我院门诊不合理处方调查分析

胡小华，李 群，徐 聪，吴德强

(南昌大学a.第二附属医院药剂科，南昌 330006； b.第四附属医院骨二科，南昌 330003)

我院门诊不合理处方调查分析

胡小华a，李 群a，徐 聪b，吴德强a

(南昌大学a.第二附属医院药剂科，南昌 330006； b.第四附属医院骨二科，南昌 330003)

目的通过对门诊不合理处方点评，以期提高门诊处方质量及促进临床合理用药。方法随机抽取2016年1—12月南昌大学第二附属医院门诊普通处方2400张，根据《处方管理办法》和《医疗机构处方点评管理规范》等标准对其中不合理用药处方进行调查分析。结果2400张门诊普通处方共发现不合理处方160张，占6.67%，其中不规范处方87张，不适宜处方51张，超常处方22张。结论定期开展处方调查分析，加强医师和药师的药学知识学习，对促进临床合理用药具有重要的意义。

门诊处方； 处方点评； 处方分析； 合理用药

门诊处方是门诊有资质医师对患者进行药物诊疗的重要医疗文书，具法律、技术和经济责任。处方点评是医院提高临床药物治疗学水平的重要手段，也是医院持续改进药品临床应用管理等医疗质量的重要组成部分。笔者根据卫生部(卫计委)颁布的《处方管理办法》[1]和《医院处方点评管理规范(试行)》[2]等标准对南昌大学第二附属医院2016年1—12月门诊普通处方进行调查，对其中不合理处方进行分析，查找其原因，以期提高门诊处方的质量及促进临床合理用药，报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

按横断面的抽样方式[3]随机抽取本院2016年1—12月门诊普通处方(除外麻醉处方和精神类药品处方)2400张(每月200张)，样本涵盖全院门诊各临床科室和临床门诊医生，具有较好代表性。

1.2 调查方法

处方点评小组由经验丰富的具中级以上药学或临床医学专业技术人员组成，对抽取的处方按照《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《医院处方点评管理规范(试行)》、《临床用药须知(2010年版)》、《抗菌药物临床应用指导原则》[4]、《新编药物学》(第17版)[5]及药品说明书等对每张处方进行审核，并对不合理处方进行统计和分析。

2 结果

2.1 门诊处方基本情况

每张处方的平均药品品种数为2.06，平均金额为79.1元，门诊抗菌药物使用率为28.90%，静脉输液使用率为11.00%，基本药物使用率为29.83%。

2.2 处方不合理情况

2400张处方被调查发现不合理处方160张，占6.67%，其中不规范处方87张，不适宜处方51张，超常处方22张。见表1。

表1 160张门诊不合理处方情况分布 张

2.3 不合理处方原因分析

不规范处方87张，不合理原因及构成比见表2；不适宜处方51张，不合理原因及构成比见表3；超常处方22张，不合理原因及构成比见表4。

表2 87张不规范处方原因分析及构成比

表3 51张用药不适宜处方原因分析及构成比

表4 22张超常处方原因分析及构成比

3 讨论

处方点评是近年来在中国医院管理系统中发展起来的用药监管模式，是根据相关法规和技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价，发现存在的或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程[6]。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方三种情况，不规范处方有10种情况，用药不适宜处方有8种情况，超常处方有3种情况。本调查结果显示，从本院2016年1—12月随机抽取的2400张门诊普通处方发现160张不合格处方，其中绝大多数都是不规范处方87张,占54.38%，其次是用药不适宜处方51张，占31.88%，超常处方22张，占13.75%。

