院内血糖管理前后血糖监测数据分析及效果研究

马宁 朱东林 王锐 刘悦 贾晓娇 陆强

·论著·

院内血糖管理前后血糖监测数据分析及效果研究

马宁 朱东林 王锐 刘悦 贾晓娇 陆强

目的分析大样本量的院内血糖监测数据，对比院内血糖管理前后血糖数据分布的变化，探讨院内血糖管理的有效性。方法收集2014年6～11月血糖管理团队成立前和2016年12月至2017年5月血糖管理团队成立2年后的9个科室20个病区各1 800例2型糖尿病患者的血糖数据，基于信息化血糖管理系统进行数据分析，对比管理前后住院糖尿病患者的血糖分布，高血糖、血糖达标率、低血糖等情况。结果院内血糖管理实施2年后，血糖监测频次明显增加，同期增长了基线值的65.7%。管理后高血糖比例由56.45%下降到42.15%，血糖总体达标率升高了14.42%，低血糖发生率减少(Plt;0.001)。管理前，午餐前和睡前的血糖达标情况最好，达标率分别为45.86%和42.59%；空腹血糖达标率最低为33.58%；管理后各时段达标率均上升，但分布仍为午餐前和睡前的血糖达标情况最佳，达标率分别为61.87%和59.73%；空腹血糖达标改善幅度最大，达标率增加17.24%。管理前低血糖高发时段在午餐前(10∶00～12∶00)和睡前(20∶00～22∶00，22∶00～24∶00)，发生率分别为2.54%、1.37%和1.49%；管理后午餐前仍为低血糖高发阶段，发生率为1.6%。结论加强对住院糖尿病患者达标率低的空腹血糖，低血糖高发的午餐前、睡前等时段的血糖监测，采取了个体化的血糖管理，及时调整了治疗方案，可提高血糖达标率并降低低血糖的发生。

糖尿病；血糖监测；院内血糖管理；低血糖；高血糖

糖尿病是世界重大慢性疾病之一。据统计2014年中国成年人糖尿病患病人数高达1.02亿，占全球糖尿病总人数的24.4%，且患病率逐年上升[1]。随着糖尿病患者数量的急剧增加，医院内非内分泌科中糖尿病患者的比例也日益攀升。2011年公布的美国最大规模住院血糖控制情况调查结果显示：住院高血糖(gt;10 mmol/L)的发生率ICU为32.2%，非ICU为32%[2]。我国成人内科ICU住院患者的高血糖发生率为26.3%[3]。目前糖尿病的治疗和管理已成为一个世界性问题。血糖监测是糖尿病综合管理的中的一个重要组成部分，我国血糖监测临床实践中存在的问题主要表现为“五少”现象，即监测数据少、数据评价少、临床指导少、血糖监测个体化处方少、行动少[4]。良好的血糖监测是控制糖尿病和预防并发症的保证。患者的自我血糖监测和管理水平很大程度上决定于住院期间所接收到的培训和指导，但糖尿病患者分布在医院各个科室，不是所有科室的医护人员都能提供准确合理的自我血糖管理指导。为了使非内分泌科住院的糖尿病患者得到糖尿病专科的治疗和管理，避免不规范或错误的疾病指导，如何有效地进行糖尿病院内血糖管理已经成为了目前亟待解决的问题。因此，自2014年12月起本院建立了院内多学科合作的血糖管理团队，根据2015年版《中国血糖监测临床应用指南》[5]的建议，针对我院各目标科室医护人员进行血糖监测规范化管理，针对不同层次医护人员进行血糖监测和管理知识培训和讲座，建立全院信息化血糖管理系统，建立血糖监测临床路径，并依据不同专科情况制定不同的血糖控制标准，使医护人员对糖尿病患者进行科学监护、规范治疗、协作管理，尽最大可能减少高血糖或低血糖对患者的威胁，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年6～11月血糖管理团队成立前和2016年12月至2017年5月血糖管理团队成立2年后的9个科室20个病区各1 800例2型糖尿病患者的血糖数据，包括内科4个科室(心内科4个病区、内分泌科2个病区、神经内科2个病区、消化科3个病区)、外科4个科室(普外科3个病区、骨科3个病区、手足外科、眼科)及内科重症监护病房(ICU)。参照1999年WHO 2型糖尿病的诊断标准，纳入确诊为2型糖尿病者，年龄≥18岁，意识清楚，定向力、理解力正常，能进行正常沟通与交流。所有患者均给予口服降糖药物或注射胰岛素，患者依从性良好，依从率达100%。排除标准：1型糖尿病者、急性外伤等应激性事件、糖尿病急性并发症、急慢性感染者、妊娠糖尿病或糖尿病妊娠者、意识不清晰不接受血糖监测者、严重心脑血管疾病者、肢体活动功能障碍者、有严重肝肾功能损害者、精神或智力障碍者、预期寿命lt;5年的癌症患者、胃肠外营养者。

