临床路径对计划性剖宫产围术期抗菌药物合理应用的影响

卢俊丽，蔡 乐⋆，莫媛媛，雷雨燕，曾庆基

（南宁市第二人民医院，广西 南宁 530031）

临床路径对计划性剖宫产围术期抗菌药物合理应用的影响

卢俊丽，蔡 乐⋆，莫媛媛，雷雨燕，曾庆基

（南宁市第二人民医院，广西 南宁 530031）

目的探讨计划性剖宫产临床路径的实施对围手术期抗菌药物合理应用的影响。方法采用回顾性调查方法，选取2014年7月～2015年6月我院收治的实施临床路径管理的计划性剖宫产病例200例作为观察组，2012年7月～2013年6月收治的未实施临床路径管理的择期剖宫产病例200例为对照组，对两组病例的抗菌药物使用情况（品种、给药时机、疗程、费用等）及术后手术部位感染发生率等指标进行综合比较分析。结果两组术后手术部位感染发生率比较无显著差异（P＞0.05），而观察组抗菌药物品种选择合理率明显提高、首剂给药时机合理率增加、平均用药疗程缩短、人均抗菌药物费用降低，与对照组比较具有显著差异（P＜0.05）。结论实施计划性剖宫产临床路径，能规范围手术期抗菌药预防使用，明显促进计划性剖宫产围术期抗菌药物的合理使用。

临床路径；计划性剖宫产；抗菌药物；合理用药

临床路径[1-2]（clinical pathway，cp）是一种新兴的医院服务与管理方法，是由临床专业技术人员（包括临床医师、护士、临床药师等）和医院管理者共同制定的，能够根据患者某一种疾病的特定诊断、治疗、检查、处理、饮食以及日常生活等，制订出一套合理、安全、有效、经济和标准的诊疗模式，以减少不合理用药的发生，促进患者合理用药，提高医疗质量。国内对临床路径的研究起步较晚，目前还缺乏对实施效果的评价分析，卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知（卫医管发〔2009〕99号文）[3]明确提出：医疗机构需制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。为此，本文以计划性剖宫产为切入点，对实施临床路径前后围术期预防用抗菌药物的效果进行评估和总结。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月～2015年6月我院收治的实施临床路径管理的计划性剖宫产病例200例作为观察组，（路径组，CP组）；2012年7月～2013年6月收治的未实施临床路径管理的择期剖宫产病例200例为对照组（非路径组，NCP组）。观察组和对照组的纳入标准遵循卫生部下发的计划性剖宫产临床路径（2009版）[4]，均为第一诊断为首选治疗方案符合ICD-9-CM-3：74.1[5]。子宫下段剖宫产手术编码者。两组病例入院有明确剖宫产指征，入院时无产征，无心脏病、糖尿病、贫血等合并症，均无青霉素及头孢类药物过敏史，入院血常规检查白细胞、中性粒细胞百分比正常，观察组组平均年龄（30.62±4.29）岁，对照组平均年龄（31.04±4.35）岁，两组病例在年龄、文化程度、孕周、麻醉方式、手术方式、手术时间等一般情况及高危妊娠情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 患者的一般情况比较（x±s）

1.2 研究方法

设计好调查表，调查表格内容包括：患者姓名、年龄、抗菌药物品种、给药时机、用药疗程、药品费用、术后感染情况等，采用回顾性调查方法，对上述内容进行统计分析。

1.3 观察指标

评价指标包括：（1）抗菌药物品种；（2）抗菌药物费用；（3）预防用药给药时机；（4）预防用药疗程；（5）手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生率，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染。

SSI的诊断标准[6]：切口感染：切口有脓性分泌物；分泌物培养出致病菌；疼痛或压痛，局部红、肿、热；切口自行裂开或由医师主动打开，有脓性分泌物流出，体温＞38℃。宫腔感染：宫体压痛，子宫复旧不良，恶露多、有臭味，发热，WBC计数增多。

