品管圈活动对提高住院病人疼痛评估规范性的应用研究*

魏建梅 李 蕾 肖保娟 夏 梅 连 佳 张 瑜 曹 英△

（南昌大学第一附属医院1疼痛科；2护理部，南昌330006）

品管圈活动对提高住院病人疼痛评估规范性的应用研究*

魏建梅1李 蕾2肖保娟2夏 梅1连 佳2张 瑜2曹 英2△

（南昌大学第一附属医院1疼痛科；2护理部，南昌330006）

疼痛是美国老年病人进入医疗机构最主要的原因之一[1]，疼痛如果管理不适当，将引起一系列不良反应，如限制病人活动，增加血栓的发生率，增加病人住院时间等。护士的规范疼痛评估和医疗的疼痛治疗能够影响病人的生活质量[2]。因此建立规范的疼痛评估体系，有利于护士对病人疼痛进行正确评估。品管圈(quality control circle, QCC)是由日本石川专馨博士于1962年所创，指运用相同、相近或互补性质工作场所的人们自发组成数人一圈的活动团队，通过全体合作、集思广益，按照一定的活动程序，应用科学统计工具及品管手法，来解决工作现场管理、文化等方面所发生的问题及课题[3]。本科室自2015年1月成立品管圈活动小组，开展“提高住院病人疼痛评估规范性”为主题的品管圈活动，取得良好效果，现报道如下：

方 法

1.一般资料

选取2015年12月1日至12月31日，疼痛科住院病人118例为对照组，男60例，女58例，平均年龄56±2.37岁；2016年5月1日至5月31日疼痛科住院病人131例为观察组，男72例，女59例，平均年龄51±1.21岁，两组病人在性别、年龄、文化程度等基线水平一致，无统计学差异（P＞ 0.05）。

2.方法

（1）成立QCC小组： 建立“通馨圈”，确定圈员及圈徽，品管圈小组成员12人，本科室8人，研究生4人，圈辅导员固定2人，制定活动计划表张贴上墙，每周召开1次小组会议，节假日正常进行，集中讨论存在的问题及提出解决方案，急需解决的问题及时反映圈辅导员，创建微信群，方便圈员随时保持联系。

（2）主题选定：会议通过圈员头脑风暴，从最初的三个提议确定 “提高住院病人疼痛评估规范性”为这期主题，并确定活动周期为4个月。

（3）现况调查及目标设定：2015年11月，使用自行编制的评估病人疼痛准确性评估表，含评估者、病人一般资料及评估内容6个条目，共17分，对20名疼痛科住院病人入院第1天、术后第1天及术后第3天进行现状调查，发放问卷60份，护士评估与病人自行评估相差2分以下则为评估准确，现况调查护士评估准确率为74%；病人疼痛评估完整率为评估者、病人一般资料及评估内容信息评估完整，漏一项扣1分，现况调查护士执行疼痛评估完整率为76%；病人疼痛主动告知率为病人在发生疼痛时是否会主动告知护士，现况调查为58%；疼痛评分4分及以上病人及时处理率为评估病人疼痛评分≥4分医护人员是否会及时处理并记录，现况调查为76%。

再使用鱼骨图（见图1）从护理人员、病人及评估方法、工具等方面进行分析，总结出12个主要因素，再根据柏拉图找出2个最主要的可控因素进行改进，包括：①疼痛评估方法；②疼痛评估工具。

（4）设定目标：①护士评估病人疼痛准确率达100%；②病人疼痛评估完整率达100%；③病人疼痛主动告知率达95%以上；④疼痛评分4分及以上病人及时处理率达98%以上。

（5）要因解析：针对改善前护理人员对疼痛评估的不规范性进行原因分析，从人员、工具、方法、分工四个方面解析问题，选出护理人员对疼痛评估不重视、评估工具不完善、评估流程不健全等要因，制定相关对策。

