利用常规器械行经脐单切口腹腔镜胆囊切除术1例报告

索朗晋美，阿古达木，仁增罗布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地区人民医院

姜洪磊

中国医科大学附属第四医院

·病例报告·

利用常规器械行经脐单切口腹腔镜胆囊切除术1例报告

索朗晋美，阿古达木，仁增罗布，古 加，益西平措，唐正琪

西藏那曲地区人民医院

姜洪磊

中国医科大学附属第四医院

患者女，藏族，35岁，以“反复发作右上腹疼痛”为主诉入院，患者十余年来反复发作右上腹疼痛，疼痛向右侧肩背部放射，有时伴恶心呕吐。入院后行腹部彩超提示：胆囊明显增大，胆囊内多发结石，胆囊壁增厚。CT示：胆囊明显增大，下缘已超过肚脐平面，胆囊壁增厚，胆囊内多发结石。余化验检查无异常。术前诊断：胆囊结石、慢性胆囊炎。利用常规腹腔镜器械行经脐单切口腹腔镜胆囊切除术，手术器械包括：10 mm 30°腹腔镜、5 mm分离钳、5 mm抓持钳、剪刀、电凝钩、冲洗吸引器、Hem-o-lok夹、施夹钳，普通10 mm、5mm Trocar。患者取仰卧位，取脐部2 cm纵行口，常规建立气腹，切口下角穿刺10 mm Trocar，作为进镜观察孔，变换体位为头高脚低、左侧倾斜，切口右上角利用5 mm Trocar芯穿刺一孔后，直接插入5 mm抓持钳，此抓持钳手术全程不再更换；切口左上角穿刺10 mm Trocar为主操作孔。2枚10 mm Trocar与1枚5 mm抓持钳于切口内尽量散开，呈倒“品”字形(图1)。抓持钳抓住胆囊向右上外方向牵引，以充分显露胆囊三角，主操作孔分离钳解剖胆囊管、胆囊动脉(图2)，分别用Hem-o-lok夹闭后切断，由胆囊床电钩剥离胆囊，切除的胆囊经脐孔取出，留置肝下引流管，由脐部切口引出，缝合脐部切口，恢复脐部原有形态(图3)。手术时间55 min，术中出血量20 ml，术后1天胃肠功能恢复，患者排气排便，术后第1天进食，术后第3天拔除腹腔引流管(图4)，术后第5天复查无异常出院，住院费用1.3万元。出院后1个月、3个月进行电话随访，患者无明显不适，恢复正常生活。

图1 器械呈倒“品”字形放置 图2术中分离胆囊三角(A：胆囊管，B：胆囊动脉)

图3 术后缝合重建肚脐，肝下引流管由脐部引出图4 术后引流管已拔除，脐部切口愈合良好

讨 论 腹腔镜胆囊切除术目前已在各级医院得到普及，成为胆囊手术的“金标准”。西藏自治区那曲地区人民医院地处4 500 m高原，医疗水平相对落后，在国家医疗援藏的扶持下，自2012年开始我院逐渐开展腹腔镜手术，目前大部分胆囊手术已可在腹腔镜下完成，在此基础上，我们在援藏专家的指导下开展了经脐单切口腹腔镜胆囊切除术。

在保证手术安全的前提下，尽可能减少手术带来的创伤是外科医生不懈追求的目标，也是微创外科的发展方向。单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery，SILS)为微创外科发展的一个主要方向[1]。SILS是将传统腹腔镜手术中多个体表穿刺孔汇集于一个操作孔道，以减少对腹壁的创伤，使体表更加美观；因肚脐是先天瘢痕，经脐入路更安全，切口愈合后可取得几乎无瘢痕的良好效果[2]。1996年Kala报道了世界上第一例经脐SILS：经脐单切口腹腔镜阑尾切除术[3]。目前市场上有专门的单孔腹腔镜器械及三合一Trocar(TriPort)，但价格昂贵，在基层医院普及困难，有学者报道使用专用单孔腹腔镜器械价格是普通腹腔镜器械的3倍以上[4]。实践证明，采用常规腹腔镜手术器械行经脐SILS也是安全、可行的，与其他方式的SILS相比，在减少手术费用与创伤、术后美容效果等方面均具有明显优势，值得推广应用[5]。

