蝶腭神经节脉冲射频治疗变应性鼻炎疗效研究

2017-12-18 12:07:13孙运中王晓川马建云
中国疼痛医学杂志 2017年12期
关键词:蝶腭变应性神经节

张 赢 孙运中 王晓川 马建云

(苏州高新区人民医院疼痛科,苏州 215129)

蝶腭神经节脉冲射频治疗变应性鼻炎疗效研究

张 赢△孙运中 王晓川 马建云

(苏州高新区人民医院疼痛科,苏州 215129)

变应性鼻炎 (allergic rhinits, AR) 是机体暴露于变应原后,主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。近年国内外大量流行病学调查显示,AR的患病率明显上升[1],造成了巨大社会经济负担,大大影响了病人的生活质量[2]。本病尚不能彻底治愈,但是通过规范的治疗可以控制病情,改善生活质量。临床常以药物治疗及副交感神经切断术为主,其存在诸多不良反应[1]。因此寻找更为安全有效的手段防治变应性鼻炎已成为全球焦点。针刺蝶腭神经节治疗AR已有50余年历史,取得了较好的临床疗效[3],但对操作者手法要求高,临床上尚未广泛应用。而脉冲射频 (pulsed radiofrequency, PRF) 问世以来,作为新兴的神经调理技术广泛应用于疼痛领域[4]。蝶腭神经节的脉冲射频常在影像的引导下完成,有其规范的操作流程,到达解剖位置之后,可通过射频仪的神经识别功能确保位置的精准性。比常规针刺治疗更为安全、精准、有效。我科在C形臂X线的引导下进行蝶腭神经节的脉冲射频治疗变应性鼻炎,取得了较好的临床疗效,现将结果报道如下。

方 法

1.一般资料

所纳入24例病例均来自我院2016年11月至2017年5月收治的病人,其中男性15例,女性9例,年龄22~64岁,平均年龄40±14岁。病程3~21年,平均病程10.67±6.07年,其中轻度5例,中重度16例。

纳入标准:①符合2016年中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制订的《变应性鼻炎诊断和指南》中的诊断标准[1]。②能耐受蝶腭神经节脉冲射频治疗。③签署知情同意书。

排除标准:①妊娠或哺乳期、月经期妇女,计划3个月内怀孕的妇女。②治疗前四周内接受过其他治疗或内服、外用糖皮质激素、抗组胺及接受免疫治疗的病人;③排除先天性鼻畸形、鼻窦疾病、严重鼻中隔偏曲及鼻息肉病人;④HIV或其他先天性免疫缺陷疾病;⑤合并严重的心脑血管疾病、肝、肾血液系统病患或恶性肿瘤、精神病病人、糖尿病病人,有出血倾向的病人;⑥未能签署知情同意书的病人。

2.治疗方法

本治疗在C形臂X线引导下进行,病人取仰卧位,常规消毒铺巾,首先在C形臂X线下寻找确定透亮的蝶腭孔,并在该点的体表投射部位标记。穿刺点位于患侧耳屏前3~4 cm颧弓切迹下0.5 cm处,方向朝向蝶腭孔。局部麻醉后,用21 G射频套管针在X线引导下逐步穿刺,侧位片确定穿刺方向,当侧位像达到蝶腭孔后,正位像下将穿刺针调至鼻骨外侧壁后,再推进2 mm,使针进入翼腭窝,连接射频电极,以50 Hz ,0.1 V诱发出鼻内刺痛感觉后,以42℃ ,20 ms ,300 s参数两次进行脉冲射频治疗,结束后拔出电极针,局部按压止血。5 min后再重复上述步骤进行对侧蝶腭神经节的脉冲射频治疗(见图1~3)。

3.疗效评价

对病人总体症状和鼻塞、鼻涕、鼻痒、喷嚏等鼻部症状分别采用中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组制定的视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 进行评定[5]。分别在治疗前、治疗后1 h、治疗后1月、3月的进行临床效果评定评价。

4 统计学分析

应用SPSS 16.0软件进行数据统计分析。定量资料的统计学描述用均差+标准差(±SD),治疗前后的评分采用重复测量方差分析检验,P< 0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

治疗后1 h及1月、3月随访时病人总体症状和鼻部分类症状VAS评分较治疗前均降低,有统计学意义(P< 0.05);而治疗后1 h与1月随访、3月随访病人总体症状和鼻部分类症状VAS评分之间差异无统计学差异(P> 0.05,见表1)。