（6）对策拟定及实施：就以上主要原因，圈员通过讨论及要因评价法拟定、选出相关对策，并实施：

改进疼痛评估工具：针对疼痛评估的完整性不高，采取以下措施：①设计疼痛评分登记表：之前把疼痛评估情况记录在生命体征临时记录本上，由于生命体征临时记录本记录栏目只有疼痛程度、性质、发生及持续时间，无疼痛部位、疼痛评估方法的记录。针对以上问题，采取相应措施：品管圈成员设计疼痛评分登记表，表分四个时间段10PM-6AM、6AM-10AM、10AM-14PM、14PM-10PM 记录疼痛评估情况，包括疼痛程度、部位、性质、发生及持续时间、疼痛评估方法，与生命体征观测单同步；②改进疼痛评分尺：由原来三种疼痛评估方法改进到七种疼痛评估方法，包括视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)、文字描述评分法(verbal descriptor scale, VDS)、语言描述评分法(verbal rating sale, VRS)、Wong-Baker面部表情评分法、行为学评估量表(faces legs activity cry consolability,FLACC)及危重症病人疼痛观察工具(critical-care pain observation tool, CPOT)，适合各类住院病人使用[4]；③完善生命体征监测单的设计：随着疼痛护理越来越被重视及关注，疼痛已被作为“第五生命体征”[5]。因此，联合信息处进一步设计改良原有的生命体征监测单，即在原生命体征观测单[6]（体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛程度、发生持续时间、性质及评估方法）基础上增加疼痛部位及用药后疼痛评分，将疼痛评估内容更全面、直观、简明、精确地记录在“生命体征观测单”中，为临床疼痛管理和治疗更好地提供依据，更规范了疼痛评估护理记录的临床管理。

图1 影响住院病人疼痛评估规范性鱼骨图

改善病人疼痛评估流程：分析病人疼痛评估完整率及准确率低的原因。改进前病人入院时护士将疼痛评分尺下发给病人，建立疼痛评分登记表由病人保管，护士指导病人与家属掌握正确疼痛评估方法，将首次疼痛评估情况记录在疼痛评分登记表上，每次疼痛评估由病人按每时间段自行完成记录在疼痛评分登记表上，护士根据疼痛评分情况，按频率到病房将病人记录在疼痛评分登记表上的疼痛评估情况记录到生命体征临时登记本上，再在生命体征观测单上记录。此疼痛评估流程不健全导致90%以上病人意识不到疼痛评估的重要性，不认真完成疼痛评分登记表，疼痛评分尺遗失，护士记录到生命体征观测单的疼痛评估情况真实性存在问题。针对以上问题，采取相应措施：病人入院时护士将疼痛评分尺下发给病人，建立疼痛评分登记表分A、B两组由护士保管，护士指导病人与家属掌握正确疼痛评估方法，将首次疼痛评估情况记录在疼痛评分登记表上，护士根据疼痛评分情况，按频率携疼痛评分登记表到病人床旁进行动态疼痛评估记录，再在生命体征观测单上记录。改善后的疼痛评估流程使病人主动参与疼痛评估及依从性提高，节省护士疼痛评估时间，提高了疼痛评估的真实性、可靠性。

完善中重度疼痛病人护理流程：病人主诉是疼痛评估的金标准。针对病人主动上报率低的问题，采取以下措施：疼痛评分≥4分病人，护士每日疼痛评估3次，护士应通知医生处理，遵医嘱执行药物止痛或执行非药物性止痛措施；当使用止痛药物后，应正确掌握药物不良反应及预防措施、观察及记录止痛效果及副作用。疼痛评分≥7分或爆发痛病人，护士q4 h疼痛评估，护士应及时通知医生处理，遵医嘱处理后护士再次疼痛评估（静脉给药后15 min，肌肉给药后30 min，口服给药后60 min），生命体征观测单及护理记录单上记录处理前后的疼痛评估情况。若干预后疼痛评分≤3分，则护士每日疼痛评估1次，若干预后疼痛评分≥4分，则继续循环上诉措施。在此过程中，加强护士的责任心尤为重要。

（7）质量控制：组织品管圈小组进行头脑风暴，并查阅大量文献制定问卷；统一培训疼痛专科护士，再由疼痛专科护士对科室护士进行系统培训，从病人入院到手术、转科、出院进行全方位评估，能正确且全面评估病人疼痛情况，一对一评估，评估完毕收回疼痛评估单并入病例；数据由双人录入，剔除或者删除评估不全面或不正确的评估单，并且寻找原因，保证数据真实可靠。

（8）观察指标：品管圈成果分为有形成果及无形成果，有形成果包括护士评估病人疼痛准确率、病人疼痛评估完整率、病人疼痛主动告知率、疼痛评分4分及以上病人及时处理率。无形成果包括QCC手法运用、团队凝聚力、责任感、个人综合能力等方面，最高10分，最低1分。

3. 统计方法

资料输入SPSS 19.0软件，计数资料采用X2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.有形成果

