泌尿系结石并发尿源性脓毒血症的诊治研究

秦振乾 李尧 芮桦 周伟民 蒋旭平

1江苏省宜兴市人民医院泌尿外科 214200 江苏宜兴 2第二军医大学附属长征医院泌尿外科

论著

泌尿系结石并发尿源性脓毒血症的诊治研究

秦振乾1李尧2芮桦1周伟民1蒋旭平1

1江苏省宜兴市人民医院泌尿外科 214200 江苏宜兴2第二军医大学附属长征医院泌尿外科

目的探讨泌尿系结石相关尿源性脓毒血症的诊治方法。方法回顾性分析101例泌尿系结石患者的临床资料，筛选出并发尿源性脓毒血症的患者，分析患者临床资料并总结诊治经验。结果101例患者中9例患者并发尿源性脓毒血症。通过血液及尿液细菌培养、选择敏感抗生素抗感染治疗及对症支持等治疗，均好转出院，未出现死亡病例。结论泌尿系结石相关尿源性脓毒血症是临床危急重症，在临床上需要密切观察患者各项指标变化，做到早发现、早干预、早治疗。

泌尿系结石；尿路感染；尿源性脓毒血症

泌尿系结石常和泌尿系梗阻、感染同时存在。随着腔内泌尿外科技术的进步，输尿管镜钬激光碎石术、经皮肾镜碎石术等逐步取代了传统开放手术，成为泌尿系结石的一线治疗措施[1, 2]。但感染作为腔内手术较为常见的手术并发症，其发病率也在不断上升，当尿路感染进展至临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象时，即可诊断为尿脓毒血症，如果同时合并器官功能衰竭、低血压或血流灌注不足，则为严重脓毒血症[3]。泌尿系结石合并脓毒血症具有病情凶险、病情变化快和治疗困难等特点，临床上应引起高度重视，我院2016年1月～2016年9月共收治泌尿系结石101例，其中并发脓毒血症的患者9例，现对其进行回顾性分析，总结尿源性脓毒血症的诊治经验。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者101例，男54例，女47例，年龄(51.97±12.74)岁。行输尿管镜手术者79例，其中结石位于左侧35例，右侧39例，双侧5例；行经皮肾镜手术者22例，其中结石位于左侧12例，右侧10例。80例患者术前B超或者CT平扫提示均有患侧肾脏积水(行输尿管镜手术和经皮肾镜手术者分别为65例、15例)。术前尿常规白细胞均有不同程度的升高，所有患者均在尿路感染得到控制后行手术治疗。合并高血压患者23例，糖尿病者8例，肾功能不全者4例。诊断标准：参照2013年欧洲泌尿外科学会制定的尿源性脓毒血症诊断标准[4]，即有确切尿源性细菌感染证据，并出现脓毒血症征象。

1.2 治疗方法

患者入院后常规行血常规、尿常规、胸片、泌尿系彩超等检查，排除手术禁忌后择期手术，术后常规留置双J管。当患者出现不同程度的发热、烦躁、寒战、心率加快、呼吸加快、血压正常或降低、血白细胞升高或降低等表现时，则立刻开始监测生命体征，进一步完善降钙素原、血细菌培养、泌尿系平片等检查。术前即出现脓毒血症者，尽早手术予以清除。首先考虑膀胱镜下逆行放置双J管或者经皮肾穿刺造瘘术。解除梗阻后出现脓毒血症者，尽早使用敏感抗生素控制感染，在有细菌培养结果指导前，经验性使用广谱抗生素，细菌培养结果出来后给予相应敏感抗生素；如经验性治疗效果不佳，及早应用碳青霉烯类抗生素(亚胺培南)静脉滴注。

术前根据患者的影像学检查结果决定行手术方法。经皮肾镜碎石术多用于处理较大的肾结石或输尿管上段结石，术中先于膀胱镜下在患侧输尿管内置入一根输尿管导管用于滴入美蓝溶液，予二腔导尿管保留导尿并将输尿管导管固定于导尿管。患者取半卧位后在B超引导下用穿刺针进入患侧目标肾盏，并在导丝引导下扩张、建立通道，将输尿管镜连接冲洗器，寻及结石后用钬激光或超声气压弹道将结石击碎并冲出。输尿管结石多采用输尿管镜钬激光碎石术，术中在导丝引导下将输尿管镜插入患侧输尿管，寻及结石后用钬激光将结石击碎至2 mm大小。若结石位于输尿管上段或结石向上移动，则可采用阻石篮固定结石位置，或者改用输尿管软镜碎石。肾盂输尿管连接处结石或肾盂内较小结石也可直接采用输尿管软镜钬激光碎石术。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

