运用电视胸腔镜止血治疗普胸术后胸腔内再出血

汤中文，倪正义

(武汉市医疗救治中心胸外科，武汉 430023)

运用电视胸腔镜止血治疗普胸术后胸腔内再出血

汤中文，倪正义

(武汉市医疗救治中心胸外科，武汉 430023)

目的探讨运用电视胸腔镜止血治疗普胸术后胸腔内再出血的可行性及疗效。方法回顾11例普胸术后胸腔内再出血采取电视胸腔镜止血患者的临床资料，对出血部位、止血方式、效果及并发症进行分析，并评价其可行性及疗效。结果二次手术间隔为术后3～25 h。均找到出血部位，其中胸壁粘连剥离面出血4例，下肺韧带内出血2例，开胸术切口肌肉及肋骨创面渗血1例，采取电凝或缝扎止血；肺创面渗血2例，采取缝合肺创面止血；支气管动脉及肺动脉残端出血各1例，采取缝扎止血；静脉残端出血1例，采取胸腔镜辅助小切口缝扎止血。均成功止血，术后1例呼吸机辅助16 h后脱机，2例出现肺复张不佳，1例出现术后肺部感染，经对症治疗均痊愈出院。结论运用电视胸腔镜止血治疗普胸术后胸腔内再出血安全可靠。

电视胸腔镜； 普胸手术； 术后出血； 止血

胸腔内再出血是普胸手术后常见且严重的并发症，往往需要紧急开胸止血，处理不及时易导致患者病情恶化甚至死亡[1-2]。而随着电视胸腔镜手术(VATS)在胸外科的普及，其所占比重越来越大。但对普胸术后胸腔内再出血采取VATS术式止血报道较少[3]，缺少临床经验。本研究对武汉市医疗救治中心自2005年1月至2016年12月普胸术后胸腔内再出血采取电视胸腔镜止血的11例患者进行回顾性分析，探讨该术式的可行性及疗效下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

11例普胸术后胸腔内再出血患者，男9例，女2例，年龄19～67岁。术前常规检查无凝血功能障碍。按病种采取不同的手术方式，术后观察引流液情况。对胸腔内活动性出血并需要采取再开胸止血的判断标准参照文献[1,4-6]：主要为引流液颜色鲜红黏稠且>150 mL·h-1持续3 h以上无好转，胸片及彩超发现胸腔内凝血块，患者出现休克征兆等，在补液的同时立即采取再开胸止血术治疗。其病种、手术方式、二次止血术时间间隔及引流量见表1。

表1 11例患者疾病种类、术式、二次手术时间间隔及引流量

1.2 二次止血术手术方式

全身麻醉双腔插管并健侧卧位，拔除原引流管后常规消毒铺巾。对第一次手术为VATS方式的采取原切口进胸；为常规开胸手术的由引流管切口放置胸腔镜镜头，原切口仅切开小部分形成操作孔。进胸后观察胸腔内血凝块聚集部位并迅速清除胸腔内积血及血凝块。重点探查血凝块聚集部位，然后由镜头内逐一观察胸腔内各位面，查找出血部位。探查重点位于胸壁粘连带、肺韧带、肺门及肺切缘创面。对胸壁粘连剥离面渗血、下肺韧带内渗血、切口肌肉及肋骨创面渗血采取电凝或缝扎止血，电凝止血时要求血管钳夹持少许周围或深面组织一同电凝；肺创面渗血一律缝合止血；血管出血采取双重结扎或缝扎止血；对于出血较快、血凝块多、视野不清晰或情况危及可采取辅助小切口完成。止血结束后要求再次由镜头内逐一观察胸腔内各位面，同时观察10～15 min，确认无活动性出血后置管引流并关胸。

