经骶管裂孔行硬膜外腔臭氧注射时误入蛛网膜下腔2例

刘 娜 吴沛龙 吴大胜Δ

（1吉林省人民医院疼痛科，中华疼痛学会长春临床中心，长春130021；2吉林大学临床医学部2013级，长春130021）

经骶管裂孔行硬膜外腔臭氧注射时误入蛛网膜下腔2例

刘 娜1吴沛龙2吴大胜1Δ

（1吉林省人民医院疼痛科，中华疼痛学会长春临床中心，长春130021；2吉林大学临床医学部2013级，长春130021）

经骶管裂孔行硬膜外腔内医用臭氧或药物注射治疗腰及下肢疼痛疾病是临床常用的方法。操作中药物注射误入蛛网膜下腔已有多例报道，而医用臭氧误入蛛网膜下腔的病例未见报道。回顾我科于2014年8月至2016年3月期间，在行上述方法治疗中，有2例病人的臭氧注射误入蛛网膜下腔，随访6个月，无不良事件发生，现报道如下。

方 法

1.一般资料

2例病人，1例为女性，82岁，因间断性左下肢疼痛10余年，加重2个月入院。入院查体：脊柱无畸形，腰椎活动无受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘间压痛阳性，L4-5左侧棘旁压痛阳性，双侧腰及臀部诸肌群无压痛，左直腿抬高试验阳性（45度），双侧4字征阴性，左足背伸肌力减弱，双侧巴彬斯基征阴性，疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）8～9分。辅助检查：腰椎MRI示腰椎退行性变，L5以上椎体向前Ⅰ度滑脱，T11-T12、L1-2、L2-3、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，伴 L4～5椎管狭窄。1例为男性，69岁，因间断性腰及右下肢疼痛8年，加重半个月入院。入院查体：脊柱无畸形，腰椎活动无受限。L3-4、L4-5、L5-S1棘间压痛阳性，L4-5、L5-S1右侧棘旁压痛阳性，双侧椎旁无压痛，右直腿抬高试验阳性（50度），双侧4字征阴性，右足背伸肌力减弱，双侧巴彬斯基征阴性，VAS评分8分。辅助检查：腰椎MRI示腰椎退行性变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出，伴L4-5、L5-S1椎管狭窄。两例病人明确L4-5、L5-S1椎间盘为责任间盘，给予DSA设备引导下L4-5、L5-S1椎间盘脉冲射频调节、臭氧髓核溶解术及经骶裂孔行硬膜外腔内臭氧注射治疗。

2.经骶管裂孔行硬膜外腔内医用臭氧注射操作方法

病人取俯卧位，腹下垫枕，常规消毒铺单，术者位于病人左侧，左手两指确定病人骶角，两骶角连线中点即为穿刺点，于穿刺点应用0.5%利多卡因2 ml行局麻，左手固定穿刺点周围皮肤，右手持18号穿刺针垂直刺入穿刺点，遇有阻力时调整进针方向，针头向头端倾斜，缓慢用力刺入，穿过骶尾韧带后将针体尽量平行于骶骨长轴，继续缓慢进针，将穿刺针完全置入骶管后，回吸无血液、脑脊液，置入带有导丝的导管，影像下显示导管头端最高达L4-5间隙水平，退出导丝，连接注射器回吸无血液、脑脊液，退出穿刺针，经导管缓慢注入浓度为25 μg/ml的医用臭氧20 ml，术毕拔除导管，局部无菌纱布覆盖。

3.臭氧误入蛛网膜下腔的临床症状及处置

两例病人影像下显示置入导管头端达L5-S1间隙水平，回吸无血液、无脑脊液，在推注臭氧过程中病人出现头部胀痛，此时回吸可见无色透明液体，因操作过程中未注入任何液体，故判定无色透明液体为脑脊液，两例病人误入气体剂量小于10 ml，退出导管，穿刺点局部无菌纱布覆盖。指导病人即刻去枕平卧，予以20%甘露醇250 ml静点，多功能心电监护，显示生命体征平稳。

结 果

第1例女性病人术后头痛持续时间约4小时，第2例男性病人术后头痛持续时间约1小时，两例病人均无其他不适症状出现，多功能心电监护6小时，显示呼吸、血压等各项生命体征平稳。术后24小时病人下肢疼痛症状明显减轻，两例病人术后VAS评分分别为3分及2分。分别于术后第7天及术后第6天予以出院。术后6个月随访，两例病人原有下肢疼痛症状持续减轻，且无头痛及其他不良症状出现（病人术前及术后VAS评分，见图1）。

图1 两例病人不同时间VAS评分

讨 论

1.原因

成人硬脊膜一般终止于S2处，少数情况下会终止于S4节段，我们经骶管裂孔行硬膜外腔内医用臭氧注射时，为便于导管置入硬膜外腔内，在穿刺针穿过骶尾韧带后我们会将针体尽量平行于骶骨长轴继续缓慢进针，将穿刺针完全置入骶管。蛛网膜终端到骶管裂孔的平均距离为45 mm，最长可达75 mm，最短为15 mm，过深的穿刺极大提高了误入蛛网膜下腔的几率，且病人腹下垫枕，处于腰骶部高于头胸部体位，置入的导管位于L5椎体水平或以下时，术者回吸导管不易见脑脊液，而导致推注臭氧误入蛛网膜下腔，此种情况下误入臭氧气体量可估算。另一种情况，在穿刺进针过程中损伤了硬膜及蛛网膜，置入的导管位于硬膜外腔，术者回吸导管不能见脑脊液，但随着推注臭氧气体量增多，硬膜外腔内压力增大，使部分气体经硬膜及蛛网膜裂隙进入蛛网膜下腔，此种情况下误入臭氧气体量难以估算。