安全性评估:本组24例病人有2例术后出现面部张口疼痛,在给予冰敷处理后次日症状消失。其余病人未出现不良反应。

图1 蝶腭神经节体表投影

图2 C臂X线的引导下侧位穿刺定位

图3 C臂X线的引导下正位穿刺定位

讨 论

针刺蝶腭神经节治疗AR最早由李新吾教授应用于临床,并取得了较好的疗效[3]。从解剖上看,蝶腭神经节位于翼腭窝的上部,是一个神经节组织隆起,为副交感神经节,其包含交感、副交感及来自三叉神经的感觉神经纤维[7]。其中交感神经有使血管收缩的功能,因此也能使腺体的分泌减少。副交感神经则有扩血管的作用,能使腺体分泌增多,而蝶腭神经节同时具有两种完全相反的神经纤维。在正常情况下他们的作用是相互制约随时调节,以适应外界变化的需要,维持两者之间相对的平衡[6]。因此蝶腭神经节是中枢神经通过自主神经调节鼻腔血管和腺体的总枢纽。有研究显示在针刺蝶腭神经节后交感神经节与副交感神经节都变的活跃起来,针刺一侧蝶腭神经节后另一侧鼻黏膜同时收缩[3]。这些现象表明针刺蝶腭神经节并不单纯的刺激或抑制某个神经,而是使自主神经重新恢复平衡功能。

近些年研究显示,对刺激蝶腭神经节治疗AR的机制研究主要集中在以下几个方面:①蝶腭神经节中含有血管活性肠肽 (vasoactive intestinal peptide,VIP),刺激蝶腭神经节后会减少其释放,进一步调节人体免疫功能,抑制过敏反应而达到治疗作用[7]。②P物质 (substance P, SP)、降钙素基因相关肽 (calcitonin gene related peptide, CGRP) 水平下降可减轻鼻内炎症反应[8]。③一氧化氮合酶 (nitric oxide synthase, NOS) 可能是蝶腭神经节节后神经末梢的神经递质之一,并通过神经调节机制参与了AR的致病过程[9]。④刺激蝶腭神经节可恢复Th1/Th2平衡以达到治疗作用[10]。

表1 治疗前、治疗后1 h及1月、3月随访病人VAS评分(分, ±SD )

表1 治疗前、治疗后1 h及1月、3月随访病人VAS评分(分, ±SD )

*P < 0.05与治疗前相比;#P < 0.05与治疗后相比;△P < 0.05与治疗后相比

项目 治疗前 治疗后1 h 1月随访 3月随访总体症状 7.17±1.27 3.33±1.55* 2.58±0.90*# 3.08±0.67*△喷嚏 6.75±1.42 3.50±1.00* 3.00±0.74*# 3.25±0.87*△鼻涕 7.33±1.15 3.33±0.89* 2.84±0.72*# 3.16±0.57*△鼻塞 7.16±1.56 2.83±0.83* 2.25±0.75*# 2.83±0.72*△鼻痒 6.92±1.08 3.08±0.90* 2.83±0.83*# 3.00±1.04*△

针刺蝶腭神经节治疗AR,逐渐被大家重视,但其缺乏规范的指导理论,我们课题组在C臂X线引导下行蝶腭神经节穿刺时发现当出现针刺描述“得气”的症状时,其影像定位并不在蝶腭窝内,且射频的神经识别功能不能诱发出相应感觉,可见在无影像检测下,仅凭“得气”来判断针刺蝶腭神经节,缺乏准确性及安全性。因此本研究采用射频针来替代针刺针,在影像引导下进行操作的同时,依靠射频的神经探测功能,保证了位置的精准性。

1997年PRF面世以来,以安全有效、并发症少、可重复性强等优点在疼痛科脱颖而出。其主要作用机制为,通过射频治疗仪器在针尖垂直前方的神经组织内间断发出的脉冲式电流,对暴露于高电场强度的细胞产生高跨膜电位,在神经组织附近产生高压,而其温度不超过42℃,不会对神经产生损伤,同时起着神经调理功能[11,12]。有研究发现PRF治疗后脊髓背角的P物质降低,从而发挥抗炎作用[13]。丘脑在丛集性头痛的发病起着重要作用[14],蝶腭神经节的脉冲射频在应用于丛集性头痛治疗时,仅刺激外周的蝶腭神经节就能取得较好疗效[15],可推测蝶腭神经节脉冲可经过反射弧影响已经激活的中枢神经机制。我们前面查阅针刺一侧蝶腭神经节可影响两侧鼻黏膜的结果一致,这同样提示着蝶腭神经节可能会将信号传导至中枢,可见其机制与针刺有类似之处,但针刺蝶腭神经节并无高电场产生,可见其发挥机制可能有所不同。蝶腭神经节脉冲射频的治疗费用约是1疗程针灸费用的3倍左右,PRF具有针刺所没有的神经识别功能,操作流程更加安全、规范,短时间内无需反复多次治疗,且两种疗法作用机制并不完全相同,有深入研究的临床价值。

本次研究的结果显示通过蝶腭神经节的脉冲射频治疗变应性鼻炎,短时间内所有病人症状均较前获得改善,且仅有2例病人出现轻微的局部出血,通过局部冰敷的简单处理后症状次日即消失,无严重并发症,可见在C形臂X线引导下其安全性高。而本研究所纳入的样本量较少,随访时限较短,缺乏远期疗效观察。因此进一步的大样本随机对照临床研究,以及对其作用机制的研究是本课题组进一步所需解决的问题。

综上所述,应用蝶腭神经节的PRF来治疗AR起效快、疗效显著,且具有安全性及精准性。可达到临床控制的目的,是药物治疗鼻炎外很好的补充。

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10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.012

△通讯作者 zhangyin0415@126.com

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