1.3 术后管理

术后严密观察引流液的性状及量。在治疗原发病的同时注意控制肺部炎症，术后多拍背辅助排痰，鼓励尽早下床活动。

2 结果

11例患者均找到明确的出血部位，其中1例既有胸壁粘连剥离面出血，又有肺创面渗血。肺动脉残端及静脉残端出血均为新式切割缝合器成钉不良所致。静脉残端出血速度较快，在VATS辅助小切口下完成止血。术后所有患者均成功止血。止血术后1例苏醒困难，使用呼吸机辅助16 h后脱机；2例出现肺复张不佳，辅助排痰并予负压吸引引流，顺利复张；1例出现术后肺部感染，调整抗生素并辅助排痰，肺部炎症吸收。均痊愈出院。见表2。

表2 11例患者出血部位、止血方式、术后并发症及转归情况

3 讨论

普胸外科术后胸腔内再出血临床上不可避免，有文献报道其发生率约为0.69%～1.53%[1,7-8]。其有效的处理方案为及时的开胸再止血。目前对VATS治疗创伤性血胸有一定经验[9]，但对治疗普胸外科术后胸腔内再出血仍需要临床实践积累经验。笔者通过对11例普胸术后胸腔内再出血的患者采取VATS术式止血，发现其再开胸止血的判断标准、时机选择等与文献[1,4-8]报道相同，这里不再赘述。因术后再出血属紧急并发症，患者往往失血较多(本组失血量为680～2100 mL)，且一般情况差，故尽早、尽快的止血并减少再次手术创伤、促使患者尽快康复尤为重要。VATS要求的切口小，无需扩大原切口或仅需要部分敞开原切口，能有效地减轻二次创伤及降低大切口下再发出血的风险。VATS镜头下不仅图像更清晰，还能观察到胸腔内各位面出血情况，特别是肋膈角、胸顶等常规开胸难以发现的部位，避免遗漏。VATS术中缝扎、结扎等操作对于有经验的外科医生并非难事，操作速度并不慢于常规开胸。故采取VATS止血创伤小且能有效止血。本组11例患者均成功完成止血。

VATS术中寻找出血部位有一定规律。胸腔内血凝块聚集的部位多为出血部位，需首先探查，再探查胸腔内其他创面，最后按空间顺利整个胸腔内探查，能提高效率并能有效避免遗漏。对止血方式的选择应以稳妥为主。再止血的患者因大量失血，凝血因子消耗致凝血功能差，故能采取缝扎或结扎的尽量不电凝止血，对只能电凝止血的尽量多钳夹周围正常组织电凝，以保证血痂牢固。彻底止血后需关胸快，缩短麻醉时间，促使患者尽早恢复。本组11例患者均顺利找到出血部位并有效止血，且术后无严重并发症出现。

在实际操作中有一些问题仍然需要引起注意。VATS术中因切口较小，清理血凝块速度较常规开胸手术慢，会影响发现出血部位并止血的速度。丁凯等[2]提出，对于出血量不大者可考虑VATS观察出血部位再恰当处理，大出血者应常规开胸，但并未在实际操作中实施。而夏迎晨等[3]认为，运用胸腔镜止血时，对出血速度较快的出血采取开胸止血。笔者认为对于出血速度较慢的渗血，可以采取大口径吸引器头分裂并吸引血凝块，由操作孔取出，可提高清除血凝块的速度；而对于出血速度快的血管残端出血，需分清具体情况，采用合理的措施止血。血管残端出血时往往出血速度较快，此时因视野受限，可将纱布块置入胸腔内迅速将血凝块推向其他部位显露出血点，观察出血情况，止血后再清理血凝块。如支气管动脉出血多因为术中采取电凝止血后焦痂脱落所致，此时血管钳控制出血，然后游离支气管动脉后结扎或缝扎即可完成止血；而肺血管残端出血多因切割缝合器成钉不良或结扎线不牢所致，速度不快的活动性出血采取边吸引边缝合的方式即可止血，速度较快的出血可采取VATS辅助小切口迅速清除血凝块并控制出血，然后缝合出血点。对血管残端完全松脱导致的出血，较为凶险，应果断开胸止血。本组中支气管动脉及肺动脉出血各1例，均在VATS下完成止血，仅肺静脉残端因成钉不良导致静脉残端未能完全闭合，出血较快，胸腔内血凝块较多，在辅助小切口下完成止血。本组未出现肺血管残端完全裂开情况。

