腹腔镜下环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠

程晓彤，刘岩松

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

腹腔镜下环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠

程晓彤，刘岩松

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110011）

目的 探讨腹腔镜下环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠的手术方法及效果。方法 选择腹腔镜下确诊包块型未破裂的输卵管间质部妊娠要求保留生育功能患者共112例，按手术时间及手术方法分为研究组65例、对照组47例。研究组行腹腔镜下输卵管间质部妊娠环形缝扎切开取胚术，对照组行腹腔镜下垂体后叶素注射后行输卵管间质部妊娠切开取胚术。比较两种手术成功率、手术时间、术中出血量、术后持续性异位妊娠发生率、术后输卵管通畅率及术后妊娠情况。结果 研究组在手术成功率、术后输卵管通畅率均高于对照组；研究组手术时间、术中出血量均短于对照组。研究组无持续性异位妊娠发生，对照组有4例持续性异位妊娠。结论 腹腔镜下环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠是安全、有效的治疗方法。

腹腔镜；环形缝扎；切开取胚术；输卵管间质部妊娠

输卵管间质部妊娠临床少见，仅占异位妊娠的2%～4%［1］。输卵管间质部位于输卵管与宫腔的交界处，该处周围血供丰富，发生破裂往往出血迅猛，之前一直被视为腹腔镜手术的禁忌。随着腹腔镜手术的普及和临床医师腹腔镜手术技术的提高，腹腔镜手术已成为治疗输卵管间质部妊娠的首选术式。在临床处理中，需要根据输卵管的情况及患者的生育要求综合选择治疗方案，对于有生育要求且输卵管形态基本正常的患者，腹腔镜下输卵管间质部切开取胚术逐渐成为治疗输卵管间质部妊娠的首选术式[2]，但因其部位的特殊性，切开取胚时往往出血迅猛，导致手术成功率降低，无法保留患者生育功能。故本院采用环形缝扎后切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2010年1月～2016年6月本院腹腔镜下确诊包块型未破裂的输卵管间质部妊娠要求保留生育功能患者共112例。入选标准：①生命体征平稳；②有保留生育功能要求；③腹腔镜诊断为输卵管间质部妊娠且包块未破裂；④妊娠包块直径≤5 cm[3]。排除标准：①存在大量腹腔内出血，生命体征不平稳；②患有高血压、冠心病等心血管疾病不能耐受垂体后叶素；③输卵管间质部妊娠包块破裂。按手术时间及手术方式分为研究组65例（2013年6月～2016年6月），对照组47例（2010年1月～2013年5月）。两组患者年龄、停经时间、妊娠次数、妊娠包块大小及术前血清β-HCG差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者术前临床资料比较（x±s）Table 1 Comparison of preoperative clinical data in two groups of patients(x±s)

1.2 手术方法 采用全身麻醉，取头低臀高位，脐轮上方进气腹针形成气腹，腹腔内压力11 mmHg。气孔上方纵形切口10 mm并置入10 mm trocar，放置30°腹腔镜，左下腹两侧分别置入2个5 mm trocar，右下腹置入10 mm trocar。吸净盆腔积血，全面检查盆腔，如有粘连，先分解粘连，明确妊娠部位。输卵管间质部妊娠包块，表面多紫兰着色，血管丰富，位于圆韧带外侧[4]。

1.2.1 研究组 腹腔镜下环形缝扎切开取胚术。先于妊娠包块基底部外侧0.5 cm处1-0可吸收线进行环形缝扎，每针间距约0.5～1.0 cm，＜3 cm的妊娠包块可直接打结，＞3 cm的包块需打一活结留置，如包块较大或表面血管怒张，局部注射垂体后叶素6 U，在包块凸出最薄处沿输卵管走行方向单极电钩切开妊娠包块，分离、钳取妊娠物，在切开的同时慢慢打结收紧线圈。收紧的过程中动作轻柔，不能用力过猛，如线圈收紧后无明显活动性出血，用2-0可吸收线连续缝合创面，创面周围注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）[5]，如仍有活动性出血或缝线撕裂，需用1-0可吸收线“8”字或连续缝合加固止血。

1.2.2 对照组 腹腔镜下垂体后叶素注射输卵管间质部妊娠切开取胚术。首先用单极电凝在妊娠部包块基底部外侧0.5 cm做一环形电凝环，深达深肌层，减少妊娠组织表面血供，向妊娠部包块基底部与子宫正常肌层交界处注入垂体后叶素6 U，待子宫收缩、变白后单极电钩沿输卵管走行方向切开妊娠包块，挤压、钳取妊娠组织，如有活动性出血，局部双极电凝止血，创面渗血则不电凝，迅速用1-0可吸收线“8”字或连续缝合创面止血，局部宫角肌层注射甲氨蝶呤（50 mg/m2）。

1.3 观察项目 两组患者的手术时间（从切开妊娠包块至缝合完毕），术中出血量（清除盆腔内积血后以负压吸引器内血量计算），术后血清β-HCG转阴时间；术后持续性异位妊娠（PEP）的发生率（间隔1周2次复查血清β-HCG下降＜15%或下降后又上升）；术后输卵管通畅情况（术后1月月经来潮后3～7天行输卵管造影，以患侧输卵管通畅为标准）及术后妊娠情况。