我们对正常组及脓毒血症组患者的年龄、性别、结石位置、结石大小、术前感染、是否患有糖尿病等临床资料进行对比分析(表1)。脓毒血症组患者的平均年龄高于正常组，但差异无统计学意义[(59.56±9.262)vs. (51.23±12.833)，P=0.091]。两组患者在性别的比例、疾病的种类、结石的大小以及是否伴有肾积水等方面比较，差异无统计学意义。脓毒血症组患者患有糖尿病的比率明显高于正常组(50.0%vs.5.4%，P=0.000)，而术前是否伴有上尿路感染(血白细胞>12×109/L)对术后尿源性脓毒血症的发生未产生明显影响(P=0.484)。术前放置双J管后脓毒血症的发生率为4.5%，未放置双J管的患者脓毒血症的发生率为10.1%，两者间差异无统计学意义(P=0.416)，不同手术方式间尿源性脓毒血症的发生率差异无统计学意义(P=0.416)。脓毒血症组患者的术后住院时间明显高于正常组[(11.44±5.940)vs. (5.7±1.914)，P=0.000]。

2.2 患者转归情况

101例泌尿系结石患者中，9例患者在术后出现不同程度的发热、寒战、心率加快、烦躁、呼吸加快、血压降低、血白细胞升高或降低等脓毒血症表现，及时完善降钙素原、C反应蛋白检测及血液细菌培养，细菌培养结果均提示为多重耐药细菌感染，通过改用敏感抗生素抗感染、监测血氧及对症支持等措施后，病情好转，未出现感染性休克或多器官功能衰竭的患者。尿源性脓毒血症患者的临床资料见表2。

3 讨论

泌尿系结石常伴尿路感染和梗阻，结石并发尿源性脓毒血症是泌尿外科急重症，随着腔内手术逐步取代开放取石手术，术后并发脓毒血症的发病率也逐年升高，临床医生应高度重视[5]。本组患者采用输尿管镜、经皮肾镜钬激光碎石术，取得了较高的碎石率。但感染仍是腔内碎石手术常见且比较凶险的并发症，尤其是在术前尿路感染控制不佳、术中灌注水压过高或灌注时间较长、无菌操作不严格、术后引流不畅等情况下更易发生，症状严重者甚至可危及生命[6]。

泌尿系统感染多为革兰氏阴性菌，在结石引起急性梗阻的过程中，随着肾盂内压力增大，细菌及内毒素可通过各种途径逆流入血，容易引起全身中毒症状甚至多器官功能衰竭。因此，对于尿源性脓毒血症，早期诊断和治疗尤为重要[7]。

有研究显示，儿童、老年、女性，患有心肺疾病、肝肾功能不全、糖尿病、结石有脓苔及无症状菌尿等都是尿源性脓毒血症的高危因素[8]。对于这些患者，应高度警惕尿源性脓毒血症的发生。一旦发现患者症状、体征异常及血常规、尿常规异常，应及时行降钙素原、C反应蛋白检测及血细菌培养[9]。作为脓毒血症诊断的金标准，细菌培养一般需要3～5 d才能有结果，存在比较明显的滞后性。近年，我院多采用C反应蛋白联合降钙素原等指标来检测炎性反应[10]。

上尿路结石合并尿脓毒血症时，应尽快解除梗阻，可先在输尿管镜或膀胱镜下逆行或经皮肾穿刺顺行留置双J管，待感染控制、患者全身状况好转后，再行输尿管镜或经皮肾镜手术处理结石。我们认为这种分期处理的方法具有安全性高、并发症少、碎石成功率高的特点。我们将膀胱镜下逆行置管作为解除梗阻的首选方法，逆行置管失败者，再行经皮穿刺顺性置管，当结石位于肾脏或输尿管上段时，此穿刺通道可继续作为二期碎石的手术通道。输尿管镜或膀胱镜下双J管留置术通常适用于输尿管上段结石引起的梗阻，而经皮肾穿刺造瘘术适用于所有结石导致的梗阻，但存在着一次性耗材较贵及创伤较大的缺点[8]。

