腰椎间盘突出组织自发性吸收1例报告

林士明 陈亦鹏 潘浩 胡庆丰

●病例报告

腰椎间盘突出组织自发性吸收1例报告

林士明 陈亦鹏 潘浩 胡庆丰

患者男，59岁。因“腰腿部疼痛麻木，活动不适11个月”于2016年3月13日来本院门诊就诊。自诉无明显外伤史，腰腿疼痛麻木剧烈，需扶拐行走，无排尿困难。查体：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁压痛（+），叩击痛（+），伴有左下肢放射痛，直腿抬高试验：左约 60°，加强（+），右约70°，加强（-），左侧膝腱反射减弱，跟腱反射正常，左踇背肌肌力明显减弱，左背外侧皮肤及小腿外侧针刺感觉较对侧减弱。Babinski征阴性，踝阵挛，髌阵挛未引出，鞍区感觉正常。影像学检查：腰椎MRI显示L4~5椎间盘脱出（图1a）；T2加权像显示L4~5椎间盘向左后上方脱出，硬膜囊及马尾神经受压，同水平椎管明显狭窄（图1b）；MRI横断位示L4~5平面可见一大块椎间盘髓核组织脱出，压迫脊髓及左侧神经根（图1c）。因患者拒绝手术治疗，门诊予强筋壮骨祛风合剂保守治疗，并嘱其卧床休息1周。2周后复查患者腰腿疼痛麻木较前好转，继续予以强筋壮骨祛风合剂保守治疗5周。5周后患者症状明显缓解，查体：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁压痛（-），叩击痛（±），直腿抬高试验：左约 65°，加强（+），右约 75°，加强（-），继续予以强筋壮骨祛风合剂保守治疗。

2017年4月12日，患者又因“腰背部酸痛伴双下肢酸胀不适半月余”来门诊就诊。查体：脊椎正直，腰椎生理曲度存在。L4~5椎旁压痛（-），叩击痛（-），直腿抬高试验：左约 80°，加强（-），右约 85°，加强（-），膝腱、跟腱反射正常，左踇背肌肌力稍减弱，双侧下肢皮肤感觉正常，神经系统检查阴性。影像学检查：MRI示矢状位T1W1 L4~5椎间盘突出（图 2a）；矢状位T2加权像显示L4~5椎间盘向后突出，后方黄韧带增厚，相应平面椎管狭窄（图2b）。横断位示L4~5平面突出髓核组织基本被吸收（图2c）。

图1 腰椎MRI示（a：矢状位T1W1 L4~5椎间盘脱出；b：矢状位T2加权像显示L4~5椎间盘向左后上方脱出。硬膜囊及马尾神经受压，同水平椎管明显狭窄；c：横断位示L4~5平面可见一大块椎间盘髓核组织脱出，压迫脊髓及左侧神经根）

图2 腰椎MRI显示（a：矢状位T1W1 L4~5椎间盘突出；b：矢状位T2加权像显示L4~5椎间盘向后突出，后方黄韧带增厚，相应平面椎管狭窄；c：横断位示L4~5平面突出髓核组织基本被吸收）

讨论腰椎间盘突出组织自发性吸收是指腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）患者未经手术治疗、髓核化学溶解法、等离子射频消融术[1]、激光椎间盘汽化等治疗而发生的髓核突出组织自发缩小甚至消失的现象。对于腰椎间盘的大块突出，尤其是突出物对硬膜囊的压迫超过1/3、神经根有明显挤压、移位的患者，临床上多采用手术治疗[2]，使得医师对LDH病程的自然转归缺乏了解机会。本文报告1例腰椎间盘突出组织自发性吸收患者，可以认为是LDH的一种自然转归，可为LDH自然史的研究和临床治疗策略的制定提供依据。

腰椎间盘突出组织自发性吸收有其一定的临床特点：（1）与突出类型的关系，根据LDH的分型，游离型的发生自发性吸收的概率最大，脱出型次之[3]；（2）与时间的关系，突出组织通常可以在半年内发生自发性吸收[4]，但其时间跨度可以为2~12个月甚至更长[5]。

腰椎间盘突出组织自发性吸收的机制尚不明确，目前比较认同的机制有：（1）突出组织脱水与血肿消退[6]；（2）细胞自噬及凋亡[7-8]；（3）突出组织血管化[9]；（4）机体免疫作用[10]；（5）炎性细胞吞噬作用[11]；（6）基质金属蛋白酶作用[12]；LDH属祖国医学“腰痛”范畴。祖国医学认为LDH的主要病机为先天不足、肝肾亏虚、肾之精气阴阳不足、风寒湿邪痹阻筋脉。LDH以肝肾亏虚、正气不足为本，风寒湿邪痹阻和气血凝滞为标。该病与“痰”“瘀”“湿”关系密切，临床上多采用补气固卫、活血化瘀、通络化痰、利水消肿之法来促进突出椎间盘组织自发性吸收[13]。强筋壮骨祛风合剂是本院专治腰腿痛合剂，以黄芪补气固卫、益水消肿为君药，辅之当归、怀牛膝、巴戟天补肾益精为臣药，此乃“善补阳者，必于阴中求阳”，同时配以穿山甲、防风、蜈蚣、全蝎，搜风活血通络，共为佐药，达到补中寓通，补而不滞的目的。具有补肾壮骨、补气益卫、活血通络之功效。现代药理表明，黄芪可使腰椎间盘突出组织中的B、T淋巴细胞活性上调并趋附在突出的髓核组织上[14]、益水消肿药有类似甘露醇等效果而减少组织水肿[15]、活血化瘀药能促进新生微血管长入[16]而促进突出组织自发性吸收。本例患者经强筋壮骨祛风合剂治疗后发生突出组织自发性吸收也进一步证实上述观点。

从目前的临床报道与研究结果看，腰椎间盘突出组织自发性吸收现象是的确存在的。提示针对LDH的患者，即使影像学上显示有大块髓核组织突出，甚或伴有硬脊膜及神经根受压，在LDH患者临床症状不明显或由于身体内科情况不佳难以耐受手术，进行至少3~4个月的保守治疗也是一种治疗的选择。从本例患者的就诊过程来看，患者年事已高，腰椎存在退行性病变，椎间不稳、椎间隙高度降低、后纵韧带松弛，脱出的髓核组织突破后纵韧带进入椎管，这也符合了上文讲到的易发生自发性吸收的条件。中医药拥有着全身调节的独特优势，运用补气固卫、活血化瘀、通络化痰、利水消肿等方法对自发性吸收相关机制及因子进行调节，可促进其自发性吸收，从而可制定对LDH更具针对性、靶向性的中医药临床保守治疗方案。

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10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-1280

浙江省中医药管理局（2015ZA157）；浙江省杭州市科技局计划项目（20150733Q60）

310007 杭州，浙江中医药大学附属广兴医院骨科

胡庆丰，E-mail：huqingfeng 258@163.com

2017-06-03）

陈丽）