在不规范处方中医师签名、签章不规范有25张，主要是开方医师经常忘记签名或只签名不盖章。药师未对处方进行适宜性审核有18张，主要包括：1)规定必须做皮试的药品，处方医师没注明过敏试验及结果的判定(5张)，都发生在开具口服药时，如阿莫西林胶囊和头孢羟氨苄胶囊。2)处方用药与临床诊断的不相符(2张)，如一患者临床诊断为咳嗽，开具药品为克咳胶囊300 mg×21片，阿莫西林胶囊250 mg×24片，患者并无使用抗生素的指征。另一患者临床诊断为感染性腹泻，开具药品为复方地芬诺酯片2.5 mg×100片，诺氟沙星胶囊0.1×24片，口服补液盐14.75 g×3袋，复方地芬诺酯片仅用于急慢性功能性腹泻，不宜用于感染性腹泻[5]，而且患者使用抗生素也存在争议，因为若是病毒感染引起的腹泻，以对症或支持治疗为主，一般不需使用抗菌素。3)选用剂型与给药途径的合理性问题(1张)，为临床诊断为慢性胃炎的患者，开具药品为复方氢氧化铝片100片，每天3次，每次2片，口服；奥美拉唑胶囊20 mg×24片，早晚各1片，吞服；阿莫西林胶囊250 mg×24片，每天2次，每次2粒，吞服。复方氢氧化铝片应在饭前30 min或胃痛发作时嚼碎后服用，以使进入胃中后在胃黏膜上形成一层保护膜，从而减少胃酸等内容物对胃壁的刺激[7]。4)重复给药现象(2张)，如一患者临床诊断为咳嗽，开具药品为克咳胶囊300 mg×21片；强力枇杷露120 mL×1瓶；复方甘草片100片。这三种中成药都含罂粟壳成分，能引起中枢神经兴奋，增加成瘾的风险。另一患者临床诊断为软组织损伤，开具药品为双氯芬酸钠缓释胶囊(英太青)50 mg×20粒；双氯芬酸二乙胺乳胶剂(扶他林乳膏)1 g:0.2 g×1支；布洛芬乳膏(芬必得)20 g×1支。英太青胶囊和扶他林乳膏都含双氯芬酸成分，和芬必得乳膏中含的布洛芬成份皆属非甾体解热镇痛药，三者合用可增加不良反应。5)潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌(5张)，如脂肪乳用于急性肝损伤、脂质肾病和脑卒中的患者，可能会加重其原有症状[8]，阿托伐他汀和肝药酶抑制剂西咪替丁、伊曲康唑合用，可能使其代谢减慢而出现肌肉疼痛，僵硬，乏力等不良反应[9]。6)用法不正确(3张)。如一患者临床诊断为腰椎间盘突出症，开具药品为双氯芬酸钠缓释(扶他林)片75 mg×10片，每天1片，饭后30 min口服。双氯芬酸钠缓释片最好在餐前用水整片送下，可减少胃黏膜出血的几率[5]；另一患者临床诊断为肠道粪类圆线虫感染，开具药品为阿苯达唑片(肠虫清)100 mg×10片，每天早晚各2片，空腹口服。阿苯达唑片为广谱抗线虫药，一般用量为400 mg顿服，连服6 d，不需空腹或清肠，必要时还可重复给药一次[5]；还有一患者临床诊断为2型糖尿病，开具药品为格列本脲片2.5 mg×100片，每天1次，每次1片，早餐后30 min口服；盐酸二甲双胍缓释片0.5 g×20片，每天1次，每次2片，随晚餐服用。格列本脲为磺脲类降血糖药，主要以降低空腹血糖为主，早餐前30 min口服一次即可获较佳的降糖效果[9]。

用药不适宜处方中有17张无正当理由不首选国家基本药物处方，这可能与门诊医生不熟悉国家基本药物有关，医院应采取措施在电脑界面的药物后面作标记，以提醒开方医生哪些是国家基本药物。

超常处方中的8例无正当理由超说明书用药，除1例为糖尿病足患者开具复方血栓通胶囊500 mg×360片，每天3次，每次3粒，口服外，其余皆为输尿管结石的患者开具黄体酮注射液，一日2次，一次20 mg，肌内注射。复方血栓通胶囊具活血化瘀和益气养阴等作用，对早期糖尿病足的症状有一定缓解功效[10]，但说明书上并没有此适应证。同样，临床也证明黄体酮可松弛泌尿系统的平滑肌，特别是输尿管，使结石下移，同时可通过竞争性对抗醛固酮作用利尿，并增加管腔内压，促使结石排出，此外还有解除输尿管痉挛的作用[11]。虽然药物本身对泌尿系统结石有解痉和缓解疼痛作用，但其说明书中并未提及可用于尿石症，故皆属于超适应证用药(超说明书用药)。为此，建议相关主管部门会同行业协会，以循证方法统一制定“超说明书用药”规范或指南，为临床医师科学用药提供更为可靠的证据，从法律层面确定“超说明书用药”的合法地位，以改变目前因临床需要而超说明书用药的尴尬局面。

