腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性排尿功能的影响

费正磊 杨沔 彭涛 俞甲子 王跃辉

腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经直肠癌根治术对男性排尿功能的影响

费正磊 杨沔 彭涛 俞甲子 王跃辉

目的 评价腹腔镜与开腹保留盆腔自主神经（PANP）直肠癌根治术对男性患者术后排尿功能的影响。方法 回顾经手术治疗的112例男性直肠癌患者临床资料，其中行腹腔镜PANP直肠癌根治术60例（研究组），行开腹PANP直肠癌根治术52例（对照组）。比较两组患者尿管拔除时间、排尿功能障碍发生率、尿流动力学检查等，评估两种手术方式对患者排尿功能的影响。结果 研究组和对照组术后尿管拔除时间分别为（2.5±0.5）d和（4.0±0.7）d（P＜0.05），术后2周发生排尿功能障碍分别为2例（3.3%）和6例（11.5%）（P＜0.05）。术后2周尿动力学检查：研究组和对照组排尿量分别为（325.4±26.7）ml和（278.5±19.8）ml（P＜0.05），最大尿流率分别为（27.8±2.9）ml/s和（20.6±3.1）ml/s（P＜0.05），残尿量分别为（15.4±2.7）ml和（28.5±3.4）ml（P＜0.05）。术后3个月比较两组患者的排尿功能和尿动力学指标，研究组虽优于对照组，但差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结论 直肠癌根治手术注重PANP可更好保护男性患者的排尿功能，腹腔镜较开腹手术效果更好。

腹腔镜 盆腔自主神经保护 直肠癌 排尿功能 尿动力学

随着人们生活水平的提高，直肠癌患者希望在保证肿瘤根治切除的基础上，最大程度保留生理功能，尤其是排尿功能，从而提高术后生活质量。近年来，微创理念不断更新，直肠周边的解剖更精细化，全直肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）与保留盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）技术在直肠癌根治术中得到普遍应用。笔者回顾我院112例男性直肠癌患者的临床资料，以评价腹腔镜与开腹PANP直肠癌根治术对男性患者术后排尿功能的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2015年11月至2016年12月我院进行手术治疗的112例男性直肠癌患者，其中行腹腔镜PANP直肠癌根治术60例（研究组），行开腹PANP直肠癌根治术 52例（对照组）。研究组年龄 41～69（56.2±13.8）岁，TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的患者分别为13、25、22例；对照组年龄 45～67（52.4±12.7）岁，TNM 分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为12、27、13例。两组患者年龄、TNM分期比较均无统计学差异（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）男性，年龄＜70岁；（2）肿瘤下缘距肛缘5~15cm的原发性直肠癌；（3）直肠癌AJCC的TNM分期Ⅲ期以内（含Ⅲ期）；（4）未行经肛或经骶切除；（5）术前如有前列腺增生症，可通过药物良好控制；（6）无尿道狭窄、神经源性膀胱；（7）无其它影响排尿的疾病。排除标准：（1）直肠癌AJCC的TNM分期Ⅳ期；（2）术中需完全切除盆腔自主神经；（3）因梗阻、出血等并发症而行急诊手术；（4）术前行放疗；（5）术前有前列腺增生伴排尿障碍，药物不能改善症状；（6）既往盆腔中大型手术史。

1.3 手术方法 两组患者均采用截石位，气管插管全身麻醉，术中遵循TME+PANP原则。研究组于脐上缘置10mm套管作观察孔，右下腹麦氏点置12mm套管作主操作孔，右脐旁、左下腹及耻骨联合上方各置入5mm套管作辅助操作孔，建立人工气腹（CO2压力维持在12~15mmHg）。通过中央入路切开右直肠旁沟，仔细分离左Toldt间隙，避免损伤左输尿管与左生殖血管。上腹下神经丛位于两侧髂总动脉夹角处，沿腹主动脉表面自下而上分离达肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery，IMA）根部，肠系膜下神经丛在IMA根部包绕，于其远端骨骼化分离IMA，在距根部1cm处夹闭离断IMA。继续向脾区方向分离左Toldt间隙，内达十二指肠空肠曲，显露肠系膜下静脉（inferior mesenteric vein，IMV），上近胰腺下缘，外达左结肠旁沟。离断IMV，裁剪乙状结肠系膜，锐性隧道式分离直肠后骶前间隙。上腹下神经丛在骶岬下方约1～2cm分为左右腹下神经，其和盆神经的投影线即在两侧直肠旁沟，这一段在肉眼上常难以辨认，故分离时紧贴直肠系膜类似“削苹果”从中线向两侧直肠旁沟方向锐性扩展。直肠侧方间隙分离沿着透亮灰白的Holy界面，并始终以两侧腹下神经对准精囊腺尾部为分离方向，达精囊腺尾部时及时弧形内拐，避免切开损伤神经。直肠前间隙分离在腹膜返折线上0.5cm处弧形切开，正确打开Denonvillier筋膜前后叶，见疏松间隙。于肿瘤下方2～5cm处用线形切割关闭器切断肠管。作腹壁小切口拉出直肠，在肿瘤近端10cm以上位置离断肠管，近端置入弯头管状吻合器抵钉座，荷包缝合后回纳入腹，肛门置入吻合器完成吻合。对照组取下腹正中绕脐切口，具体步骤参见文献[1]。

