Starr术联合硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂的临床研究

贾占波 于边芳 李庆刚 董鑫 张学彬 徐发刚

(东营市人民医院肛肠科，山东 东营 257029)

Starr术联合硬化剂注射治疗直肠黏膜内脱垂的临床研究

贾占波 于边芳 李庆刚 董鑫 张学彬 徐发刚

(东营市人民医院肛肠科，山东 东营 257029)

目的 探讨经肛吻合器直肠切除术(starr术)联合硬化剂注射的治疗方式对直肠黏膜内脱垂患者的临床疗效。方法 选择我院2014年8月至2016年12月收治的90例直肠黏膜内脱垂患者进行研究，随机分为对照组和观察组，各45例。两组患者常规检查后，对照组患者采用经肛吻合器直肠切除术进行治疗，观察组患者在对照组基础上增加硬化剂的注射。观察分析两组患者的临床疗效、并发症以及治疗结束后的症状评分。结果 治疗后，观察组患者临床总有效率显著高于对照组(P<0.05)；观察组在并发症排便困难、便血以及肛周疼痛的发生率明显低于对照组，且排尿困难和肛周疼痛比较差异具有统计学意义(P<0.05)；观察组症状积分改善明显优于对照组[(0.75±0.09)vs(0.35±0.09)](P<0.05)。结论 经肛吻合器直肠切除术(starr术)联合硬化剂注射的治疗方式对直肠黏膜内脱垂患者具有较好的临床疗效，同时有效降低患者术后的并发症发生率。

经肛吻合器直肠切除术；直肠黏膜内脱垂；硬化剂

直肠黏膜脱垂是肛肠科临床常见的功能性病症，主要是由于不健康的过于刺激的饮食习惯导致直肠壁的黏膜与肌理层之间的连接组织松弛，致使黏膜层移位，症状主要表现为肛门坠感强烈，便秘以及排便不畅等[1]。目前主要采用结扎术、自动痔疮套扎术等，但术后存在并发症多、复发几率高、操作复杂、疗效低以及对肛门损伤较大等缺陷，另一方面单纯硬化剂注射术治疗效果不尽如人意[2-3 ]。目前由意大利Longo提出的经肛吻合器直肠切除术(starr术)因其手术安全性较好、过程中痛感较低，并发症少、恢复快等优势逐渐被医护和患者所接纳[4]，但针对其和硬化剂联合治疗的研究较少，为更好探讨联合治疗方式对患者的影响，本次研究采用starr术联合硬化剂注射的治疗方式，并就临床疗效、并发症发生率等方面进行比较分析，现总结如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取我院诊治的90例直肠黏膜内脱垂患者作为本次研究对象，随机分为两组组，各45例，属直肠前壁黏膜内脱垂64例，全周黏膜内脱垂26例，其中对照组男29例，女16例，年龄39～69岁，平均年龄(48.6±3.8)岁；病程1～5年，平均病程(1.8±0.7)年。观察组男34例，女11例，年龄40～67岁，平均年龄(47.5±3.7)岁；病程1～4年，平均病程(1.7±0.5)年。两组一般资料具有可比性(P>0.05)。纳入标准：①意识清晰，配合度、依从性较好；②符合2004年中华医药学会肛肠分会关于直肠脱垂的诊断标准[5-6]，经排粪造影报告为直肠黏膜内脱垂；③无严重的心脑血管、肝肾等疾病。排除标准：①患有直肠外脱垂，会阴部感染(肛周脓肿，肛瘘)，直肠阴道瘘，炎性肠病；②肛门失禁，吻合器不能插入的肛门狭窄，静息状态下肠疝形成，伴有泌尿生殖系脱垂；③有肛门直肠手术和肛门失禁史，伴严重合并症和麻醉高风险者，以及其他手术禁忌症。

1.2方法

1.2.1术前准备 进行术前病史询问，安排患者做好术前的全面体检(血象、心电图、肝肾及血糖等指标)；患者术前应严格按照饮食要求；手术前夜禁食禁水，安排患者进行术前的肛周部位常规备皮，第二日凌晨使用开塞露或灌肠法进行肠道清洁，排尽肠道内容物避免手术感染。

