经胸壁入路腔镜甲状腺手术的应用体会(附217例报告)

李 乐，李正凯，魏登文，韩晓鹏，李洪涛，刘宏斌

(中国人民解放军兰州总医院，甘肃 兰州，730050)

·论 著·

经胸壁入路腔镜甲状腺手术的应用体会(附217例报告)

李 乐，李正凯，魏登文，韩晓鹏，李洪涛，刘宏斌

(中国人民解放军兰州总医院，甘肃 兰州，730050)

目的探讨腔镜甲状腺手术的临床疗效及经胸壁入路的优势。方法回顾分析2009年12月至2014年12月收治的217例腔镜甲状腺手术患者的临床资料。其中单侧病变155例，72例行甲状腺肿物切除术，83例行甲状腺次全切除术；双侧病变62例，21例行双侧甲状腺肿物切除术，13例行双侧甲状腺次全切除术，28例一侧行甲状腺肿物切除术，另一侧行甲状腺次全切除术。结果3例甲状腺癌患者中转行开放根治术，余者均在腔镜下完成手术。术后出现颈前区肿胀23例，消肿治疗3～6 d痊愈；抽搐7例，补钙1～3 d缓解；声音嘶哑4例，1～3个月自愈。无血清肿、窒息等其他并发症发生。168例放置引流管，12～50 h拔除，引流量10～70 ml；术中出血量3～50 ml，手术时间33～135 min，术后住院2～7 d。随访3～30个月，术后切口瘢痕小，无一例复发。结论腔镜甲状腺手术安全、有效，临床疗效确切。经胸壁入路直线操作路径短，患者创伤小，出血少，美容效果好，值得优先选择。

甲状腺疾病；甲状腺切除术；内窥镜检查；胸壁入路

目前，开放甲状腺手术仍是治疗甲状腺肿瘤的重要手段，但术后颈部瘢痕明显；而腔镜甲状腺手术在保证疗效的同时可减小手术瘢痕，正逐步在临床得到广泛开展[1-2]，其手术入路较多，我们选择经胸壁入路，于第二肋间水平胸骨前正中取观察孔，另于胸骨两侧第二肋水平取操作孔，用自制钝头金属分离器沿皮下向颈部直线分离操作隧道，充入CO2气体，建立皮下人工操作气腔。经胸壁入路的操作路径为直线型，路径短，患者创伤小，出血少，疼痛轻，操作简单，美容效果好，手术切口可根据个体差异及患者要求适当调整。近年我科共经胸壁入路完成腔镜甲状腺手术217例，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2009年12月至2014年12月兰州军区兰州总医院普通外科收治的217例行腔镜甲状腺手术患者的临床资料，其中男57例，女160例；20～60岁，平均(39.8±19.7)岁。术前诊断为结节性甲状腺肿189例，甲状腺腺瘤21例，甲状腺占位7例(3例术中冰冻确诊为甲状腺癌，4例术中冰冻确诊为结节性甲状腺肿)；甲状腺包块直径1～5 cm。入选标准：甲状腺功能正常，甲状腺结节直径≤5 cm，无甲状腺手术史、甲状腺功能亢进病史，患者均有明确的腔镜甲状腺手术意愿。72例行单侧甲状腺肿物切除术，83例行单侧甲状腺次全切除术，21例行双侧甲状腺肿物切除术，13例行双侧甲状腺次全切除术，28例双侧病变患者一侧行甲状腺肿物切除术，另一侧行甲状腺次全切除术。