1.2 血糖监测方法 采用医院统一配备的床旁便携式血糖仪(强生稳豪倍优)进行血糖监测，测量并记录各时点的血糖。监测后血糖控制的目标，根据《中国住院患者血糖管理专家共识》[6]的分层控制目标实施。(1)严格标准：空腹/餐前血糖控制目标4.4～6.1 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目标6.1～7.8 mmol/L。(2)一般标准：空腹/餐前血糖控制目标6.2～7.8 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目标7.9～10 mmol/L。(3)宽松标准：空腹/餐前血糖控制目标7.9～10 mmol/L，非空腹/餐后血糖控制目标7.9～13.9 mmol/L。血糖水平4.0～4.3 mmol/L为血糖水平过低；血糖水平≤3.9 mmol/L为低血糖；血糖水平≤2.8 mmol/L为严重低血糖。年轻的新诊断糖尿病患者和低血糖低危人群采用严格标准控制血糖；其他内科疾病患者，若是高龄、心脑血管疾病患者或心脑血管疾病高危人群采用一般标准控制血糖；重症监护患者、或拟进行急症和择期大中小手术的患者,在术前、术中和术后采用宽松标准控制血糖。

1.3 低血糖处理 患者发生低血糖时，若意识清醒则需立即给予15～20 g糖类食品或口服20 ml 50%葡萄糖注射液；若患者意识障碍及发生严重低血糖，则需立即静脉注射20 ml 50%葡萄糖注射液，每15分钟监测血糖一次，根据复测结果给予相关后续处理，直至患者血糖恢复正常，持续1 h内的多个低血糖数据记录为1次[7]。

1.4 血糖管理团队和平台的建立 (1)在全院建立涉及内分泌科、护理团队及相关专业科室等多学科合作的血糖管理团队。由院长和研究负责人担任组长；内分泌科副主任和护士长为副组长和质控员。各科室选取医疗、护理各1人为血糖管理人员，负责本研究各阶段具体工作实施。(2)建立血糖监测管理系统，便于对各科室干预前血糖监测点数据进行汇总，分析血糖达标情况、血糖监测合格率(包括血糖监测时间点及频次)、低血糖发生情况等。(3)根据2015年版《中国血糖监测临床应用指南》和院内血糖管理干预前的基线数据分析，建立简易糖尿病血糖监测临床路径，依据不同降糖方案选择血糖监测频率和时间，及低血糖高发点血糖监测的应用等。根据基线调查结果及项目进行过程中发现的问题，在全院范围内进行不同层次医护人员血糖监测规范管理的培训及讲座。

1.5 指标计算 低血糖发生密度(%)=低血糖数据量(次数)/血糖数据总量(次数)×100%；某时点低血糖发生密度(%)=某时点低血糖数据量(次数)/某时点血糖数据总量(次数)×100%；血糖达标率(%)=达标血糖数据量(次数)/血糖数据总量(次数)×100%；某时点血糖达标率(%)=某时点达标血糖数据量(次数)/某时点血糖数据总量(次数)×100%。

