气肿性肾盂肾炎的临床特点及诊治（附8例报告）

钟德文，李隘卿，许炯煊，徐尚元

（福建医科大学附属龙岩第一医院 泌尿外科，福建 龙岩 364000）

气肿性肾盂肾炎的临床特点及诊治（附8例报告）

钟德文，李隘卿，许炯煊，徐尚元

（福建医科大学附属龙岩第一医院 泌尿外科，福建 龙岩 364000）

目的探讨气肿性肾盂肾炎的临床特点及诊治方法。方法对8例气肿性肾盂肾炎患者的临床资料进行统计分析，并结合文献复习，探讨其临床特点及诊治方法。结果8例患者中男5例，女3例；双侧2例，左肾4例，右侧2例，其中有2例左侧是孤立肾；2例合并有糖尿病，6例脓液培养有细菌，除1例合并神经源性膀胱行导尿处理外，其余7例均行外科处理，患者均治愈出院，无死亡病例。结论气肿性肾盂肾炎相对罕见，没有典型的临床表现，早期诊断和及时的外科干预能带来良好的预后。

气肿性肾盂肾炎；外科干预

气肿性肾盂肾炎是一种罕见的泌尿外科疾病，病理上表现为肾实质和肾周围组织的急性感染及弥漫性坏死，致病菌在肾实质和肾周筋膜内产生大量气体，患者容易进展为脓毒血症，出现意识障碍和休克，因此病程凶险，死亡率高。2012年5月‐2017年3月本院收治了8例气肿性肾盂肾炎的患者，均成功救治，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集福建省龙岩市第一医院泌尿外科2012年5月‐2017年3月8例气肿性肾盂肾炎的患者资料，其中，男5例，女3例；年龄44岁～73岁，中位年龄60.25岁；双侧2例，左肾4例，右侧2 例，其中有2例左侧是孤立肾；2例合并有糖尿病，6 例脓液培养有细菌；除1例合并神经源性膀胱行导尿处理外，其余7例均行外科处理，患者均治愈出院，无死亡病例。见表1。

表1 8例患者临床资料情况

1.2 外科处理

包括床边局部麻醉下经皮肾穿刺引流、局部麻醉下膀胱镜下放置双J管、开放肾探查及引流、开放肾切除。其中床边局部麻醉下经皮肾穿刺引流采用俯卧位或者侧卧位，在B超定位下确定穿刺点，局部麻醉成功后B超引导下cook穿刺针进入肾盏，从穿刺针置入斑马导丝，在导丝引导下扩至F 8，沿导丝置入F 8引流管，若多个盏梗阻，引流欠佳的情况下可穿刺放置2、3个F 8引流管。局部麻醉下经膀胱镜放置双J管则采取截石位，尿道表面麻醉成功后在膀胱镜监视下往患者输尿管开口置入斑马导丝，顺利通过梗阻段后可见输尿管开口脓液喷出，沿导丝置入F 6双J管，留置导尿管。开放肾探查及引流均采取侧卧折刀位，取11肋间切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉和腰背筋膜，进入腹膜后脂肪层，打开吉氏筋膜，可闻及气流喷出的“噗”的一声，打开吉氏筋膜后未见明显肾脏轮廓，见肾区大量豆腐渣样坏死组织，予清理坏死组织后放置两根蘑菇管引流。开放肾切除术则采取侧卧折刀位，取11肋间切口，逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉和腰背筋膜，进入腹膜后脂肪层，打开吉氏筋膜，见肾脏增大，变软，部分肾薄弱区可见透明气体，从腰大肌侧寻找到肾动静脉后予结扎离断，完整切除肾脏。

2 结果

8例患者在入院后第一时间均通过CT扫描得到了及时的诊断，一旦诊断为气肿性肾盂肾炎，第一时间予改美罗培南加强抗感染处理，监测血糖、血白细胞、血小板、肌酐和患者生命体征，并在积极控制感染、维持生命体征平稳的基础上进行积极的外科干预达到充分引流的效果，经过治疗，8例患者均治愈出院，其中序号为8的患者左侧孤立肾行肾切开引流术后3个月复查左肾轮廓存在，术后肌酐长期保持在330～400 mmol/L，门诊定期腹腔透析。序号为3的患者行右侧置双J管术后予碱化尿液等处理后结石消失，1个月后顺利拔除双J管，序号为1、2、6和7的患者在病情稳定后均行PCNL术处理结石后顺利拔除双J管，序号为5的患者切除患肾后患者门诊定期随访，肾功能维持正常。序号为4的患者因糖尿病导致神经源性膀胱，并出现双上尿路反流，在病情稳定后完善尿流动力学检查，明确为高顺应性膀胱后门诊行自身清洁间歇性导尿，后期随访双上尿路积水改善。

