1.2 睡眠监测

采用Embletter便携式睡眠呼吸监测设备(美国邦德公司)记录夜间10点至清晨6点睡眠呼吸事件。安装导联包括：口鼻气流、呼吸热敏、经皮指端氧饱和度、呼吸感应式胸腹运动体积描记、体位、心电图监测等。采用美国睡眠医学会标准判读呼吸事件[9]。计算呼吸暂停低通气指数(apnea-hypopnea index,AHI)，即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数，并以AHI≥5次/h作为诊断OSA的标准。

1.3 调查问卷

调查问卷需要受试者在睡眠监测前完成，工作人员记录问卷结果；后者不参与睡眠监测仪的安装与判读。柏林问卷包括3个部分内容：第一部分打鼾；第二部分嗜睡；第三部分高血压或超重(体质量指数≥30kg/m2)。其中两部分回答阳性，则可考虑问卷诊断OSA[7]。

为进一步调查患者的嗜睡状态，工作人员亦协助患者完成Epworth问卷。问卷由8个问题构成，评分为0(不会入睡)至3分(非常可能入睡)；总评分0至24分；Epworth评分≥11为嗜睡[10]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况及OSA检出率

两组患者年龄、性别、体质量指数、血压及AHI、夜间氧饱和度大于90%的比例、睡眠最低血氧饱和度等睡眠指标差异均无统计学意义(P>0.05)。高血压、糖尿病的罹患率相当,详见表1。采用便携式睡眠监测结果作为金标准，纳入研究的PE和非PE患者均有很高的OSA检出率，分别为73.3%(n=74)和69.7%(n=46)。

2.2 柏林问卷诊断OSA的灵敏度、特异度、阳性预测值及阴性预测值

在全部患者中，柏林问卷诊断OSA的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为77.5%、55.3%、81.6%和49.1%。在亚组分析中，柏林问卷诊断非PE患者的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为89.1%、65%、 85.4%和72.2%。在PE患者，柏林问卷的准确程度相对偏低，灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为70.3%、48.1%、78.8%和37.1%。

2.3 柏林问卷各部分的阳性报告率

选取全部120名睡眠监测诊断OSA的患者作为研究对象(PE 74人，非PE 46人)。PE和非PE患者打鼾的阳性回答率均很高，且两组差异无统计学意义 [60(81.1%)vs41(89.1%),P=0.240]。与之相似，高血压病(或超重)的阳性回答率相当[62(83.8%)vs39(84.8%),P=0.884]。但是，PE患者报告嗜睡的比例显著低于非PE人群[27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032]。PE患者比非PE患者Epworth评分显著偏低(8.6±3.6vs10.3±4.2，P=0.023)。在47名非OSA患者，问卷结果与Epworth评分差异均无统计学意义，详见表2。

3 讨论

越来越多的研究[4-6]显示OSA与PE的发生甚至复发存在相关性。考虑到柏林问卷诊断OSA的准确性有限，对于PE患者，若临床怀疑合并OSA(如存在打鼾、超重、难治性高血压等)，有必要实施常规睡眠呼吸监测，正确诊断，指导治疗。

本研究显示，在罹患PE的患者，柏林问卷诊断OSA的准确性有限。此结果与在罹患其他心血管疾病的患者中开展的研究结论相一致。如Sert Kuniyoshi等[11]

表1 研究对象基本临床资料Tab.1 Characteristics of study patients

△1 mmHg=0.133 kPa;AHI: apnea-hypopnea index;PE: pulmonary embolism.

表2 柏林问卷各部分的阳性报告率Tab.2 Positive report of Berlin Questionnaire

OSA: obstructive sleep apnea;PE: pulmonary embolism.

