腹腔镜下右半肝血流阻断的肝右后叶切除术(附16例报告)

郑志鹏，何军明，钟小生，刁竞芳，彭建新，莫嘉强，叶 青，沈展涛

(广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院，广东 广州，510120)

·论 著·

腹腔镜下右半肝血流阻断的肝右后叶切除术(附16例报告)

郑志鹏，何军明，钟小生，刁竞芳，彭建新，莫嘉强，叶 青，沈展涛

(广东省中医院/广州中医药大学第二附属医院，广东 广州，510120)

目的探讨腹腔镜下采用右半肝血流阻断行肝右后叶切除术的可行性。方法2016年1月至2016年12月为16例肝右后叶肿瘤患者行完全腹腔镜肝右后叶切除术，术中采用血流阻断。结果16例手术均获成功，无一例中转开腹，手术时间150～290 min，平均(196.2±12.5) min；右半肝阻断时间20～40 min，平均(26.5±1.2) min；术中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml。术后无出血、肝功能衰竭、胆漏、感染、死亡等严重并发症发生。术后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。结论在熟练掌握腹腔镜肝切除操作要点的前提下，采用右半肝血流阻断技术行腹腔镜肝右后叶切除术治疗肝肿瘤是安全、可行的。

肝肿瘤；肝切除术；腹腔镜检查；右后叶；血流阻断

自1991年Reich等[1]报道世界首例腹腔镜肝切除术，随着腔镜器械的发展及外科技术的成熟，国内外关于腹腔镜肝切除的技术日益成熟，大范围的左右半肝切除的报道亦逐渐增多。但由于肝右后叶位于肝脏膈面深部，术野暴露及出血控制等存在一定难度，腹腔镜下右后叶切除术仍在探索中。2016年1月至2016年12月我院为16例患者行腹腔镜下右半肝血流阻断的肝右后叶切除术，临床疗效良好，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组16例患者中男11例，女5例；42～71岁，平均(52.7±7.7)岁。10例术前诊断为原发性肝癌，6例为结肠癌肝转移；肿瘤数量1～3枚，直径5～8 cm，均位于右后叶。术前1周谷丙转氨酶10～73 U/L，凝血酶原活动度55%～102%，总胆红素17.5～18.3 μmol/L，白蛋白30.3～45.6 g/L。16例术前均无腹水，肝功能均为Child-Pugh A级，8例合并轻-中度肝硬化。

1.2 手术方法 全身麻醉，患者取“人”字形体位，头高脚低30°，左侧卧位25°。脐下缘做小切口穿刺气腹针，建立CO2气腹及观察孔，压力维持在12～15 mmHg，剑突与脐连线中点建立主操作孔，两侧建立另外的3～4处辅助操作孔。术中B超定位右肝肿瘤边界，了解有无肝内转移，定位右肝静脉走行，初步确认右后叶界限。切开胆囊后三角，将胆囊管向上提起，鞘内解剖右侧肝蒂，分别游离出右肝动脉、门静脉右支预置阻断带(胆囊三角致密无法暴露右侧肝蒂时先行切除胆囊)。离断肝圆韧带及镰状韧带至下腔静脉陷窝，切断右半肝的肝周韧带至完全游离，将肝脏充分向左侧牵拉，结扎切断连接右后叶的右后下静脉及肝短静脉。B超寻找肝内门静脉右支及右肝静脉走行，定位右后叶的分界，用电钩画出拟切除线。间断阻断右肝动脉及门静脉右支，超声刀切开肝实质，遇较细管道电凝处理，较粗管道用Hem-o-lok或钛夹夹闭切断。自下而上，右后叶Glisson鞘及右肝静脉分支用Hem-o-lok夹闭或直线切割闭合器切断，直至完成右后叶的切除。去除阻断带，冲洗肝脏创面，严密止血，常规放置腹腔引流管1～2根，将切除的组织置入标本袋，经耻骨上扩大的横切口取出。手术过程见图1。

图1 手术过程(A：CT提示肝右后叶转移瘤；B：右肝动脉、门静脉右支分别悬吊预阻断；C：右肝韧带完全游离；D：右后叶Glisson鞘结扎切断；E：切断右肝静脉的右后叶支；F：右后叶完整切除后的创面)