在处方点评中有成员觉得超适应证(超说明书用药)和适应证不适宜处方难以区分，其实超适应证是指这个药物有这种作用，但这种作用不是其主要作用，有时候只是作为副作用，而适应证不适宜是指药物本身就没有这种作用，也叫做非适应证[8]。通过点评可以看出，使用电脑处方后，不合格处方中，虽然处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认，药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚，开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全等不合格类型大大减少，但医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致等这样“低级错误”的类型还是占比较大的比例，主要表现为开方医师忘记签名或签章，这正好说明了审方药师的监督工作必不可少，而且还需进一步加强。

总之，只有医师与药师共同努力，加强沟通，定期开展处方分析，加强医师和药师的药学知识学习，提高业务技能，才能提高处方质量，促进合理用药水平。

[1] 吴永佩，颜青.《处方管理办法》发布有利于保护患者用药权益[J].中国药物与临床，2007，7(4)：245.

[2] 彭晓燕，张信平，潘洁，等.《医院处方点评管理规范(试行)》的特点及执行中存在难点的思考[J].实用药物与临床，2010，13(6)：471.

[3] 王继宏.北京市密云区妇幼保健院门诊处方点评及不合理用药分析[J].中国医院用药评价与分析，2016，2(6)：471.

[4] 汪复.抗菌药物临床应用指南[M].北京：人民卫生出版社,2012：112.

[5] 陈新谦，金有豫，汤光，等.新编药物学[M].17版.北京：人民卫生出版社，2014：112-500.

[6] 吴永红.处方点评在门诊中的应用效果分析[J].中国医药科学，2013(20)：158．

[7] 杨宝峰，苏定冯.药理学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:303.

[8] 聂筱妍.药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社，2015:11.

[9] 李俊，刘克辛，袁洪.临床药理学[M].5版.北京:人民卫生出版，2013：257.

[10] 高自芳，邱新文，罗海波.复方血栓通胶囊对老年糖尿病足早期血瘀症患者踝肱指数的影响[J].中国老年学杂志，2015，35(11)：3136.

[11] 王明敬，陈明，白元瑞.应用黄体酮治疗输尿管结石23例分析[J].中外医疗，2011(6)：123.

InvestigationandAnalysisofIrrationalOutpatientPrescriptionsinOurHospital

HUXiao-huaa,LIQuna,XUCongb,WUDe-qianga

(a.DepartmentofPharmacyoftheSecondAffiliatedHospital,Nanchang330006,China; b.theSecondDepartmentofOrthopedicsoftheFourthAffiliatedHospital,NanchangUniversity,Nanchang330003,China)

ObjectiveTo improve outpatient prescription quality and to promote clinical rational drug use through the review of irrational outpatient prescriptions.MethodsA total of 2400 outpatient prescriptions dispensed in the Second Affiliated Hospital of Nanchang University from January to December in 2016 were selected randomly,and the irrational outpatient prescriptions were investigated and analyzed according to the Prescription Administrative Policy and the Medical Institution Prescription Review Management Specification.ResultsTotally 160 irrational prescriptions (6.67%) were found,including 87 non-standard prescriptions,51 inappropriate prescriptions and 22 extraordinary prescriptions.ConclusionIt is important to carry out the regular prescription review and improve the medical knowledge of doctors and pharmacists for promoting the clinical rational drug use.

outpatient prescriptions; prescription review; prescription analysis; rational drug use

2017-02-20

胡小华(1980—)，女，本科，主管药师，主要从事临床药理的研究。

徐聪，副主任医师，E-mail：635784655@qq.com。

R969.3

A

1009-8194(2017)09-0083-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2017.09.034

(责任编辑：况荣华)