调查的急性心肌梗死患者中，柏林问卷诊断OSA的灵敏度和特异度仅为68%和34%。在顽固性高血压患者，柏林问卷诊断中重度OSA灵敏度和特异度分别为69%和40%[12]。一份在中国人群开展的研究[13]显示，罹患冠心病的高风险人群中，柏林问卷的诊断效能甚至低于整夜的单通道血氧监测。

柏林问卷在本研究中未显示出理想诊断效力的最重要原因在于很多合并OSA的PE患者并不表现出嗜睡症状(问卷第二部分)。相似的结果也分别在心肌梗死[11]、心力衰竭[14]和心房颤动[15]患者的研究中见到。合并心血管疾病的OSA患者不出现嗜睡的机制尚不明确。在一项心力衰竭的研究中，作者分析心力衰竭的OSA患者不嗜睡的原因在于交感神经激活[16]。

缺乏嗜睡症状给合并OSA的PE患者治疗带来一定的挑战。持续气道正压(continuous positive airway pressure,CPAP)纠正缺氧能显著降低血液高凝；笔者此前的研究[6]显示CPAP治疗的患者PE复发减少。但是很多研究[17-18]显示没有嗜睡的OSA患者从CPAP受益相对于嗜睡患者小。同时也有研究[18]显示，即使非嗜睡的患者，接受有效CPAP治疗(每晚至少4 h)心血管疾病的发生仍会降低。因此不能认为没有嗜睡的OSA合并PE患者不需要接受CPAP治疗。本研究只能说明嗜睡不能用于预判PE患者是否罹患OSA。需要有研究关注嗜睡是否导致PE患者预后不良，正如在冠心病患者之所见[19]。

本研究的主要优势在于完成柏林问卷和睡眠监测判读的工作人员相互独立，保证了数据获得过程的客观性。研究亦存在一定的局限性：首先，所有患者均使用便携式睡眠监测而并非多导睡眠监测，从而可能低估AHI；第二，本研究的非PE人群并不能视为“健康对照”，而是就诊于睡眠中心高度疑诊OSA的患者。不过，即使缺乏最佳对照，柏林问卷在PE患者诊断的低效能已经显现。

总之，在没有诊断心肺血管疾病的患者，问卷调查能有效地替代睡眠监测用于OSA筛查。但是在罹患PE的患者，AHI与嗜睡并没有必然联系，使得柏林问卷诊断OSA的准确性比较差。本研究的价值在于指明临床怀疑OSA的PE患者，需要积极安排睡眠监测，及时诊断疾病并指导治疗，改善长期预后。

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AccuracyofBerlinQuestionnaireinpatientswithpulmonaryembolism

Luo Yali1,Xie Jiang2*

(1.DepartmentofOtorhinolaryngology,BeijingCapitalAirportHospital,Beijing100621,China;2.DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,BeijingAnzhenHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100023,China)

ObjectiveTo investigate the accuracy of Berlin Questionnaire in patients with pulmonary embolism (PE).MethodsWe retrospectively compared the results of Berlin Questionnaire and sleep study for 101 and 66 subjects with and without PE.ResultsTotally,74 (73.3%) PE and 46 (69.7%) non-PE patients were diagnosed as obstructive sleep apnea (OSA) by sleep study.Patients with PE demonstrated low accuracy of Berlin Questionnaire assessment,with sensitivity,specificity,positive predictive value,and negative predictive value of 70.3%,48.1%,78.8% and 37.1%,respectively.Among subjects objectively diagnosed of OSA,fewer PE patients complained of sleepiness than non-PE counterparts [27(36.5%)vs26(56.5%),P=0.032].OSA patients complicated with PE had lower Epworth Scale Score than those without PE(8.6vs10.3，P=0.023).ConclusionBerlin Questionnaire yields poorly to diagnose OSA in patients with PE,which may be related to low prevalence of sleepiness in this group.Objective sleep study is indicated for PE patients suspicious of sleep disordered breathing.

Berlin Questionnaire;pulmonary embolism;sleepiness;accuracy

*Corresponding author，E-mail：Frank782008@aliyun.com

时间：2017-12-13 20∶53

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171213.2053.002.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.06.029]

R563.5

2017-02-22)

编辑 陈瑞芳