1.4 观察及评价指标

1.4.1 术后尿管拔除时间 术后第2天即开始间歇性夹闭尿管训练膀胱功能，直到患者自觉有明显尿意，开放尿管后可排出200ml以上尿液，即尝试拔除尿管。如果患者又出现尿潴留需重新留置尿管，则以最终拔除尿管时间为准。

1.4.2 排尿功能分级 记录患者拔除尿管后的排尿情况，并常规行腹部B超检查测量膀胱残尿量，按照排尿功能状况分为4级：Ⅰ级，排尿功能正常，无障碍；Ⅱ级，有尿频、尿急等膀胱刺激征，膀胱残尿量不超过50ml，属轻度排尿障碍；Ⅲ级，排尿比较困难，少数情况下需导尿治疗，膀胱残尿量＞50ml，属中度排尿障碍；Ⅳ级，排尿极困难，因充盈性尿失禁或者尿潴留需留置尿管，属重度排尿障碍。

1.4.3 尿流动力学指标评价 术后2周行尿流动力学检查，主要测定排尿量、最大尿流率、残尿量。

1.5 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后尿管拔除时间的比较 研究组为（2.5±0.5）d，对照组为（4.0±0.7）d，研究组术后尿管拔除时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者术后排尿功能障碍发生率的比较 术后2周，按照排尿功能分级对患者排尿功能进行评定，研究组排尿功能障碍的发生率较对照组更低（P＜0.05），见表1。术后3个月，按照排尿功能分级对患者排尿功能再次进行评定，研究组排尿功能障碍的发生率较对照组更低，但两组中度排尿障碍均已改善，降为轻度排尿障碍，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组患者术后2周排尿功能障碍发生率比较（例）

2.3 两组患者术后尿流动力学指标比较 术后2周，研究组排尿量、最大尿流率、残尿量均明显优于对照组（P＜0.05），见表3。术后3个月，研究组排尿量、最大尿流率、残尿量数据均优于对照组，但差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表 4。

表2 两组患者术后3个月排尿功能障碍发生率比较（例）

表3 两组患者术后2周尿流动力学指标的比较

表4 两组患者术后3个月排尿功能指标的比较

3 讨论

直肠癌患者术后出现不同程度的排尿功能障碍不仅影响患者的生存质量，也给临床外科医师带来困扰。如果术中不注重保护盆腔自主神经，术后则更容易导致排尿功能障碍[2]。近年来TME+PANP的理念在直肠癌根治术中得到普遍认同，对于患者术后生理功能的保护也更加重视。

患者性别、肿瘤的TNM分期、部位和大小、是否行多脏器切除、术者的PANP学习曲线和手术熟练程度等均是影响盆腔自主神经保护的独立因素[3]。高质量的直肠癌根治手术必须熟悉盆腔自主神经的解剖位置及直肠各段淋巴结转移的规律。盆腔自主神经由交感和副交感神经组成。腹主动脉丛与肠系膜下丛来自交感神经，其围绕肠系膜下动脉根部向下走行，在腹主动脉分叉为两侧髂总动脉处形成上腹下丛。上腹下丛在骶骨岬下方1～2cm处分为左、右腹下神经，两分支约成90°夹角。腹下神经走行于输尿管内侧，大约在S3椎体水平由直肠系膜后面转向侧面。盆内脏神经（S2～S4神经前支）来自副交感神经，与腹下神经构成下腹下丛，肉眼上大致呈菱形，其前部对应于精囊腺尾部，故分离达精囊腺尾部时要及时弧形内拐，避免损伤下腹下丛神经。损伤以上盆自主神经可致患者性功能与排尿功能障碍[4]。

直肠癌术后导致排尿障碍的原因分析如下[5]：（1）术中分离不慎导致支配膀胱的神经损伤，盆神经丛损伤可导致排尿障碍（尿潴留），腹下神经损伤易引起储尿障碍（尿失禁）；（2）术后创面的渗出积液、感染或无菌性炎症反应刺激膀胱，使逼尿肌活动过度或收缩无力；（3）直肠切除后膀胱向后方移位，造成后尿道和膀胱成角，导致排尿困难。神经损伤严重可导致神经源性膀胱，引起严重和长期的排尿功能障碍，必要时需要膀胱造瘘。而术后炎症刺激及膀胱移位引起的排尿障碍是可逆的，持续时间相对较短，多可在术后3个月内恢复正常。本研究显示术后2周研究组排尿情况明显优于对照组（P＜0.05），说明腹腔镜手术膀胱周围创伤反应轻、神经保护充分；术后3个月尽管研究组仍体现出优越性，但数据和程度上均已接近，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

