术中超声在内镜微创保胆取石术中的应用价值

廖霄斌，罗丽琼，王 霞，王国良

(1.浙江医院，浙江 杭州，310013；2.新疆医科大学第二附属医院)

·论 著·

术中超声在内镜微创保胆取石术中的应用价值

廖霄斌1，罗丽琼1，王 霞2，王国良1

(1.浙江医院，浙江 杭州，310013；2.新疆医科大学第二附属医院)

目的探讨B超在内镜微创保胆取石术中的临床应用价值。方法回顾分析2014年1月至2015年3月采用B超术中辅助行内镜微创保胆取石术的临床资料。结果212例患者中，200例最终成功施行内镜微创保胆取石术，11例改行腹腔镜胆囊切除术，1例开腹行胆囊癌根治术。保胆的200例患者中，术中B超探查发现残余结石9例，反复取石直至取尽。术后随访1年以上，B超检查提示无一例胆囊结石复发。结论内镜微创保胆取石术中应用普通B超能与胆道镜、腹腔镜优势互补，提供更丰富、更确切的临床信息，优化手术决策，利于取尽结石，提高手术质量。

胆囊结石病；腹腔镜检查；保胆取石术；超声检查

现代内镜微创保胆取石术不同于历史上的胆囊切开取石术，是现代医学科技发展后治疗胆囊结石的新思路、新方法，是科学严密、微创精准的一系列理念及技术组合，其最大优势是保留了有功能的人体器官——胆囊，而不是一律一切了之[1-2]，目前已在临床中得到广泛开展并取得较好的疗效[3-4]。我们在微创保胆取石术中引入术中超声，提高了手术质量，取得更好的临床效果，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组212例患者拟行保胆取石术，其中男98例，女114例；8～72岁，平均(40.10±12.93)岁；临床诊断为慢性胆囊炎伴胆囊结石，未选入胆囊息肉样病变及具有严重内科合并症的患者。术前均行常规准备及超声测定脂餐前后胆囊舒缩功能。

1.2 手术方法 三孔法行腹腔镜下微创保胆取石术。术中于手术床旁实时超声配合腹腔镜进行全面探查，确定胆囊形态及结石大小、数量、部位，有无嵌顿、壁内结石、明显畸形、胆囊管及肝外胆道梗阻(判断有困难时请超声专业医师协助)，包括肝胃肠等周围器官情况。确定手术方案，对于严重壁内结石及胆道感染、畸形，胆囊管内结石则行腹腔镜胆囊切除术。保胆术中胆囊切口选取利于缝合的胆囊体底部斜切口，动作轻柔，避免泥沙挤入胆管，左手器械向肝面压迫阻断胆囊管后，置入冲吸器反复冲吸，吸除细碎结石、胆泥。较大的结石，则在腹腔镜直视下用无创钳直接取出或胆道镜下取石网取石(图1)，取石结束后(图2)，胆囊内注满生理盐水，再次超声全面检查有无残留结石或胆道梗阻(图3)，直至彻底取净结石(图4)。胆囊内无出血，见金黄色胆汁自胆囊管通畅溢入，胆囊管、肝外胆管无梗阻，用4-0薇乔线全层外翻缝合胆囊切口(图5)，术野用生理盐水冲洗干净，常规不放置腹腔引流管。术后1～2周间断服用利胆药物滔罗特。

2 结 果

拟行保胆的212例患者中，最终200例行保胆取石术；11例探查后切除胆囊，原因为严重的壁内结石5例(保胆适应证较目前指南把握更严格[5])、严重急性胆囊炎2例、胆囊管内结石不能挤出2例、胆囊折叠并胆囊内分隔畸形1例、充满性胆囊结石且胆囊壁僵硬1例；1例术中发现胆囊壁局限性增厚，冰冻活检提示胆囊壶腹癌改行开腹胆囊癌根治术。保胆的200例患者中，177例取出5枚以下结石，占88.5%，术中B超检查发现残余结石9例，反复取石，直至取净。术后1～3 d出院，无一例发生严重手术并发症。术后B超随访1年以上，无一例胆道结石复发。

3 讨 论

由于B超对于管道及结石较为敏感，具有高效、简便、经济、无创的优势，临床中一直被作为胆道疾患的首选检查方法。在肝胆手术中，有的术者采用腹腔镜内镜超声或胆道造影，以提高手术质量、安全性[6-8]。但内镜超声需专人管理，不经济，难以普及，胆道造影操作繁复，效能有限，且具有放射线损害[9-10]。既往微创保胆取石术中，B超常规仅用于术前检查及术后复查，尚无术中应用的报道。我们认为，腹腔镜及胆道镜仅能自组织表面观察，B超不仅能显示组织形态，而且能分辨组织的深部结构及病变，恰好弥补了腹腔镜及胆道镜的不足，更能提高微创保胆取石术的精准性。应用于临床后，确实获得了更好的效果，应受到临床重视。