表1 患者一般资料分析

表2 尿源性脓毒血症患者的临床资料

此外，应规范地使用抗生素，必要时早期改用亚胺培南。有学者认为，对于尿源性脓毒血症的治疗，及早使用敏感抗生素是关键[11]。近年来，临床上多重耐药细菌所占的比例正逐渐增加，因此待细菌培养结果出来后再调整用药似乎并不能适用于所有情况。目前泌尿系统致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，我们认为，在经验性广谱抗生素治疗无效且没有细菌培养结果指导的情况下，应尽早更换亚胺培南并重视其他辅助治疗，例如，在感染性休克早期及时充分补液，早期适量使用激素治疗对液体复苏和血管活性药物无反应的脓毒性休克患者有更满意的疗效[4, 12]。

在多学科联合会诊得到越来越多重视的今天，对重症尿源性脓毒血症的患者，我们主张泌尿外科、感染科、介入医学科、重症监护科等多科室联合诊疗，为危重患者提供更为全面的治疗方案。

输尿管结石相关尿源性脓毒血症是泌尿科急重症，应做到早期诊断、早期干预、多学科综合治疗，需要引起泌尿外科临床医生的高度重视。

[1] 黄占洪,李文科,刘跃光,等.经皮肾镜取石术与输尿管软镜碎石术治疗肾下盏结石的疗效对比.腹腔镜外科杂志,2017,22(3):215-218.

[2] 李恒,姜书传.标准通道,微通道经皮肾镜取石术治疗巨大肾结石的对比研究.腹腔镜外科杂志,2014,19(2):105-108.

[3] 孙青,徐宗源,刘坤,等.上尿路结石术后致尿源性脓毒血症的诊断和治疗.江苏医药,2016,42(16):1840-1841.

[4] Dreger NM, Degener S, Ahmad-Nejad PA, et al. Urosepsis-Etiology, diagnosis, and treatment. Dtsch Arztebl Int, 2015,112(49):837.

[5] Alruwaily AF, Eisner BH, Bierlein MJ, et al. Statin use and risk of sepsis after percutaneous nephrolithotomy. J Endourol, 2015,29(10):1126-1130.

[6] 霍智明,杨涛,朱银松.泌尿腔内手术后尿脓毒血症预防措施的探讨.贵州医药,2014,38(8):738-739.

[7] Hsu JM, Chen M, Lin WC, et al. Ureteroscopic management of sepsis associated with ureteral stone impaction: is it still contraindicated. Urol Int, 2005,74(4):319-322.

[8] Shoshany O, Margel D, Finz C, et al. Percutaneous nephrolithotomy for infection stones: what is the risk for postoperative sepsis? A retrospective cohort study. Urolithiasis, 2015,43(3):237-242.

[9] Badia M, Iglesias S, Serviá L, et al. Mortality predictive factors in patients with urinary sepsis associated to upper urinary tract calculi. Med Intensiva, 2015,39(5):290-297.

[10] 陈俊泳,韩耕宇,褚靖,等.输尿管结石相关尿源性脓毒血症的诊治体会.中国医师进修杂志,2016,39(6):565-566,567.

[11] 李海源.尿源性感染性休克的病理生理及防治.国际泌尿系统杂志,2017,37(1):142-146.

[12] 安瑞华,甘秀国,李宇航,等.复杂肾结石围手术期防治脓毒血症的意义和方法.现代泌尿外科杂志,2014,19(6):361-363.

Clinicalexperienceofurolithiasiscomplicatedwithurinarysepsis

QinZhenqian1LiYao2RuiHua1ZhouWeimin1JiangXuping1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Yixing, Jiangsu University, Yixing 214200, China;2Department of Urology, Changzheng Hospital, Second Military Medical University)

Zhou Weimin, staff1769@yxph.com

Objective: To summaryize the initial experience of urolithiasis complicated with urinary tract infection and sepsis.MethodsWe reviewed retrospectively the case records of 101 patients who suffered from urolithiasis from January 2016 to September 2016 in our hospital. Then, the patients with urolithiasis complicated withurinary tract infection and sepsis were screened out.ResultsA total of 101 patients with urolithiasis were included in this study, of which 9 patients were complicated with urinary sepsis. The diagnosis was mainly made by bacterial culture, and all the patients were safely discharged.ConclusionsUrinary sepsis is a clinical emergency, and early diagnosis, early intervention and early treatment are necessary.

urolithiasis; urinary tract infection; urinary sepsis

周伟民，staff1769@yxph.com

2017-03-03

R691.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.009