2.臭氧误入蛛网膜下腔可能发挥的治疗作用

（1）我们已知炎性介质在疼痛的发生中起着重要的作用，神经损伤后，神经末梢释放大量致痛物质如P物质、磷脂酶A2等，P物质作用于脊髓背角的 NK1受体，激活磷酯 C ( PLC) ，PLC能使细胞内的三磷酸肌醇(IP3)和二酰甘油(DG)的浓度增加，激活 PKC，使NMDA 受体磷酸化，提高NMDA 受体的功能，诱导脊髓背角敏感化，臭氧外周注射作用于受损神经末梢，可刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽等物质而达到镇痛作用，我们推测臭氧蛛网膜下腔内注射不仅可以产生上述作用，亦可直接作用于脊髓背角，清除炎性介质，降低脊髓背角的痛觉敏化，从而起到镇痛作用。

（2）宋必卫[1,2]等发现氧自由基在外周和脊髓均有致痛作用，而自由基清除剂SOD可拮抗此致痛作用。超氧化物歧化酶(SOD)是体内重要的抗氧化酶，可清除过多的氧自由基，丙二醛(MDA)是体内主要的脂质过氧化产物，其含量变化可间接反映自由基的产生以及膜损伤程度。张维[3]等对新西兰大白兔鞘内注射不同浓度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)的医用臭氧，观察其对脑脊液SOD、MDA水平的影响，发现低浓度医用臭氧能诱导兔脑脊液SOD活性升高，清除氧自由基能力增强，因此，误入蛛网膜下腔的臭氧，提高了脑脊液SOD活性，可清除或减少氧自由基而起到了中枢镇痛作用。

3.臭氧误入蛛网膜下腔安全性探讨

（1）急性或亚急性高颅压

蛛网膜下腔注入药物治疗时，如果未注意注射速度和药物容量，极易出现急性或亚急性高颅压，其最常见的临床症状为头痛、呕吐，严重者表现为视神经乳头水肿、不同程度的意识障碍，甚至危及生命。我们误将臭氧注入蛛网膜下腔的2例病人，出现头部胀痛，无其他伴随症状，查体亦未见阳性体征，给予20%甘露醇250 ml静点，头痛分别持续4小时及1小时，缓解后无复发。两例臭氧误入蛛网膜下腔的病人并未出现显著的高颅压，考虑原因为，一般颅腔内容物容积增加未及5%时，可通过压缩脑脊液和脑血流量获得代偿而不发生高颅压，术者推注臭氧速度缓慢，臭氧具有很强的水溶性，使误入蛛网膜下腔的臭氧与脑脊液得以充分混合并溶解，脑脊液容积无显著增加，因此没有引起显著的高颅压出现。

（2）臭氧对神经系统的毒副作用

臭氧可拮抗炎性因子的释放具有抗炎、镇痛的作用，被应用于关节、软组织、间盘等病变的治疗中，但又因其具有超强氧化特性，而具有潜在的细胞毒性，在临床应用中备受争议。已有研究表明，对呼吸系统、免疫系统、神经系统产生毒副作用的臭氧与其应用浓度呈正相关。张维[3]等通过对新西兰大白兔鞘内注射不同浓度(30 mg/L、50 mg/L、80 mg/L)医用臭氧的脊髓超微结构进行观察，阐述了臭氧对兔神经元的线粒体有一定的损伤作用，并且随着臭氧浓度的升高呈现逐渐加重的趋势。李宗玉[4]报道，高浓度的臭氧对周围组织的强氧化毒性是随着接触时间的延长而逐渐增加，而浓度低于26～33 μg/ml 在 1 h内对机体不会产生功能性神经的损伤。田锦林[5]等将90 μg/ml臭氧注入猪蛛网膜下腔后，观察猪的行为学、生化指标及光镜下的脊髓形态均未见异常改变。综合各位学者研究结果，医用臭氧的应用方式及应用利弊需要我们更进一步深入研究。目前我科两例医用臭氧误入蛛网膜下腔病人随访所见，未见不良事件发生。

[1] 宋必卫, 郭志强, 陈志武,等. 氧自由基是一种新发现的疼痛介质.中国药理学会通讯, 1996, 13(3):44.

[2] 范丽, 左翔, 宋必卫. 羟自由基在疼痛信息传递中的作用.中国疼痛医学杂志, 2003, 9(1):23 ～ 27.

[3] 张维, 傅志俭. 鞘内注射医用臭氧对兔行为学和脑脊液超氧化物歧化酶、丙二醛水平的影响.中国麻醉学杂志 , 2006, 6(26):552 ～ 554.

[4] 李宗玉. 臭氧水在创面治疗中应用的实验研究.上海第二军医大学, 2010.

[5] 田锦林.张金山.肖越勇.高浓度臭氧注入猪蛛网膜下腔后对脑脊液和脊髓的影响.中国介入影像与治疗学 , 2007, 4 (4):310 ～ 313.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.016

△通讯作者jlccwds@163.com