2 结 果

16例手术均获成功，无一例中转开腹；16例均成功解剖出右肝动脉、门静脉右支并行阻断。手术时间150～290 min，平均(196.2±12.5) min；术中出血量150～400 ml，平均(255.0±8.3) ml；右半肝阻断时间20～40 min，平均(26.5±1.2) min；切除肝脏体积最大13 cm×7 cm×5 cm，平均长径(10.4±0.7) cm。术后未发生大出血、肝功能衰竭、胆漏、感染、死亡等严重并发症。术后第1天转氨酶为65～322 U/L，凝血酶原活动度56%～87%，总胆红素8.5～39.3 μmol/L，白蛋白30.1～41.2 g/L，腹腔引流量30～440 ml。术后患者均于24 h后下地活动，24 h内进食流质，肛门排气时间1～3 d。术后住院5～12 d，平均(6.6±0.5) d。术后病理符合术前诊断，切缘均为阴性。患者出院后1个月来院复查，此后间隔3个月复查，随访至2016年12月。随访1～12个月，平均(4.5±0.3)个月，1例左肝转移行射频消融，余15例未见复发。

3 讨 论

肝脏是腹腔最大的实性器官，肝内密布肝动脉、门静脉、肝静脉等血管系统，由于腔镜技术、器械的局限性，无法应用手指压迫、钳夹法、悬吊等开腹肝切除技术；右后叶位置深在，右后叶Glisson鞘及右肝静脉的处理等因素均制约了腹腔镜右后叶切除的开展[2-3]，美国Louisville宣言曾认为包括右后叶切除在内的右侧肝段切除是腹腔镜肝切除技术的瓶颈之一[4]。因此有必要探索切实有效的腹腔镜肝右后叶切除技术。本中心在前期积累了丰富的开腹及腹腔镜肝切除手术经验的前提下，腹腔镜术中采用区域右半肝血流阻断技术，对右后叶肿瘤行右后叶切除术。

我们体会：(1)解剖学上肝右前、后叶间存在交通支，是切肝过程中出血的主要原因之一。区域性右半肝血流阻断可减少交通支的出血，而且不影响左侧肝脏及全身血流，阻断时间相对充足，对肝功能的影响小，腹腔镜下右半肝区域血流阻断是安全、可行的[5-6]。本组16例均采用筋膜内途径阻断，常规切除胆囊后于Calot三角内打开进入Glisson筋膜鞘。右肝动脉位于门静脉右支上方的浅面，打开Glisson鞘后先用超声刀推拨，再用直角钳钝性分离并悬吊，操作相对简单。门静脉右支位置较深，先显露门静脉主干的右侧面，再沿主干向上游离至分叉，通过超声刀或吸引器钝性剥离门静脉右支的上、下壁，用直角钳或金手指贯通后壁将其游离，此时应注意避开尾状突的分支，防止损伤。(2)良好暴露是腹腔镜手术成功的关键。右后叶在肋骨深面，位置固定，体积厚实，不易被牵拉及压迫，因此需要充分游离右肝周围韧带[7]。通过完全切断肝肾韧带、右三角韧带及冠状韧带，剥离肝裸区，将右肝尽量向左侧牵拉，同时配合特殊手术体位使右后叶顺时针旋转，使肝断面与主操作孔在同一平面上，以便操作[8]。(3)通过术中超声正确识别与处理门静脉、肝静脉的走行、分支，准确定位病灶界限，规划切肝路线，可有效控制出血、保证安全的切缘[9]。(4)右肝静脉的处理是腹腔镜下右后叶切除的难点[10]，术前应结合高质量的CT或MRI影像分析，排除肿瘤侵犯右肝静脉的患者。术中利用超声显露右肝静脉走行，避免肝断面过界而损伤右肝静脉主干。建议主干表面应留有一薄层的肝实质，避免完全裸露右肝静脉，以免筛孔出血甚至气栓。于肝外解剖右肝静脉存在一定风险，肝静脉的右后叶分支一般在肝实质离断过程切断即可[11]。(5)切肝器械的灵活应用可减少术中出血量，缩短手术时间[12-13]。超声刀是理想的断肝器械，使用时工作臂应处于电凝状态，由浅入深插入肝实质，再轻柔地闭合超声刀刀头，可有效凝闭直径3 mm内的血管，避免大口用力钳夹导致血管撕裂。配合使用带电凝功能的吸引器可明显提高止血、切肝的效率，吸引器在清理出血的同时，可迅速凝闭小血管。双极电凝、氩气刀也具有很好的止血效果；而大血管出血通常需要缝合止血，要求术者具备熟练的缝合技巧。

腹腔镜下右后叶切除是高难度的复杂手术，优秀的助手及护理团队也是手术成功的重要组成。在熟练掌握腹腔镜肝切除操作要点的前提下，用右半肝血流阻断技术行腹腔镜右半肝右后叶切除术治疗肝肿瘤是安全、可行的[14]。

[1] Reich H,McGlynn F,DeCaprio J,et al.Laparoscopic excision of benign liver lesions[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 2):956-958.