护士评估病人疼痛准确率、病人疼痛评估完整率、病人疼痛主动告知率、疼痛评分4分及以上病人及时处理率提到显著提高（见表1）。

表1 品管圈活动后的有形成果（%）

2.无形成果

QCC手法运用、团队凝聚力、责任感、个人综合能力等方面得分提高（见表2）。

表2 无形成果评价表

讨 论

1.品管圈活动能有效提高住院病人疼痛评估规范性

通过品管圈活动的开展，能有效提高科室护理人员参与意识，正确认识疼痛评估规范性对于病人疼痛管理的重要性。改善前，对新入院病人下发的疼痛评分尺只有针对语言数字无障碍病人使用的五指评估法、数字评估法、语言描述评估法，而对言语认知障碍的病人无评估方法；改善后，对新入院病人下发的疼痛评分尺包含7种疼痛评估方法，适合医院各类病人使用，如语言认知障碍的病人使用的行为学评估量表(FLACC)、重症监护室使用镇静、气管插管、呼吸机病人使用的危重症疼痛观察工具(CPOT)、4岁以下的婴幼儿使用的面部表情评估法，特别是增设了国际通用的视觉模拟评估法(VAS)，活动后护士评估病人疼痛准确率显著提高；对护士进行分层次疼痛评估培训，增加护士与病人及主管医生交流，更加了解病人病情并能准确评估及时采取措施，将之前每天评估三个时间段，增加到目前四个时间段，病人疼痛评估完整率为96.9%，与管理人员强调疼痛评估完整的重要性，评估不完整的疼痛评估单不能纳入研究以减少偏倚有关；改善前病人疼痛主动告知率低，与病人告知护理人员后不重视、未采取措施而对护理人员失去信心有关；疼痛评分≥4分病人及时处理率得到显著提高，与疼痛评分量化、疼痛管理原则及个性化疼痛评估有关。

2.品管圈活动能促进疼痛管理护理质量改进

通过本期品管圈活动改善了疼痛评估流程，实现了疼痛评估的真实性、可靠性、动态性，病人主动参与疼痛评估依从性提高，节省护士疼痛评估时间。生命体征观测单上疼痛评估内容增加疼痛部位的记录，将疼痛评估内容全面、直观、简明、精确地与体温脉搏呼吸血压五大生命体征记录在“生命体征观测单”中，更好地为临床疼痛管理和治疗提供依据，规范疼痛护理记录的临床管理。而且在疼痛评估工具方面，通过圈员头脑风暴法，疼痛评分尺涵盖七种疼痛评估方法，使用的病人更加全面，适于医院各个科室使用，对于后期疼痛评估活动的推广有促进意义。

3.疼痛管理模式改变，医护一体化尤为重要

国外的疼痛研究发生了二次转变，一是从疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式[7]。随着人们对疼痛认识的转变和护理观念的更新，护士在疼痛管理中的重要作用正日益凸显出来。护理人员应提高自身知识储备，掌握科学合理的疼痛评估方法，能规范、完整地评估病人疼痛，在此过程中，应重视医护一体化，在护理人员将疼痛量化的过程中，医生应予支持、相信量化结果，并实施有效的镇痛措施，减轻病人疼痛，提高病人生活质量。

[1] Jennifer DeVore, DNP, AG-ACNP,et al. Improving Patient Satisfaction With Better Pain Management in Hospitalized Patients. The Journal for Nurse Practitioners,2017, 13(1):23～27.

[2] Subramanian P, Allcock N, James V,et al. Challenges faced by nurses in managing pain in a critical care setting. J Clin Nurs, 2012, 21(9-10):1254 ～ 1262.

[3] 刘庭芳.我国医院品管圈活动.中国医院, 2015, 7:1 ～ 3.

[4] 徐城,杨晓秋,刘丹彦,等.常用的疼痛评估方法在临床疼痛评估中的作用.中国疼痛医学杂志, 2015,21(3):210 ～ 212.

[5] 秦微,曹萍.疼痛护理中存在的问题.中华现代护理学杂志 , 2005, 2(7):22 ～ 23.

[6] 熊根玉, 曾秀娟, 张学学,等.疼痛评估记录的临床应用研究.实用疼痛学杂志, 2008(1):30～34.

[7] 赵继军,崔静. 护士在疼痛管理中的作用.中华护理杂志 , 2009,44(4):283 ～ 284.

10.3969/j.issn.1006-9852.2017.12.014

2013-2014年度国家临床重点专科建设项目 国卫办医函（2013）544号

△通讯作者 1251704690@qq.com