利用常规普通的腹腔镜器械行SILS，由于腹腔镜器械是直的，与镜头角度平行，器械间相互干扰、遮挡，“筷子”效应明显，手术操作相对困难；此外，手术视野的良好暴露相对困难。借鉴以往学者总结的经验，我们体会：(1)脐部切口的选择：我们选择纵行2 cm切口，劈开肚脐，这样做的优点是术后缝合恢复肚脐原貌后美容效果更佳，几乎看不到疤痕(图4)，也有学者主张于脐上方做弧形切口，优势是Trocar放置空间更大，操作更加方便、自如，但缺点是肚脐处会看到小的瘢痕。(2)Trocar的摆放。纵行切开肚脐后，切口下角置入10 mm Trocar，主要作为置镜观察孔。切口右上角用Trocar内芯穿刺后直接插入5 mm抓持钳，这样减少了一枚Trocar，增加了操作空间，明显减少了Trocar间的干扰，虽然术中不能方便的更换此抓持钳，但对手术影响不大，其作用主要是牵拉胆囊，术中几乎无需更换。切口左上角穿刺10 mm Trocar，两枚Trocar与一把抓持钳的摆放呈倒置的“品”字形(图1)，注意三者不能紧挨着，之间要保留一定的软组织，以免漏气。(3)患者体位与术者站位。患者体位调整为头高脚低、左侧倾斜位，目的是利用重力作用充分显露术野。术者站位与常规腹腔镜胆囊切除术相同，因术者操作及扶镜者操作均经脐部切口，因此站位相对向足侧靠近。如果扶镜者与术者靠的很近，术者后背会对着扶镜者的前胸、手臂，不符合无菌原则，因此术者后背应加盖一层无菌手术单。(4)胆囊切除：抓持钳抓住胆囊颈体部向右上外侧牵拉，充分显露胆囊三角，分离胆囊三角区，游离胆囊管、胆囊动脉。辨清胆囊管、胆总管、肝总管三管关系后，夹闭胆囊管后切断。胆囊动脉近端上夹，远端离断。电钩自胆囊床顺行切除胆囊。胆囊床彻底止血，吸尽肝下、肝上积液。(5)引流管：如需留置引流管，建议放置18号左右硅胶引流管，经脐部右上角抓持钳孔引出(图3)，这样放置的引流管能更好的摆放到位。(6)胆囊的取出：改切口左上角10 mm Trocar进镜，经切口下角10 mm Trocar取出胆囊，胆囊内胆汁或结石较多时可先吸尽胆汁、取净结石后取出。(7)脐部缝合：建议使用1-0可吸收线缝合，确保腱膜无裂隙，尽量恢复脐部原有形态。

经脐单切口腹腔镜胆囊切除术虽然操作较传统三孔法、四孔法腹腔镜胆囊切除术复杂，但术后恢复更快，切口疼痛明显减轻，微创美容效果尤其显著，基本可达到“无瘢痕”的效果。利用常规腹腔镜器械施术，手术成本、费用并未增加，尤其适合基层医院开展。

[1] 吴硕东.单孔腹腔镜操作技术[M].北京:人民卫生出版社,2010:72-74.

[2] 徐大华.单孔腹腔镜手术的技术瓶颈分析[J].中国微创外科杂志,2010,10(1):21-32.

[3] Kala Z,Hanke I,Neumann C.A modified technic in laparoscopy-assisted appendectomy--a transumbilical approach through a single port[J].Rozhl Chir,1996,75(1):15-18.

[4] Ponsky TA.Single port laparoscopic cholecystectomy in adults and children:tools and techniques[J].J Am Coll Surg,2009,209(5):e1-6.

[5] 刘泽良,王家兴,朱建方.常规器械行改良经脐单孔腹腔镜胆囊切除术[J].腹腔镜外科杂志,2017,22(5):356-359.

1009-6612(2017)11-0879-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.879

姜洪磊，E-mail：hongleijiang@163.com

2017-06-27)