图1 胆道镜取石中 图2取出拟定结石后胆道镜并未发现结石

图3 术中超声复查发现胆囊壁内高信号影， 后方伴声影，图4 胆道镜再次取石干净，←为取出的3 mm壁内结石为壁内结石

图5 4-0可吸收线全层外翻缝合胆囊。

3.1 内镜保胆取石术需要确切的诊断 内镜保胆取石术是要求很高的精准手术，要求诊断信息细致确切：如胆囊形态、大小、壁厚，有无局限增厚、折叠及腔内隔膜，脂餐后的舒缩功能，结石数量、大小，有无结石嵌顿，胆囊管内有无结石，胆囊壁内结石情况，肝内外胆管有无结石，胆胰管有无狭窄扩张，有无影响胆囊排空的先天畸形。这些信息是帮助术者合理决策，保证手术质量的基础。但普通的门诊超声检查多不能提供以上准确全面的信息，难以达到术者要求。术中超声检查能为微创保胆手术提供更为全面确切的信息，帮助术者科学决策，提高手术质量。本组212例患者中，术中超声的整合应用，对胆道严重畸形、梗阻，结石嵌顿及胆囊壁间结石、囊壁僵硬、囊壁局限性增厚的发现能力增强，最终200例行保胆手术，12例改行腹腔镜胆囊切除或开腹胆囊癌根治术，修正了手术方案，更好地保证了治疗质量。

对于胆囊良性疾患是否保胆，我们的理念是：该保则保，当切则切，不可一律切胆，也不可一味保胆。对于手术适应证的把握我们参照“指南”[5]，对于胆囊炎症严重、较多壁内结石、明显胆道畸形、胆道嵌顿结石、合并急慢性胰腺炎的患者，在高质量证据出来前还是以切除胆囊为宜。

3.2 超声检查的功效术中能得到拓展提高 保胆术中由于腹腔镜的直视引导及相关金属器械的实时指引对比，组织牵拉、粘连分离、胆囊内注水、摇床改变体位等措施，也拓展了超声诊断功效，提高了诊断能力。虽然本组拟行保胆的212例病例，术前均由经验丰富的超声医师施行了超声检查及脂餐法测定胆囊舒缩功能，但与术中超声相比，提供的信息显然不足，信息的确切性、全面性及传递效果均不及术中超声。本组术中超声又发现较多胆囊壁内结石5例、严重急性胆囊炎2例、胆囊管内嵌顿结石2例、胆囊折叠并胆囊内分隔畸形1例、胆囊壁局限性增厚1例。这些无疑都是超声检查功效于术中得到扩展提高的功绩。

3.3 术中整合超声检查可有效降低保胆手术的结石残留率 部分学者一直诟病保胆术后结石的“高复发率”，其实这种所谓的“高复发率”应是结石残留率、新发率、真正复发率的总和。由北京大学第一医院等14家医院保胆手术随访15年的结果可见，复发率并不高，仅为5.39%[11]。“高复发”的真正原因是手术质量不高，导致结石残留，即大部分为结石残留率。因此取石术中取净结石是保证手术质量的关键，尽可能减少残留结石，使“结石复发率”回归本真。本组中，内镜观察到结石“取尽”的病例，超声检查又发现残留结石9例(5例为胆囊壁间结石残留，2例为胆囊壶腹内结石残留，2例为胆囊管小结石)。尤其胆囊壁间残余结石、胆囊管的小结石嵌顿，是腹腔镜及胆道镜难以发现的。

我们体会，对于胆囊内较大结石胆道镜取石网或腹腔镜直视下一般均能取尽，但胆囊壁憩室内结石由于暴露欠佳，容易出血，不易取净，应多些耐心，不能保证取尽的还是以切胆为宜。小的泥沙样结石及固体性残渣，尽量反复盐水冲洗吸净[12]。胆道镜、腹腔镜判断结石“取净”后，再用术中超声复查能更彻底、有效地取净结石，保证手术质量。本组200例成功完成保胆手术，术后B超随访1年以上，无一例结石复发。反过来也表明本研究结石取净率理想，短期效果满意。

3.4 保胆术中超声检查易于推广 该技术简便实用，经济无创，对于提高、完善现代内镜保胆取石术，能注入新的内涵与保障。基层医院多具备超声检查设备，肝胆外科的临床医师经过系统培训，多能具备专科手术中使用超声设备的能力，我们于手术室中放置超声设备，随用随取，很多手术因此获益。

总之，内镜保胆取石术中实时超声的使用，能与腹腔镜、胆道镜优势互补，且提高自身的诊断功效，为术者提供更丰富、更可靠的临床信息，完善手术决策并提高手术质量[13]，易于推广，实用性强，具有较高的临床价值。

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2016-08-15)

(英文编辑：程玉刚)

Theclinicalvalueofintraoperativeultrasoundappliedinendoscopicgallbladderpreservingcholecystolithotomy

LIAOXiao-bin1,LUOLi-qiong1,WANGXia2,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,ZhejiangHospital,Hangzhou310013,China;2.SecondAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity

Objective:To explore the clinical value of intraoperative ultrasound applied in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy.MethodsA retrospective analysis was made on the clinical data of 212 patients who suffered from gallstones and underwent intraoperative ultrasound-assisted endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy from Jan.2014 to Mar.2015.ResultsIn the 212 patietns,200 patients were successfully performed endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,11 patients were converted to laparoscopic cholecystectomy and the rest 1 underwent open radical cholecystectomy.In 9 of these 200 operations,intraoperative ultrasound enabled surgeons to find and remove calculi which had not been detected before operation.No cholecystolithiasis recurrence was found by B-ultrasonography during the follow-up of more than 1 year.ConclusionsThe application of intraoperative ultrasound in endoscopic gallbladder preserving cholecystolithotomy,which is a complementary technology for choledochoscopy and laparoscopy,can provide more effective and reliable information for surgeons,then surgeons can make operational decisions more reasonably,remove stones more thoroughly and promote the quality of surgeries.

Cholecystolithiasis;Laparoscopy;Gallbladder preserving cholelithotomy;Ultrasonography

1009-6612(2017)11-0821-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.821

廖霄斌(1972—)男，浙江医院普通外科副主任医师，硕士研究生导师，主要从事微创外科的研究。

R657.4

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