PINPOINT系统在腹腔镜肾部分切除术中的应用

陈文政 王春杨 李宏召

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

论著

PINPOINT系统在腹腔镜肾部分切除术中的应用

陈文政1王春杨1李宏召1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的介绍PINPOINT系统在腹腔镜肾部分切除中精准切除的应用经验。方法7例肾肿瘤患者(1例完全内生性肿瘤)行后腹腔镜肾部分切除术，完全游离肾脏后，静脉注入吲哚青绿(ICG)，观察肾脏变化，肾肿瘤呈低荧光显像，正常肾脏呈等荧光显像，确定肿瘤位置后进行肾部分切除术。结果7例患者均成功行肾部分切除术，切除肿瘤组织边缘可见3～5 mm正常肾组织，最大程度的保留了肾脏功能，术后病理均提示肾透明细胞癌。1例完全内生性肿瘤术中快速定位，准确切除肿瘤。结论PINPOINT系统可以更好地明确肿瘤边缘，以便完整切除肿瘤，最大程度的保留正常肾组织，对内生性肿瘤不需要依赖术中超声，直观准确地定位完全内生性肾肿瘤并切除，具有一定的推广应用价值。

腹腔镜肾部分切；内生性肿瘤；PINPOINT系统

1 引言

随着医学影像学的发展及全民健康意识的增加，小肾癌的检出率越来越大。肾部分切除术已成为治疗<7 cm 局限性肾癌的标准治疗手段[1, 2]。如何精准切除肿瘤，尽量多的保留肾组织以及内生性肿瘤如何定位是肾部分切除手术的一大难点。由于内生性肿瘤，不突出于肾脏实质表面，因此从外观很难判断肾肿瘤位置，术中需要腔内超声等特殊设备辅助。但术中超声需要手术医生有过硬的超声操作技巧，并且切除过程中不能实时监控，因此对内生性肾肿瘤行肾部分切除时具有很大的挑战性[3]。

PINPOINT内镜荧光血管造影系统(图1)是一款与众不同的内窥镜成像系统，可提供高清晰度和临床相关的、实时荧光成像的有价值图像，是超越肉眼限制的内视镜荧光显像系统。其可同时提供实时内镜可见光和近红外线荧光成像。距离肾实质表面5 mm以内的内生性肿瘤通过PINPOINT均可分辨。我们利用PINPOINT成像系统进行了7例肾部分切除术(1例为内生性肿瘤)，均取得了良好的治疗效果。

1.1 临床资料

本组7例肾肿瘤患者，男5例，女2例，年龄43～64岁，中位年龄49岁。肿瘤位于左侧4例，右侧3例，肿瘤大小2.3～3.8 cm。术前均行CT或MRI确定肿瘤位置，3例位于肾上极，4例位于肾下极，其中1例为完全内生性肿瘤。7例患者中有2例患有高血压病，术前降压药控制在正常水平。7例患者均行后腹腔镜下肾部分切除术。

图1 PIINPOINT系统

1.2 手术方法

全麻成功后，患者取侧卧位，按张旭教授主编的《泌尿外科腹腔镜与机器人手术学》方法[4]建立后腹腔，分离肾动脉，充分游离肾脏周围脂肪，暴露肾脏。静脉给予荧光造影剂吲哚青绿(ICG)2 ml(浓度2.5 g/L)，观察肾脏12～13 s后正常肾脏组织显荧光绿色，而肿瘤处不显色或色淡，确定肿瘤位置。阻断肾动脉，距肿瘤边缘5 mm切除肿瘤，并观察基底有无肿瘤残留，0号倒刺Qill线缝合肾脏创面。松开脉阻断夹，观察肾创面有无出血，留置引流，关闭切口。

2 结果

7例患者均完整切除肿瘤，肾组织保留良好，切缘周围见正常肾组织，术后病理均提示透明细胞癌，1例内生性肿瘤术中快速定位并切除，切缘阴性(图2～5)。术后肾功能均在正常范围。

3 讨论

肾部分切除术是目前治疗肾肿瘤最常见的术式，如何更好地保肾功能并完整地切除肿瘤是该手术的重点。内生性肾肿瘤是指完全被正常肾脏组织包绕的肿瘤[5]，对该类肿瘤进行肾部分切除是当前肾癌手术的难点之一，其主要困难就在于术中对肿瘤的定位。采用术中B超扫描是内生性肿瘤定位的主要方式，B超能够相对准确地判断肿瘤边缘，但需要专用的腹腔镜超声探头等昂贵设备，并要求术者具备丰富的B超影像知识。术中超声在肿瘤切除时无法使用，在腹腔镜手术中空间有限的情况下有时会影响手术操作[5]。PINPOINT成像系统，呈现高清影像，并且可以显示荧光显像。研究发现，注射ICG染料后的近红外线荧光成像有助于术中发现肿瘤——由于肾脏恶性肿瘤中缺少异构酶，而ICG需要与酶结合后才能显像，因此，肾脏恶性肿瘤为低荧光显像，而正常肾组织为等荧光显像，在肝脏和肺脏中肿瘤呈高荧光显像。目前该技术适用于发现外生性肿瘤及距肾实质小于5 mm的内生性肿瘤，如果肿瘤表面肾正常组织过厚(超过5 mm)，则显像不满意[6]。本资料中1例内生性肿瘤距肾表面3 mm，因此术中可以较清晰地观察到肿瘤的位置。PINPONT系统在保留肾脏手术中具有广阔的应用前景。ICG最大量剂量为2 mg/kg，我们的初始剂量很小，可以反复多次给药观察，以明确肿瘤位置。虽然肾肿瘤是低荧光显像，与周围正常肾组织有差异，但初次使用PINPOINT系统的术者可能会对这种差异不太敏感，需要反复观察明确肿瘤边缘。本研究表明，PINPOINT成像系统可以更好地明确肿瘤边缘，以便完整切除肿瘤，最大程度地保留正常肾组织，对内生性肿瘤不需要依赖术中超声，能直观准确地定位完全内生性肾肿瘤并切除，具有很强的推广应用价值。

A：内生性肿瘤MRI轴位；B：内生性肿瘤MRI冠状位；C：内生性肿瘤荧光显影较正常肾组织低；D：内生性肿瘤荧光显影较正常肾组织低。

图2内生性肿瘤的MRI影像资料及荧光显影资料图

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ApplicationofPINPOINTsysteminlaparoscopicpartialnephrectomy

ChenWenzheng1WangChunyang1LiHongzhao1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Chen Wenzheng, cwz_11@sina.com

Objective: To introduce the experience in application of PINPOINT system in laparoscopic partial nephrectomy.MethodsSeven patients (including 1 case of endogenous tumor) with renal tumor were given laparoscopic partial nephrectomy. We identified the location of tumor through ICG infusion by PINPOINT system.ResultsSeven cases of laparoscopic partial nephrectomy were performed successfully. Cutting margins were 3-5 mm away from the normal renal tissue. The endogenous tumor in one case was positioned quickly and was removed completely. Clear cell renal cell carcinoma was confirmed pathologically in all cases.ConclusionsThe margin of renal tumor can be identified easily through PINPOINT system, and endogenous tumor can be identified easily without intraoperative ultrasound, which may gain more popularization.

laparoscopic partial neprhectomy; endogenous tumor; PINPOINT system

陈文政，cwz_11@sina.com

2017-11-01

R737.2

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.003