[2] 蔡秀军,林立忠,虞洪,等.腹腔镜肝癌切除术15例报告[J].中国微创外科杂志,2005,5(1):15-17.

[3] Schwarz L,Aloia TA,Eng C,et al.Transthoracic Port Placement Increases Safety of Total Laparoscopic Posterior Sectionectomy[J].Ann Surg Oncol,2016,23(7):2167.

[4] Buell JF,Cherqui D,Geller DA,et al.The international position on laparoscopic liver surgery:The Louisville Statement,2008[J].Ann Surg,2009,250(5):825-830.

[5] 李未祥,侯辉,耿小平.腹腔镜肝切除血管阻断方式的应用[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):648-652.

[6] Herman P,Krüger J,Lupinacci R,et al.Laparoscopic bisegmentectomy 6 and 7 using a Glissonian approach and a half-Pringle maneuver[J].Surg Endosc,2013,27(5):1840-1841.

[7] 刘杰,张成武,洪德飞,等.超声吸引刀联合术中超声在腹腔镜右肝困难部位肝切除术中的应用[J].中华肝胆外科杂志,2015,21(10):703-705.

[8] Morise Z.Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes:A new technical approach[J].World J Gastroenterol,2016,22(47):10267-10274.

[9] 谢德红,李鹏,李立新,等.腹腔镜超声在腹腔镜肝切除术中的应用[J].腹腔镜外科杂志,2008,13(3):198-199.

[10] Tomishige H,Morise Z,Kawabe N,et al.Caudal approach to pure laparoscopic posterior sectionectomy under the laparoscopy-specific view[J].World J Gastrointest Surg,2013,5(6):173-177.

[11] 刘荣,黄志强,周宁新,等.腹腔镜解剖性肝切除技术研究[J].肝胆外科杂志,2005,13(2):96-98.

[12] 中华医学会外科学分会肝脏外科学组.腹腔镜肝切除术专家共识和手术操作指南(2013版)[S].中华外科杂志,2013,51(4):289-292.

[13] Koo BN,Kil HK,Choi JS,et al.Hepatic resection by the Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator increases the incidence and severity of venous air embolism[J].Anesth Analg,2005,101(4):966-970.

[14] Cho JY,Han HS,Yoon YS,et al.Outcomes of laparoscopic right posterior sectionectomy in patients with hepatocellular carcinoma in the era of laparoscopic surgery[J].Surgery,2015,158(1):135-141.

2017-01-31)

(英文编辑：程玉刚)

Laparoscopichepatectomyoftherightposteriorlobeunderhemi-hepaticvascularocclusion:withareportof16cases

ZHENGZhi-peng,HEJun-ming,ZHONGXiao-sheng,etal.

DepartmentofHepatobiliaryandPancreaticSurgery,GuangdongHospitalofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510120,China

Objective:To investigate the feasibility of laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion in patients with hepatic tumor.MethodsSixteen cases with hepatic tumors located in the right posterior lobe

laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion from Jan.2016 to Dec.2016.ResultsAll 16 patients were operated successfully,none was converted to laparotomy.The operative time ranged from 150 to 290 min with the average of (196.2±12.5) min,the right hemi-hepatic vascular occlusion time ranged from 20 to 40 min with the average of (26.5±1.2) min.The blood loss ranged from 150 to 400 ml with the average of (255.0±8.3) ml.No patients were diagnosed with hemorrhage,liver failure,bile leakage,infection,death or other serious complications postoperatively.The hospital stay was 5 to 12 d with the average of (6.6±0.5) d.ConclusionsUnder the precondition of mastering the operation of laparoscopic hepatectomy,laparoscopic hepatectomy of the right posterior lobe under hemi-hepatic vascular occlusion is safe and feasible in the treatment of hepatic tumor.

Liver neoplasms;Hepatectomy;Laparoscopy;Right posterior lobe;Vascular occlusion

1009-6612(2017)11-0810-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.810

广东省科技计划项目(编号：2017ZC0193)

郑志鹏(1984—)男，广东省中医院(广州中医药大学第二附属医院)肝胆胰外科主治医师，主要从事肝胆胰外科疾病微创治疗方面的研究。

R657.3

A