重症医学科临床药师医嘱审核干预及治疗方案优化分析

虞 佳，卢潇潇，钟海利，孙晓春

(1.南昌市第一医院药剂科，南昌 330008； 2.萍乡市人民医院药剂科，江西 萍乡 337055； 3.南昌大学第一附属医院药学部，南昌 330006)

重症医学科临床药师医嘱审核干预及治疗方案优化分析

虞 佳1，卢潇潇2，钟海利3，孙晓春3

(1.南昌市第一医院药剂科，南昌 330008； 2.萍乡市人民医院药剂科，江西 萍乡 337055； 3.南昌大学第一附属医院药学部，南昌 330006)

目的通过分析临床药师对重症医学科医嘱审核干预，优化治疗方案，提高合理用药水平。方法对南昌大学第一附属医院2015年6月至2016年5月临床药师对ICU用药的药学建议的数量、类别、临床医护人员采纳率、涉及药物的种类等进行调查分析。结果共给予药学建议89条，涉及病例66例。其中被临床医护人员采纳74条，占83.1%。药学建议类别前3位是用法用量、不良反应及适应证，涉及的药物种类前3类是抗菌药物、营养制剂、消化系统药物。结论临床药师通过医嘱审核干预，优化治疗方案，促进临床合理用药。

重症医学科； 临床药师； 医嘱审核干预； 治疗方案优化

重症医学科(ICU)患者具有病情复杂严重，变化快，合并静脉用药较多等特点，为确保临床合理、安全用药，临床药师的参与显得尤为重要。本文通过对南昌大学第一附属医院2015年6月至2016年5月临床药师对ICU用药的药学建议资料进行回顾性分析，归纳总结临床药师在医嘱审核工作中的干预重点，为ICU专业方向临床药师开展药学服务工作提供数据参考，以便进一步规范ICU临床合理用药。

1 资料与方法

对南昌大学第一附属医院2015年6月至2016年5月临床药师对ICU用药的药学建议的数量、类别、临床医护人员采纳率、涉及药物的种类等进行调查分析，总计涉及病例66例，89条药学建议。临床药师通过参与临床查房了解患者病情，及时审核医嘱，依据说明书及工具书等资料，对发现的可优化治疗方案及时与临床治疗组进行沟通并提出药学建议，均以面谈的方式向临床医护人员提出，并填写《ICU临床药师医嘱审核及药学建议记录表》。

2 结果

2.1 临床医护人员采纳药学建议情况

89条药学建议被临床医护人员采纳74条，占83.1%；经临床医护人员权衡后不予采纳9条，占10.1%；临床医护人员表示关注或参考6条，占6.8%。

2.2 药学建议涉及的药品类别

89条药学建议涉及的药品类别排在前3位的药物分别是抗菌药物43条(48.3%)、营养制剂15条(16.9%)、消化系统药物9条(10.1%)。见表1。

表1 药学建议涉及的药品品种

2.3 药学建议针对的类型

药学建议针对的类型前3位分别是用法用量32条(36.0%)，其中针对特殊人群19条、占59.4%，其他患者13条、占40.6%；不良反应12条(13.5%)；药物选择10条(11.2%)。见图1。

图1 ICU药学建议的类型统计

3 讨论

被调查结果显示，临床医生对专科临床药师的药学建议采纳率较高，占83.1%，特别是对用法用量和不良反应相关的药学建议采纳率较高，这与药品的用法用量和不良反应均有法定说明书作为参考依据有关。但对适应证及药物选择相关的药学建议采纳率较低，可能与临床药师受自身专业知识所限有关，尤其对专科的临床诊疗指南、共识等了解不足，或所提的药学建议未充分考虑临床实际情况。

在89条药学建议中涉及的药品类别排在前3位的药物分别是抗菌药物43条(48.3%)、营养制剂15条(16.9%)、消化系统药物9条(10.1%)。1)临床抗菌药物的使用已由经验用药、习惯用药、群体模式化用药逐步进入到病原学、个体化治疗的阶段，药物在特殊患者体内的药动学特点、药品不良反应观察、药学监护侧重点的指导、依据病原学及抗菌谱合理选药、新药及临时用药的评审工作等均需要临床药师的参与[1]。临床药师在临床查房中应关注血细胞分析、PCT、CRP、细菌学检查及培养等指标，并结合感染部位、感染的严重程度等方面，综合考虑是否应对抗菌药物的种类、剂量等进行调整，同时也要结合患者的肝肾功能、是否行血滤等替代治疗，确定是否需要调整药物的剂量。例如患者瞿某，男，80岁，因“1慢性肾脏病5期，2高血压，3肺部感染，4间质性肺炎，5十二脂肠溃疡”转入ICU，入科后给予CRRT治疗，由于血滤期间药物消除速度发生改变，临床药师根据相关指南[2]，建议医生调整亚胺培南西司他丁的剂量：在血滤过程中为2 g q8h，血滤停止后调整为1 g q6h。2)为了改善呼吸功能，维持生命体征，同时为解除诱发加重因素争取时间，ICU患者大多需要进行气管插管和机械通气，并伴随不同程度的胃肠道功能减退，因此，肠内肠外营养在ICU病区应用较为广泛。营养制剂的药学建议主要涉及输液溶媒剂量的选择、肝肾功能不全患者的药物选择等。例如：患者徐某，男，66岁，因“多发伤”转入，入科后给予“20%中长链脂肪乳250 mL+脂溶性维生素0.33万U+10%浓氯化钠15 mL ivgtt qd”，临床药师审核此医嘱时发现该组液体渗透压过高，因此建议将10%浓氯化钠单独成组或加入至其他适宜的液体中输注，避免出现破乳现象。3)消化系统药物相关的药学建议主要涉及护肝药、质子泵抑制剂及促胃动力药等。早期预防应激性溃疡是救治危重症患者的主要环节[3]。目前临床上使用较多的是质子泵抑制剂，并已经证实其安全有效[4]。例如患者周某，女，49岁，因“多发性损伤、硬膜下血肿、头皮挫伤、眼眶挫伤、肺部感染、慢性肾功能不全”入ICU，入科后给予禁食、奥美拉唑预防应激性溃疡等处理，经抗感染等治疗后，患者病情好转，已进食，但仍在继续使用奥美拉唑，根据《应激性溃疡防治专家建议(2015版)[5]，临床药师考虑患者应激性溃疡风险已经降低，建议停用奥美拉唑。其比例体现了临床对于临床药师用药建议的需求，也为临床药师开展药学服务工作及知识储备指明了方向。