1.2 手术方法 术前常规行甲状腺功能、超声、颈部X线及电子喉镜检查，了解病变范围、大小及与周围组织器官的关系、声带情况。采用全身麻醉，患者取仰卧“大”字位，双肩垫高，头后仰，颈部伸长，尽量使颈前区与胸骨处于同一平面，于第二肋间水平胸骨前正中取1.0 cm纵切口作为观察孔，切口深达颈深筋膜层，用自制钝头金属分离器沿皮下向颈部直线分离，至胸骨上窝3 cm处；分别于胸骨两侧第二肋水平取12 mm、5 mm切口做操作孔。女性患者操作孔沿双乳房内上缘取弧形切口，切口位置可根据患者体型及具体情况适当调整。隧道建立成功后充入CO2，建立皮下人工气腔，压力维持在6.0～7.5 mmHg。超声刀充分游离颈阔肌深面的疏松组织间隙，显露颈深筋膜浅层，用超声刀切开颈白线，分离颈前肌群，打开甲状腺包膜，显露甲状腺(图1)。甲状腺暴露不满意时，可用7号丝线由皮外穿入缝合颈前肌群，并将其向外牵拉，充分显露甲状腺，根据病变部位、大小、单发、多发决定行甲状腺次全切除术抑或甲状腺肿物切除术。显露并解剖游离甲状腺下极，解剖出甲状腺下动静脉后紧贴甲状腺下极切断。继续由下外侧向上游离，切断甲状腺中静脉。解剖游离甲状腺上动静脉，紧贴上极切断甲状腺悬韧带、甲状腺上动静脉。离断甲状腺血管时先慢档凝闭血管，再于其远端慢档离断。标本切除后置入专用甲状腺标本袋内(图2)经胸壁12 mm切口取出，常规送术中快速冰冻病理检查，冰冻结果提示为恶性时，中转行甲状腺癌根治术。冲洗术野、止血，可吸收线间断缝合颈白线。根据止血情况决定是否放置血浆引流管，血浆引流管置于甲状腺残腔内(图3)。一般放置较细的引流管，双侧病变者，引流管一端剪开呈长约4 cm的半管状，分别置于双侧甲状腺残腔，由胸壁正中切口引出体外，丝线缝合固定引流管，皮肤切口用皮肤粘合胶粘合(图4)，术后颈部引流管接负压引流盒。

图1 显露甲状腺 图2标本装袋

图3 放置引流管图4 切口位置

2 结 果

3例甲状腺癌患者中转行开放根治术，余者均在腔镜下完成手术。168例放置引流管，12～50 h拔除，引流量10～70 ml；术中出血量3～50 ml，手术时间33～135 min，术后住院2～7 d，平均(3.0±1.3) d。术后出现颈前区肿胀23例，消肿3～6 d痊愈；抽搐7例，补钙1～3 d缓解；声音嘶哑4例，1～3个月自愈。无血清肿、窒息等其他并发症发生，未损伤甲状旁腺、喉返及喉上神经。随访3～30个月，术后切口瘢痕小，美容效果良好，无一例复发。

3 讨 论

唐辉蓉等[2]认为，腔镜甲状腺手术切口小、隐蔽、微创、美观，而Tan等[3]通过研究认为，腔镜甲状腺手术是剥离创面及创伤均较大的手术。腔镜手术主要操作区皮瓣的游离与开放手术相当，但传统开放手术后颈部会留有6～10 cm切口瘢痕[4]。腔镜甲状腺手术的创伤与操作遂道的长短、大小及进入层次有关，经胸壁入路创面小，在同一解剖层面建立隧道，不易损伤其他组织，具有明显优势。我们认为甲状腺实性结节小于4 cm时可选择腔镜手术，过大则操作空间变小，操作难度增加，而且标本不易完整取出，有种植转移的风险。

术中建立胸骨前观察隧道时需经过胸骨上凹，安置患者体位时尽量使颈部与胸骨在同一平面，这样利于在同一解剖层面建立隧道，在颈阔肌筋膜层直线分离建立隧道，创伤小，出血少，甚至不出血。经过胸骨上凹时，应在其脂肪下通过，这样可减少真皮的损伤[5]。隧道建成后充入CO2，压力维持在6～8 mmHg[6]。在腔镜监视下用超声刀沿疏松组织间隙游离，逐步建立良好的操作空间。术中使用电刀容易损伤气管、喉返神经等，而且术后并发症发生率较高[7]。应用超声刀可减少损伤，降低并发症发生率。但超声刀可致热损伤，本组术后出现声音嘶哑4例，考虑为超声刀热损伤所致，术中及时冷却超声刀，操作时超声刀的工作面远离重要组织，可达到良好的止血效果，热损伤减轻，手术安全性增加。目前超声刀也已用于开放甲状腺手术，在手术时间、术中出血量、术后并发症及术后恢复方面与腔镜甲状腺手术无明显差异[8]。