腹腔镜直肠癌根治术相比开腹手术具备更为清晰的视野，随着高清镜头以及3D腹腔镜的应用，这种优势更为明显。腹腔镜的放大作用使得解剖间隙层次感更加明确，对于直肠后间隙、Denonvillier筋膜前后层更好地辨别，使得分离可以保持在正确的间隙之间进行，避免进入直肠固有系膜而破坏TME的完整性，避免进入骶前间隙损伤骶前静脉丛；有经验的医师甚至可以做到分离过程零出血[6]。尤其是分离低位直肠，由于骨盆的狭小，开腹手术时术野受限，有时只有主刀医师才能勉强看清局部，而腹腔镜镜头可以深入盆底达肛提肌裂孔，且30°镜头可以上下左右旋转，得以更好地显示术野并保证全体手术人员都能看清[7]。清晰且层次分明的术野可以帮助术者更好地辨别盆腔自主神经，防止损伤。另外，腹腔镜手术中普遍使用超声刀，以锐性和精准分离为主，且超声刀的热传导距离短；而开腹手术常需借助手或钝性器械的牵拉及推压，大多时候使用电刀进行分离，所以增加了盆腔自主神经的牵拉损伤和热传导损伤风险。

综上所述，直肠癌根治手术注重PANP可更好保护男性患者的排尿功能，腹腔镜较开腹手术体现更好的效果，排尿功能障碍发生率更低，尿流动力学指标更为优良。本研究因为样本量所限，数据和结论难免有片面之处，建议进行更大样本、长期随访的高质量临床试验，提供更佳循证证据。随着技术的发展和经验的积累，腹腔镜技术在直肠癌手术治疗领域更能体现出功能保护的优越性，必将得到更广泛的应用。

[1]唐毓林,张涌泉,许景洪,等.低位直肠癌全直肠系膜切除手术中保留盆腔自主神经侧方淋巴结清扫的临床价值[J].肿瘤学杂志,2016,22(5):369-373.

[2]何庆泗,陈月光,孙国瑞,等.盆腔自主神经监测技术在直肠癌根治术中的应用[J].中华普通外科杂志,2015,30(3):245-246.

[3]Junginger T,Knerst W,Heintz A.Influence of identification and preservation ofpelvic autonomic nerves in rectalcancersurgeryon bladder dysfunction after total mesorectal excision[J].Dis Colon Rectum,2003,46(5):621-628.

[4]张策,丁自海,李国新,等.全直肠系膜切除相关盆自主神经的解剖学观察[J].中国临床解剖学杂志,2006,24(1):60-64.

[5]Sterk P,Shekarriz B,Gunter S,et al.Voiding and sexualdysfunction after deep rectal resection and total mesorectal excision:prospective study on 52 patients[J].Int J Colorectal Dis,2005,20(5):423-427.

[6]池畔.腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除术中保护盆自主神经的手术技巧[J].中华消化外科杂志,2011,10(3):168-169.

[7]高飞,庞志刚,陈文超,等.腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术对排尿及性功能影响的Meta分析[J].中国临床研究,2015,28(7):868-872.

Male urinary function after laparoscopic or open radical resection for rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation

FEI
Zhenglei,YANG Mian,PENG Tao,et al.Department of Colorectal Surgery,Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital,Ningbo 315040,China

Objective To evaluate the male urinary function after laparoscopic or open radical resection for rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation(PANP). Methods One hundred and twelve male patients with rectal cancer admitted during November 2015 to December 2016 were enrolled in the study,including 60 cases undergoing laparoscopic radical resection with PANP (study group)and 52 undergoing open surgery with PANP(control group).The time of urinary catheter removal,urinary dysfunction rate and urodynamics were compared between two groups. Results The time of urinary catheter removal in study group was shorter than that of control group(2.5±0.5d vs.4.0±0.7d,P＜0.05).The urinary dysfunction rate at 2 weeks after surgery in study group was lower than that of control group(3.3%vs.11.5%,P＜0.05).Urodynamic study showed that there were significant differences in voided volume[(325.4±26.7 vs.278.5±19.8)ml],maximal flow rate[(27.8±2.9 vs.20.6±3.1)ml/s]and residual urine volume[(15.4±2.7 vs.28.5±3.4)ml]2 weeks after surgery between two groups (all P＜0.05),however,there was no significant difference at 3 months after surgery(P＞0.05). Conclusion Radical resection of rectal cancer with PANP can protect the urinary function of male patients,and laparoscopic surgery shows a superiority as compared with open surgery.

Laparoscopes Pelvic autonomic nerve preservation Rectal cancer Urinary function Urodynamics

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.22.2017-632

315000 宁波市医疗中心李惠利东部医院结肠肛肠外科

费正磊，E-mail:19759878@qq.com

2017-03-23）

严玮雯）