1.6 统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件，计数资料以百分率表示，采用χ2检验,Plt;0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 住院患者血糖管理前后血糖分布情况比较 本研究共收集6个月基线血糖值70 658个，院内血糖管理后收集到6个月的血糖数据117 082个，血糖监测频次明显增加，同期增加了基线值的65.7%。管理后高血糖比例由56.45%下降到42.15%，血糖总体达标率升高了14.42%，低血糖发生率减少(Plt;0.001)。见表1。

表1 住院患者血糖管理前后数据量和血糖分布情况比较 例(%)

2.2 血糖管理前后全天各时段血糖达标情况分析数据显示，院内血糖管理前，午餐前和睡前的血糖达标情况最好，达标率分别为45.86%和42.59%；空腹血糖达标率最低为33.58%，午餐后和晚餐后次之，达标率分别为37.55%和38.47%。管理后各时段达标率均上升，但分布仍为午餐前和睡前的血糖达标情况最好，达标率分别为61.87%和59.73%；空腹血糖达标改善幅度最大，睡前次之，达标率分别增加了17.24%和17.14%。见图1。

图1 管理前后全天各时间段血糖达标情况比较

2.3 血糖管理前后各时间段低血糖发生情况分析 管理前低血糖事件在午餐前(10∶00～12∶00)发生频次最高，共168次，为所有午餐前血糖读数的2.54%；其次为睡前(20∶00～22∶00)，发生频次为99次，发生率为1.37%。22∶00～24∶00低血糖发生率较午餐前次之为1.49%，但监测频次占全天监测时段的比例最低。管理后各时间点监测频次均增加，低血糖发生频次虽有所上升，但低血糖发生比例均下降。午餐前仍为低血糖高发阶段，发生率为1.6%。见表2。

表2 血糖管理前后各时间段低血糖发生情况分析 例(%)

3 讨论

血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度，制订合理的降糖方案，同时反映降糖治疗的效果并指导治疗方案的调整。在医院内进行的床边快速血糖检测(POCT)是院内糖尿病患者日常管理最基础的手段，它能反映实时血糖水平，评估餐前、餐后高血糖、发现低血糖。Goilberg等[8]提出了3种POCT统计学分析模型：Population模型、Patient模型和Patient-day模型。我们前期研究对比分析了3种模型在秦皇岛市第一医院内分泌科血糖管理评价中的价值，推荐住院患者高血糖的评估以Population模型计算最为合理。本文采用Population模型，即以所有患者的所有血糖读数作为研究对象，分析了院内血糖管理对住院患者高血糖控制和预防低血糖发生的影响。

美国糖尿病协会(the American diabetes association,ADA)指南中指出，为了更好地控制血糖和改善病情，医院应发挥多学科合作和支持的优势[9]。秦皇岛市第一医院在本地区率先建立了信息化血糖管理系统的多学科医护一体化的院内血糖管理团队，2年期间有计划的对各科团队成员进行血糖管理培训和考核，各科室结合本科的专科特点对糖尿病和血糖异常的患者进行健康教育和规范化管理。通过建立良好的患者自我管理习惯，根据《中国血糖监测临床应用指南(2015版)》不同患者采用不同的监测时间点和频次，并依据血糖监测结果调整治疗方案，内分泌科由被动会诊变为主动管理，使住院患者总体血糖达标率由管理前的39.76%提升到54.18%。有研究发现，通过血糖管理团队的建立，非内分泌科血糖异常住院患者住院期间血糖管理知识健康教育接受率由成立前的49.4%提高到62.2%，血糖管理知识问卷及格率由50.6%提高到59.8%，餐后2 h血糖达标率从16.4%提高到23.2%(Patient模型)[10]。说明院内血糖管理团队的建立有利于提高住院患者的血糖达标率。数据上的差异可能是因为采用了不同的统计分析模型，Patient模型放大了高血糖的影响，导致达标率较低。