在89条药学建议中针对的类型前3位分别是用法用量32条(36.0%)，不良反应12条(13.5%)，药物选择10条(11.2%)。1)在32条关于用法用量的药学建议中有59.4%是针对特殊人群，特殊人群一直都是ICU专业临床药师的监护重点，就ICU专业而言，临床对于药品用法用量的药学建议需求远高于其他患者。2)药物不良反应是指如过敏反应、肾功能损害、肝功能损害、胃肠道反应、凝血功能障碍等，在ICU病区均较为常见，但其原因是药物所致还是疾病所致，常常需细致甄别。临床药师应具备发现不良反应、甄别不良反应以及处理不良反应的能力。例如：患者郑某，男，42岁，因“感染性休克”转入ICU，入科后出现全身泛发皮疹，临床医生考虑为药疹，怀疑药物为辅酶Q10氯化钠注射液，予以停药并进行抗过敏治疗，但临床药师查房发现，皮疹并未消退，且有加重之势，经临床药师追问病史及食物药物过敏史，得知患者由外院转入ICU时，已有皮疹出现，在外院曾使用美罗培南、莫西沙星等抗菌药物，且患者有头孢类药物过敏史，入科后患者一直使用美罗培南，综合考虑后，临床药师考虑因美罗培南引起的药疹可能性较大，因此建议医生停用该药，患者停药后经抗过敏治疗，皮疹明显好转。3)由于临床药师对药品的药理学作用的了解，在临床用药的药物选择上可以提供更为针对性的指导。如患者余某，女，32岁，因“1妊娠合并癫痫，2癫痫持续状态，3发热，4胎儿宫内窘迫”转入ICU，入科后，临床药师在医生选择抗癫痫药时，提出建议：妊娠期癫痫推荐拉莫三嗪为健康育龄期妇女特发性全面性癫痫与症状性部分癫痫的首选药物[6]，FDA妊娠安全分级C，临床医师予以采纳。

综上所述，通过12个月用药参与涉及的66例病例，给出用药建议89次，所有建议均为临床药师主动提出，其中83.1%的建议被临床医护所采纳。临床药师通过积极主动参与临床工作，不仅可以促进临床的合理用药，降低不良用药带来的风险，还有利于自身专业知识的提高。但是以上医嘱审核干预均以传统方式完成，存在较大随意性且无法量化，无具体标准导致审核常流于形式，质量不高，与医生缺乏有效沟通，建议采纳率低。今后可考虑基于临床药师管理平台，进行医嘱审核，留下审核记录，平台链接医生工作站可及时审核医嘱，留下记录，实现交互；此外，平台链接说明书、用药指南等数据库，可使审核建议有理有据，保障审核质量。若能实现上述信息化管理的愿景，将大大提高临床药师工作效率，保障合理用药。

[1] 石禹.临床药师参与ICU重症感染患者药学服务的实践和体会[J].中国药房,2012，23(26):2494-2496.

[2] Sanford J P.桑福德抗微生物治疗指南[M].44版.北京：中国协和医科大学出版社,2014：211.

[3] 林金锋,聂时南.应激性溃疡预防性治疗的研究进展[J].中国急救医学,2014,34(5):468-472.

[4] 吕小娟,艾伟鹏,马林.质子泵抑制剂预防危重症患者并发应激性溃疡的循证药物经济学评价[J].中国医院药学杂志,2015,35(24):2237-2240.

[5] 柏愚,李延青,任旭,等.应激性溃疡防治专家建议(2015版)[J].中华医学杂志,2015,95(20):1555-1557.

[6] 中国医师协会神经内科分会癫专委会.妊娠期女性抗癫(癎)药物应用中国专家共识[J].中国医师杂志,2015,17(7):969-971.

2017-03-01

江西省卫生计生委科技计划(20175142)

孙晓春，主管药师，E-mail:409519042@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0087-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.035

(责任编辑：况荣华)