腔镜具有放大功能，使视野更加清楚[9]，利于辨认喉返神经及甲状旁腺等重要组织结构，减少了手术并发症的发生。黄建平等[10]提出许多防治腔镜甲状腺手术并发症的措施，我们认为处理甲状腺下极时，超声刀非工作面向下，避免热损伤喉返神经；处理甲状腺上极时，超声刀非工作面向外，避免热损伤喉上神经；靠近甲状腺背侧操作时，超声刀非工作面向下，注意保留少许背侧甲状腺组织，避免损伤甲状旁腺。本组术后出现抽搐7例，声音嘶哑4例，考虑系超声刀热损伤所致；颈前区肿胀发生率高达10.6%，主要与皮瓣游离范围较大、术后皮下气体排除不彻底有关。术后是否放置引流管，雷周满等[11]认为单侧小病灶，用可吸收止血材料，术后可不放置引流管。我们认为甲状腺手术后是否放置颈部引流管，应根据手术创面、术中出血与止血情况决定。本组49例未放置引流管，无皮下积液及血清肿发生。

腔镜甲状腺手术入路较多[12]，如锁骨下入路、腋窝入路、胸乳入路、胸壁入路等。胸乳入路及腋窝入路，操作隧道较长，创伤较大，处理隧道内出血比较困难，拔除Trocar时应仔细检查隧道[13]，避免术后穿刺隧道内出血，此术式血清肿的发生率高达1.1%～1.2%[14]，但其切口较小而隐蔽，美容效果好。锁骨下入路操作隧道较短，创伤较小，术后手术疤痕较明显，观察孔、操作孔不能置于同一侧锁骨下，只适于单侧病变的患者，应用范围受限[15]。我们采用的经胸壁直线型入路，手术操作隧道最短，出血最少，创伤最小，使用普通Trocar即可完成手术，且手术切口小，术后疼痛轻[16]，避免了颈部长切口，疤痕小，美容效果好。由于手术操作隧道基本在同一平面建立，距离较短，并且为直线型隧道，操作较容易，建立隧道的层次容易把握，便于推广。

综上所述，腔镜甲状腺手术治疗良性甲状腺病变安全、有效，术后疤痕小，颈部无明显可见的手术瘢痕，美容效果好，疗效确切；但较大的甲状腺实性结节(4 cm)不宜选择。经胸壁入路腔镜甲状腺手术具有创伤小、出血少、疼痛轻、安全、操作简便、术后康复较快、并发症较少、美容等优点，可作为腔镜甲状腺手术入路的优先选择。

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2017-02-28)

(英文编辑：柳悄然)

Transthoracicendoscopicthyroidectomy:withareportof217cases

LILe,LIZheng-kai,WEIDeng-wen,etal.

DepartmentofGeneralsurgery,LanzhouGeneralHospitalofPLA,Lanzhou730050，China

Objective:To evaluate the advantages of transthoracic endoscopic thyroidectomy.MethodsRetrospective analysis was performed on clinical data of 217 patients who underwent endoscopic thyroidectomy from Dec.2009 to Dec.2014.In these 217 cases,155 cases were unilateral lesion,among which 72 cases underwent strumectomy and 83 cases underwent subtotal thyroidectomy.The rest 62 cases were bilateral,among which 21 cases underwent bilateral strumectomy,13 cases underwent bilateral subtotal thyroidectomy and 28 cases were performed strumectomy on one side and subtotal thyroidectomy on the other side.ResultsThree patients,who were confirmed thyroid cancer by pathologic examination,were converted to radical open thyroidectomy.The rest patients underwent endoscopic operation.23 patients were found swelling in the anterior region of neck after surgery and cured after detumescence for 3-6 d;7 cases of convulsion were found and alleviated after calcium supplement for 1-3 d;4 patients showed hoarseness and healed after 1-3 months.No seroma,asphyxia or other complications occurred.Negative pressure drainage tube was placed in 168 cases,and removed after 12-50 h.The drainage volume was 10-70 ml.The blood loss was 3-50 ml.The operation time was 33-135 min.The postoperative hospital stay was 2-7 d.After a 3 to 30 months follow up,the scar was small and no recurrence was found.ConclusionsEndoscopic thyroidectomy is safe,effective and has a definite therapeutic effect.Because of the advantage such as short operation path,few trauma and bleeding,and satisfying cosmetic effect,endoscopic thyroidectomy via the breast approach is a preferred choice.

Thyroid diseases;Thyroidectomy;Endoscopy;Chest wall approach

1009-6612(2017)11-0806-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.11.806

韩晓鹏，E-mail:lzlile@163.com

李 乐(1981—)男，中国人民解放军兰州总医院普通外科主治医师，主要从事微创外科的研究。

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