3 讨论

气肿性肾盂肾 炎（emphysematous pyelonephritis,EPN）是1898年Huang和Mallallum[1]首先描述，1962年由Schultz和Klorfein[2]正式命名。它是泌尿外科的一种罕见的特殊感染性疾病，疾病发展整体呈爆发性进展，表现为肾实质及肾周组织的弥漫性坏死性炎症，由于局部气体的高压，毒素和细菌大量进入循环系统，很容易进展为全身脓毒血症，导致意识障碍和休克，部分患者首诊时直接进入重症ICU进行生命支持。EPN的气肿成份包括CO2、H2、N2和NH3等，属混合性感染；产气菌多为大肠杆菌，其次是克雷伯杆菌及变性杆菌等[3]。目前对于气肿性肾盂肾炎的发病机制尚不清楚，初步推测与以下4个方面有关[4-6]：①尿路梗阻 基本上所有的气肿性肾盂肾炎都存在泌尿系的梗阻，梗阻导致尿液机械冲刷作用减弱，致病菌停留并继发感染；②血糖控制不理想 长期血糖控制不良，导致肾脏小血管的硬化、堵塞，导致局部缺血，厌氧菌生长，抵抗力降低，同时，葡萄糖将会成为致病菌良好的培养基；③产气杆菌导致的尿路感染 目前认为气肿性肾盂肾炎的致病菌主要是大肠杆菌，其次为克雷伯杆菌和变形杆菌；④免疫力低下 糖尿病患者、中年肥胖女性以及器官移植术后患者等均是易发人群。据大部分的文献报道，该病多发生于女性，男女比例为1∶4，且左侧多发，并且多数合并有糖尿病病史[5-11]。本组8例患者中男5 例，女3例；左侧4例，右侧2例，双侧发生2 例；2例合并有糖尿病。这可能跟笔者所在的地区特点有关系，龙岩地处闽粤赣交界处，是泌尿系结石的高发地区，而本组病例中除1例为神经源性膀胱导致的双上尿路反流外，其余7例均为泌尿系结石梗阻导致，因此本组病例更符合泌尿系结石疾病的男女比例，同时本组患者中只有2例合并有糖尿病，由此推测糖尿病并不是该疾病发生的必须条件，泌尿系梗阻以及产气杆菌的感染才是疾病发生的必须条件。这提醒相关医务人员对于该疾病的治疗应该放在解除泌尿系梗阻，以及选用对产气杆菌敏感的抗生素上面。本组8例病例均在第一时间选用抗菌谱广的美罗培南，并在条件允许的情况下第一时间进行外科引流，因此所有患者均在接受处理后出现病情好转直至治愈出 院。

综上所述，笔者认为，气肿性肾盂肾炎的发病机制主要是泌尿系梗阻和产气杆菌的感染，所以一旦诊断明确，应该第一时间对这两个病因进行处理，解除梗阻既可以通过经皮肾造瘘，也可以通过膀胱镜放置双J管。对于产气杆菌的治疗，在药敏没出来之前先使用美罗培南这类广谱抗生素治疗，待药敏出来或病情控制后再进行抗生素的降阶梯治疗。

[1]Huang Kelly HA,Mallallum WG.Pneumaturia[J].JAMA,1898,31(3):375-381.

[2]Schultz EH,Jr,Klorfein EH.Emphysematous Pyelonephritis[J].J Urol,1962,87:762-766.

[3]Van HJ,Niessen HW,Perenboom RM.Myocardial air collections as a result of infection with a gas producing strain of Escherichia coli[J].J of Clin Pathol,2004,57(6):660-661.

[4]Alan RP,Richard DB.Current management of emphysematous pyelonephritis[J].Nat Rev Urol,2009,6(5):272-279.

[5]李云祥,王安果,张宗平等.气肿性肾盂肾炎3例报告并文献复习[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(1):25-27.

[6]蔡建通,李少鹏.经皮肾穿刺造瘘术治疗气肿性肾孟肾炎10 例[J].现代泌尿外科杂志,2011,16(3):256-258.

[7]Komura S,Shindoh N,Minowa O,et al.Emphysematous pyelophritis-conversion of type I to type II appearance on serial CT studies E[J].Clin Imaging,1999,23(6):386-388.

[8]何龙,范连慧,朱凯等.气肿性肾盂肾炎诊治体会[J].临床外科杂志,2013,21(9):739-741.

[9]何国珍,毛会芬,杨敬博,等.经皮肾穿刺引流联合抗生素治疗糖尿病并气肿性肾盂肾炎临床分析[J].中国综合临床,2015,31(z1):54-56

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[11]姜春晓,张家伟,苏容万等.气肿性肾盂肾炎的诊断与治疗[J].中国老年保健医学,2013,11(1):72-73.

R692.7

B

10.19338/j.issn.1672-2019.2017.09.024

2017-08-31

（刘东京 编辑）