1.2.2手术方法 手术采取硬腰联合麻醉，取膀胱截石位；常规手术区皮肤消毒，铺洞巾；扩肛器扩肛后插入透明肛镜、固定于肛周皮肤。距肛管齿线上5～6 cm平面，采用降落伞式荷包缝合，在截石位9、11、12、1、3点“000”无创伤缝线做"8"字牵引缝线，缝线深达粘膜肌层，9和11点，1和3点缝线分别打结，留作荷包牵引线，从透明肛镜后侧窗口插入挡板(压舌板)以保护直肠后壁，再插入34 mm经肛吻合器，将钻头置于荷包牵引线上方，分别将荷包牵引线从吻合器前侧和两侧孔牵出，用血管钳钳夹并保持一定的张力，闭合吻合器并击发，取出吻合器，切断吻合口两侧端连接处(文献称狗耳或猫耳)，仔细检查吻合口，如出血，作贯穿吻合口的“8”字缝扎。女性患者行前壁切除时，在击发吻合器前，应仔细检查阴道壁组织是否嵌入吻合器，以免发生直肠阴道瘘。同法操作用第二把34 mm经肛吻合器切除多余的直肠后壁。术后应仔细止血，直肠内放置吲哚美辛栓及油纱条。所有切除标本均送病理检查。观察组在此基础上于吻合口上下行硬化剂(1:1消痔灵注射液)直肠粘膜下多点注射，每点注射2～3 ml。

1.2.3术后处理 预防性使用抗生素3～5 d，观察患者的术后出血情况，流质饮食3 d，并控制排便。便后每日痔疮栓、油纱条换药。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 术后6个月对全部患者进行电话或门诊随访。按照1992年第七届全国肛肠学会制定的标准分为痊愈、显效、有效以及无效四个等级，痊愈：临床症状消失，造影直肠黏膜套叠消失；显效：临床症状获得明星改善，造影异常仍存在。有效：直肠内粘膜脱垂较手术直肠有所改善，但仍有轻度不适，属于机体耐受范围内；无效：术后症状完全无好转甚至病情加重。总有效率=痊愈+显效+有效

1.3.2术后病并发症 本次研究术后并发症主要为排尿困难、便血以及疼痛三个指标，比较两组患者并发症的发生率。

1.3.3症状积分 症状标准积分为0分，将肛门下坠感分为4级，分别为坠感较重(3分)，肛门坠感明显(2分)，肛门稍有坠感(1分)，肛门无明显坠感(0分)；疗效判定标准：痊愈(0分)，显著有效(1分)，有效(2分)，无效(3分)。

1.4统计学分析

2 结 果

2.1两组患者治疗后临床疗效的比较

术后观察组的临床总有效率(97.78%)高于对照组(88.89%)，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗后临床疗效的比较[n(%)]

2.2两组患者治疗后并发症情况比较

治疗后，两组患者均有排尿困难、便血以及肛周疼痛等并发症发生，(1)术后疼痛：5例患者给予常规止疼药，3例需肌注吗啡10mg/次缓解疼痛,数日后疼痛感消失；(2)排尿困难：7例患者出现尿滞留并保留尿导管，主要考虑为椎管麻醉术后疼痛引起；(3)便血：7例患者出现术后肛门出血，实行缝扎后活动性出血症状消失。对照组术后发生率(42.22)显著高于观察组(17.78)差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后并发症发生率比较[n(%)]

2.3两组患者治疗后症状评分比较

治疗前所有患者症状评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后两组患者的症状评分较术前有所改善，观察组症状积分明显优于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗后症状评分比较