1.4 评价标准

依据《抗菌药物临床应用指导原则》[7]（简称《指导原则》）、《围手术期预防应用抗菌药物指南》[6]（简称《指南》）、和《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[38]号文件）（简称“38号文”）[8]，并根据我院制定的计划性剖宫产临床路径表单，制定预防用抗菌药合理性评价标准。见表2。

表2 计划性剖宫产预防用抗菌药评价标准（n）

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0统计分析软件，计量资料采用x±s表示，两组比较采用t检验，计数资料比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 抗菌药物品种选择

观察组全部选用头孢呋辛，药物选择更为合理。对照组选用品种包括头孢呋辛、头孢硫脒、头孢替安。两组药品选择合理率（头孢呋辛使用率）的差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组预防用抗菌药情况统计 [n（%）]

2.2 给药时机

观察组均为术中胎儿出生结扎脐带后立即给予首剂抗菌药物，而对照组则手术前1天、术前30分钟或术后返回病房才给予首剂预防用抗菌药物。

2.3 用药疗程

观察组抗菌药物使用疗程为1～3 d，平均（2.07±0.35）d。对照组抗菌药物使用天数为3～6 d，平均（4.64±0.58）d。两组比较，观察组明显少于对照组（P＜0.05）。

2.4 抗菌药物费用

观察组抗菌药物费用平均（140.57±16.33）元，明显少于对照组的（407.48±45.86）元（P＜0.05）。

2.5 术后感染情况

两组产妇术后感染情况比较，经统计学检验无显著差异（P＞0.05）。见表4。

表4 两组产妇术后感染情况比较（n，%）

3 讨 论

根据创伤和外科手术的切口分类标准[6-7]，剖宫产手术属于Ⅱ类（清洁－污染）切口手术，剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需预防用药。剖宫产手术预防用药的目的为预防手术部位感染，包括切口感染、宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包括与手术无直接关系的全身感染。

根据《指导原则》[7]，围术期预防抗菌药物选择应根据手术部位的常见病原菌、抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑，原则上应选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格相对低廉的抗菌药物。剖宫产手术主要感染病原菌切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌）为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）及厌氧菌为主，可选择第一代、第二代头孢菌素作为预防用药，而有抗菌药物预防效果的循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。预防用药时机，一般应在胎儿出生、钳夹脐带后立即静脉给予首剂抗菌药物。一般应短程预防用药，手术结束后不必再用。若有感染高危因素者，术后24小时内可再用1～3次。

研究结果显示，对照组预防用抗菌药物品种选择包括头孢呋辛、头孢硫脒、头孢替安，其中后两者使用率大于80%，三种药物中头孢替安使用率远高于另外两种。虽然头孢替安与头孢呋辛同属二代头孢菌素，但其价格在同类药品中较高，且其抗菌谱、抗菌作用以及药动学等方面与头孢呋辛相比较并无特别优势，性价比低，在围术期预防用药也无充分的循证医学证据；而头孢硫脒虽然属于第一代头孢菌素，但该药体外药敏试验显示其对肠球菌具有良好的抗菌活性，像这类药物建议保护起来用于敏感菌所致的感染性疾病的抗感染治疗，且该药作为围术期预防用药也无循证医学证据，同时价格也较高，不符合围手术期预防用药原则[6]。而观察组所有病例，预防用药品种均选择头孢呋辛，该药对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有良好抗菌活性，是性价比较高的头孢菌素，且有充分的预防有效的循证医学证据。因此，观察组预防用药品种选择明显优化，符合安全、有效、经济的预防用药原则。

对于剖宫产预防用药首次给药时间，观察组均选择在术中胎儿出生、结扎脐带后立即静脉给药，使血清及组织中的药物迅速达到有效抗菌浓度，有利于子宫创面愈合，同时避免抗菌药物进入新生儿体内。