总之，运用电视胸腔镜止血治疗普胸术后胸腔内再出血是一种安全可靠的术式选择。但由于病例数量少，仍需要更多的病例积累以完善、提高临床经验。

[1] 倪斌,马海涛,赵军,等.胸腔手术后再次开胸止血的原因及对策[J].江苏医药,2012,38(3):356-357.

[2] 丁凯,周晓燕,唐春立,等.15例普通胸外科术后患者胸腔内出血部位、原因及处理[J].山东医药,2013,53(27):58-59.

[3] 夏迎晨,施立,杨文涛,等.电视胸腔镜在普胸术后二次止血患者的应用[J].江苏医药,2015,41(9):1099-1100.

[4] 叶芃,陈国兴,詹晓洪,等.肺切除术后胸腔内出血再次开胸止血25例[J].中国胸心血管外科临床杂志,1999,6(3):188-189.

[5] 张高峰,孙战文.普胸外科术后二次开胸止血19例体会[J].中国现代手术学杂志,2014,18(6):457-459.

[6] 周传江,崔金敏,王运峰,等.开胸术后出血二次开胸止血18例分析[J].山西医药杂志(下半月刊),2012,41(20):1038-1040.

[7] 谢冬,姜格宁,陈晓峰,等.普胸外科术后剖胸止血的病因分析[J].中华胸心血管外科杂志,2011,27(11):681-682.

[8] 郑中锋,陈伟,魏静义,等.普胸外科术后再次剖胸止血32例临床分析[J].中国医师进修杂志,2007,30(8):57-58.

[9] 李波,李强,陈伦元,等.电视胸腔镜治疗进行性血胸临床分析[J].四川医学,2012(1):124-126.

Video-AssistedThoracoscopicHemostasisforRebleedingafterGeneralThoracicSurgery

TANGZhong-wen，NIZheng-yi

(DepartmentofThoracicSurgery,WuhanMedicalTreatmentCenter,Wuhan430023,China)

ObjectiveTo explore the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis in the treatment of rebleeding after general thoracic surgery.MethodsClinical data of 11 patients who underwent video-assisted thoracoscopic hemostasis for rebleeding after thoracotomy were analyzed retrospectively.The bleeding sites,hemostatic methods,efficacies and complications were analyzed to evaluate the feasibility and efficacy of video-assisted thoracoscopic hemostasis.ResultsThe second operation was performed 3-25 hours after thoracotomy.Bleeding sites were found and successful hemostasis was achieved in all the 11 patients.Among them,electrocoagulation or hemostatic suture was performed in 7 patients,including 4 patients with bleeding from the dissected surface of chest wall adhesion,2 patients with bleeding in the inferior pulmonary ligament,and 1 patient with bleeding from muscle incision and rib wound;Lung wounds were sutured in 2 patients with pulmonary wound bleeding;Hemostatic suture was performed in 1 patient with bronchial artery bleeding and 1 patient with pulmonary artery stump bleeding;Thoracoscopic-assisted suture was performed in 1 patient with venous stump bleeding.After operation,1 patient was weaned from mechanical ventilation after 16 hours,2 patients had insufficient pulmonary reexpansion,and 1 patient had pulmonary infection.All these patients were cured and discharged after symptomatic treatment.ConclusionVideo-assisted thoracoscopic hemostasis is safe and reliable for treating rebleeding after general thoracic surgery.

video-assisted thoracoscopy; general thoracic surgery; postoperative bleeding; hemostasis

2017-04-10

汤中文(1979—)，男，本科，主治医师，主要从事胸外科疾病的治疗。

R655

A

1009-8194(2017)09-0033-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.014

(责任编辑：罗芳)