3 讨 论

直肠黏膜内脱垂主要表现为患者在排便的过程当中，靠近直肠的黏膜移位进入其他肠腔、腔管范围内，但未脱离肛缘，且在便后持续以该形态存在，无法自主恢复，其主要原因是直肠黏膜与肌层组织间的连接组织发生分离，造成病患机体功能性出口型便秘且极易转变为顽固性便秘，在业内又被称为直肠黏膜内套叠[7-8]。目前主要采用的治疗方式多为黏膜结扎术或者单纯的硬化剂注射，黏膜结扎术复杂且操作难度较大，对实施者的要求较高，同时患者并发症发生率较高，且术后复发的概率极大[9-10]；另一方面，有研究显示，单纯的硬化剂注射治疗虽然操作简单，创伤较小，但对患者病情并无较大改善，因此找寻一种有效的治疗方式对改善患者的病情至关重要[10]。有文献显示Longo[11-12]曾通过经肛吻合器直肠切除术(starr术)治疗排便障碍的疾病，其中就不乏直肠黏膜内脱垂，其主要原理是采用两把PPH吻合器切除松弛的直肠肛管腔内脱垂的直肠黏膜，对其进行正性纠正，缩短脱垂直肠黏膜，恢复其正常解剖结构，使便秘症状得到改善或者消除，另一方面，由于在治疗过程中使用吻合器产生吻合口瘢痕，可以使局部黏膜紧贴于黏膜下层组织而使其固定，增强了直肠壁固护张力的作用，进一步加强了疗效[13-14]，随着starr术的不断发展和应用，相较于传统的手术方法具有以下优点：(1)治疗过程中和预后的恢复时间较短；(2)术中出血量小，对患者造成的创面较小，有利于恢复；(3)避免了术后繁杂的护理程序，但临床观察研究观察单一的手术操作，术后出现了一定几率的复发和并发症的几率[15-16]，根据王德武、刘任林[17-18]的研究显示，在治疗直肠黏膜内脱垂中联合硬化剂注射取得了较好的临床疗效，将硬化剂注射于吻合口上的黏膜下层，致使黏膜发生较显著的无菌性炎症，使患处出现局部异物产生胶原纤维化，加强黏膜黏性，进一步稳固直肠黏膜和肌理层的联合，使黏膜脱垂得到修复[19]，在本次研究中采用STARR术联合硬化剂注射的治疗方式，相较于单独使用starr术的对照组，观察组患者临床总有效率(97.78)高于对照组(88.89)(P<0.05)；在治疗过程中发现两组患者均有排便困难、便血以及肛周疼痛的并发症发生，但对照组术后并发症发生率明显较高(P<0.05)；同时两组患者症状评分在治疗后均有明显改善，观察组改善较明显(P<0.05)。本次研究发现starr术联合硬化剂注射治疗明显优于单一使用starr术，通过手术的临床总有效率、术后并发症以及症状评分三个方面进行比较，发现增加硬化剂的注射治疗更有利于病症改善和缓解，在增强疗效的同时减少并发症的发生，使病患在术后得到有效和及时的恢复。

综上所述，starr术联合硬化剂注射的治疗方式可有效提升临床有效率，缓解病痛的同时创造良好的预后效果，使并发症发生率降低，值得进一步深入研究。

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Clinical study of rectal resection and rectal resection combined with sclerotherapy for rectal mucosal prolapse

JIAZhan-boYUBian-fangLIQing-gangDONGXinZHANGXue-binXUFa-gang

(Dept.of Anorectal,Dongying People's Hospital,Dongying 257029,China)

Objective: To investigate the clinical efficacy of transrectal anastomosis (starr) combined with sclerotherapy in the treatment of rectal mucosal prolapse. Methods: Ninety patients with rectal mucosal prolapse were enrolled in this study from August 2014 to December 2016. They were randomly divided into control group and observation group. Two groups of patients after routine examination, the control group of patients with anal anastomosis rectal resection for treatment, observation group in the control group on the basis of increased hardening agent injection. The clinical efficacy, complications and symptom scores of the two groups were observed and analyzed. Results: After treatment, the total effective rate of the observation group was significantly higher than that of the control group (P<0.05).The observation group in complications of difficult defecation, hematochezia and perianal pain was significantly lower than the control group, and there was a significant dysuria and perianal pain difference (P<0.05); the observation group symptoms improved significantly better than the control group [(0.75±0.09) vs (0.35±0.09)](P<0.05).Conclusion: The anorectal anastomosis of the observation group was significantly higher than that of the control group(P<0.05) The treatment of rectal resection (starr) combined with sclerotherapy has a good clinical effect on patients with rectal mucosal prolapse, and can effectively reduce the incidence of postoperative complications.

stapled trans-anal rectal resection;rectal mucosal prolapse;sclerosing agent

STARR术联合硬化剂注射治疗直肠黏膜脱垂的临床研究。(课题编号：2016DYZC10)。

贾占波(1966—)，山东东营人，副主任医师，主要从事肛肠外科相关疾病的诊疗工作。

R657.1

A

1004-7115(2017)12-1386-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.12.021

2017-09-02)