院内高血糖影响心血管疾病的预后，增加脑卒中死亡率。高血糖状态可导致机体分解代谢加快、伤口愈合缓慢、内环境稳态被破坏和感染风险增加等[11]。有研究表明，使用胰岛素强化治疗2型糖尿病，强化院内血糖管理可使全院住院患者的死亡率下降34%[12]。中国2型糖尿病患者具有餐后血糖升高的显著特点。调查上海地区糖尿病和糖尿病前期的患者中，伴有餐后血糖升高的患者的比例高达88%[13]。研究表明当糖化血红蛋白(HbA1c)越接近达标时，餐后血糖对总体血糖的贡献越大[14-16]。流行病学研究显示，餐后高血糖与多种疾病相关，如心血管疾病、糖尿病微血管并发症、老年人整体认知障碍等，但目前尚无十分充足的临床证据支持在糖尿病患者中特异性的干预餐后高血糖比干预整体血糖有更多的临床收益[17]。虽然我院午餐后和晚餐后血糖达标率较低，但我们在管理过程中并未仅关注餐后血糖，而是根据基线调查水平，增加各个监测点的监测频次，尤其是达标率最低的空腹血糖。管理后各时段达标率均上升，平均上升了14.42%，同时低血糖和血糖偏低血糖比例并未增加，证明我们的管理是行之有效的。

糖尿病患者发生低血糖是糖尿病治疗中最为常见的并发症，是血糖控制的主要障碍，可反复发生，有时可危及生命。Cryer等[18]指出：一次严重的医源性低血糖或由此引发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。反复的低血糖将导致高血糖状态，从而增加糖尿病并发症风险，最终降低患者的生活质量，并导致医疗花费增加。糖尿病患者对于重度低血糖的最好防御就是在血糖下降的早期自己能感知到低血糖，并且立即进食可以快速吸收的碳水化合物[19]。因此教育糖尿病患者正确识别低血糖的症状，加强自我血糖监测是非常重要的。本研究结果显示住院糖尿病患者总体高发低血糖的时段为午餐前(10∶00～12∶00)和睡前(20∶00～22∶00、22∶00～24∶00)，与杨存美等[20]的报道基本一致。研究小组分析午餐前多发低血糖的原因可能为患者空腹检查项目多，等候时间长，未能按时、按量进食有关，因此医院网上预约检查项目系统进行了更新和改进，预约时间准确，大大减少了患者等候时间，同时提高了工作效率，为减少午餐前低血糖事件提供了帮助；院内晚餐17∶00送餐，晚餐后到睡前时间较长，很多患者喜欢晚餐后运动，这可能是导致睡前低血糖的原因。各科室管理小组成员提示患者根据血糖情况进行适当加餐，可减少睡前和夜间低血糖的发生率。

总之，血糖信息化管理系统和院内血糖管理团队在及时准确的监测住院患者血糖并处理中展现出独特的优势，是目前国内外大型医院进行院内血糖管理的最有效方式。不仅提高了全体医护人员对糖尿病知识的掌握和工作效率，还加强了内分泌科与其他科室之间的信息沟通，为住院患者的系统化糖尿病健康教育、管理和及时发现血糖波动并调控提供了有利的平台，从而提高了治疗效果，利于除糖尿病之外的主要疾病恢复，降低心脑血管疾病的发生和死亡风险，节省了患者的治疗时间和住院费用。

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19 中华医学会内分泌学分会.中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识.中华内分泌代谢杂志,2012,128:619-623.

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.24.018

项目来源：秦皇岛市科学技术研究与发展支撑计划项目(编号：20141A119)

066000 河北省秦皇岛市第一医院

陆强，066000 河北省秦皇岛市第一医院；E-mail:13933909066@126.com

R 587.1

A

1002-7386(2017)24-3747-04

2017-06-14)