关于预防用药疗程，观察组有了很大的改进，平均疗程由（4.64±0.58）天缩短至（2.07±0.35）天，实施临床路径管理效果显著。参照卫生部2009年制定的计划性剖宫产临床路径[4]中有关预防用抗菌药应术后72 h内停用，认为疗程≤3d基本合理，但按照《指导原则》[7]，剖宫产为清洁-污染手术，预防用药时间亦不超过24小时，因此，疗程仍可进一步缩短。临床工作中，临床医生担心术后抗菌药物使用时间过短会导致感染发生，以致没有按规定的疗程用药。本研究结果显示，观察组术后感染率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05），与文献[9]报道一致，印证了延长预防用药时间并未能降低术后感染发生率，相反术后预防用药的时间过长，不仅增加患者的经济负担，而且诱导耐药菌的产生。事实上，预防用药不能代替严格的无菌操作，预防手术感染应重视手卫生等措施，严格遵守手术中的无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。

观察组抗菌药物费用与对照组相比大幅下降，分析其原因主要是观察组按合理用药原则，即选用安全、有效、经济的抗菌药物品种，同时缩短用药疗程，协同使抗菌药物费用明显下降。

本研究结果显示，实施临床路径管理后，能规范围手术期抗菌药预防使用，明显促进了计划性剖宫产围术期抗菌药物的合理使用，对于实施路径前存在的抗菌药物品种选择不合理、用药时机不合理、用药疗程长、药品费用高等突出问题都得到了纠正。

[1] 黄葭燕,陈 洁,陈英耀.临床路径的研究现况及特点[J].中国卫生质量监理,2006,13(9):1-3.

[2] 吴袁剑云,英立平.临床路径实施手册[M].第1版.北京:北京医科大学出版社,2002:8.

[3] 卫生部.《临床路径管理指导原则(试行)》的通知(卫医管发〔2009〕99号文).

[4] 卫生部.计划性剖宫产临床路径(2009版).

[5] 刘爱民.国际疾病分类[M].北京:人民军医出版社,2008:244-257.

[6] 中华医学会外科学分会,中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.

[7] 国家卫生计生委,国家中医药管理局,解放军总后勤部卫生部.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[S].国卫办医发〔2015〕43号.

[8] 卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[S].卫办医政发[2009]38号.

[9] 蔡 乐,陈 英,卢俊丽,等.《清洁手术预防使用抗菌药物对术后感染的影响研究》[J].中华医院感染学杂志,2014,8(24):1877-1878.

Effect of clinical pathway on the rational use of antimicrobial drugs during perioperative period of planned cesarean section

LU Jun-li，CAI Le，MO Yuan-yuan，LEI Yu-yan，ZENG Qing-ji
（The Second People's Hospital of Nanning City,Guangxi Nanning 530031,China）

ObjectiveTo investigate the effect of the clinical pathways of planned cesarean section on the rational use of antimicrobial agents during perioperative period.MethodsRetrospective survey method was used,We selected 200 cases of planned cesarean section in our hospital from July 2014 to June 2015,as the observation group.From July 2012 to June 2013,200 cases of elective cesarean section without clinical path management were selected as control group.The use of antimicrobial agents in two groups of patients (variety,timing of administration，course of treatment,cost,etc.) and the incidence of postoperative surgical site infection were compared and analyzed.Result Two groups of postoperative surgical site infection rate was no significant difference(P＞0.05),While the reasonable rate of the observation group was significantly improved,For the first time administration of reasonable rate increase,average drug treatment,antibacterial drugs cost percapita,compared with the control group with significant difference(P＜0.05).ConclusionImplementing clinical path planned cesarean section，to standardize the perioperative use antibacterial drug prevention，obviously promote the planned cesarean delivery perioperative rational use of antimicrobial agents.

Clinical pathway;Planned cesarean section;Antibacterial drugs;Rational use of drugs

R719.8

A

ISSN.2095-8242.2017.066.12920.03

广西卫计委科研课题（Z2014538）

蔡乐

王雨辰