1.4 统计学方法 本研究数据采用SPSS 18.0软件处理。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，组间率（%）的比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况 研究组中60例顺利完成既定手术，成功率为92.3%，5例在取胚过程中绒毛种植部位出血迅猛，电凝止血并缝合输卵管间质部肌层后仍有活动性出血，向家属交待病情后切除部分宫角。对照组中38例顺利完成既定手术，成功率80.8%，9例包块直径均大于3 cm，切开后出血迅猛，无法缝扎止血，向患者交代后施行部分子宫角切除术。两组手术成功率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组均腹腔镜下完成，无中转开腹，无术中及术后并发症。

2.2 术中、术后情况比较 两组患者术后病理回报均见绒毛组织。研究组手术时间、术中出血量均短于对照组，术后输卵管通畅率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术后血清β-HCG转阴时间两组比较差异无统计学意义。对照组术后出现持续性异位妊娠4例，3例行MTX保守治疗成功，1例保守治疗失败后行腹腔镜下患侧输卵管及部分宫角切除术，见表2。

表2 两种手术方式术中、术后比较（x±s）Table 2 Comparison of two kinds of operation methods in intraoperative and postoperative(x±s)

2.3 术后随访 本研究患者随访6～36个月。研究组60例完成既定手术，成功随访48例，宫内妊娠32例（66.7%），其中18例在本院行剖宫产术，5例术中见子宫角轻微粘连。9例（18.7%）患者再次发生患侧输卵管妊娠，行患侧输卵管切除术。对照组38例完成既定手术，成功随访31例，宫内妊娠18例（58.1%），其中12例在本院行剖宫产术，5例术中见子宫角粘连。8例（25.8%）患者再次发生患侧输卵管妊娠，行患侧输卵管切除术。

3 讨论

输卵管间质部是潜行于子宫壁内的部分，短而腔窄，长约1 cm，由于间质部周围子宫角肌层较厚,血供丰富，一旦破裂，出血迅猛，短时间会导致失血性休克，死亡率高达2.5%[6]。近年来，随着超声分辨率及血清β-HCG检测敏感度的增高及妇科医生对其认识的提高，大部分输卵管间质部妊娠已能够早期诊断，并且随着医生手术技巧的提高，输卵管间质部妊娠已成为腹腔镜手术的适应证。腹腔镜下治疗输卵管间质部妊娠的手术方法,主要有患侧部分宫角及输卵管切除术、患侧输卵管间质部切除术及残余输卵管植入术、注射垂体后叶素或阻断子宫动脉上行支后切开取胚术、输卵管套扎切除术、套圈套扎切除患侧间质部妊娠病灶、沟槽套扎电凝切除宫角等[7]。上述方法的有效性和安全性均得到证实，但以上术式有些需切除输卵管和/或部分宫角，切断输卵管可降低自然妊娠率，同时切断输卵管和卵巢的动脉血管吻合支会影响卵巢功能[8]，进而影响患者的生育能力；如同时切除部分宫角，则破坏子宫完整性，再次妊娠有发生子宫破裂的风险。有些术式则术中出血较多，术野暴露不清，或存在盆腔粘连时分离周围血管造成副损伤，影响手术成功率，致使既定手术方案无法实施，被迫切除部分宫角及输卵管，甚至中转经腹手术。因此，本研究旨在探寻一种能够完整切除妊娠组织同时保留子宫及输卵管完整性，并且减少术中出血、简单易行的手术方法。

3.1 手术效果 本研究患者采用环形缝扎的方法对输卵管间质部妊娠病灶血运进行阻断，后行切开取胚术，手术成功率达92.3%，明显高于对照组80.8%（P＜0.05）。研究组在手术时间、术中出血量均少于对照组（P＜0.05），研究组术后患者输卵管通畅率61.7%，与文献报道33.9%～69.4%[9-10]相符，明显高于对照组39.4%（P＜0.05），在术后6～36个月随访中，研究组中患侧输卵管再次异位妊娠的发生率也低于对照组。以上结果说明采用环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠可提高手术成功率，减少术中出血，术野暴露清晰，使手术更加精细，因而增加术后输卵管通畅率，更好的保留患者生育功能。与不同方法阻断子宫动脉上行支减少术中出血量相比，本手术方法简便，易于操作，无需分离相关解剖结构，适用于同时存在盆腔粘连情况，避免发生不必要的副损伤。

3.2 病例选择 因环形缝扎取胚术治疗输卵管间质部妊娠保留了子宫及输卵管的完整性，从理论和解剖学上保留了患者的生育功能。故病例选择应遵循以下几方面：①有生育要求的育龄女性；②血HCG＞1 000 mIU/mL（Corioni等报道对于血HCG＜1 000 mIU/mL且包块直径＜4 cm的输卵管间质部妊娠可行MTX保守治疗[11]），且为包块型输卵管间质部妊娠；③妊娠包块未破裂，无大量腹腔内出血；④术前超声检查包块大小≤5 cm。虽有文献报道对于＞5 cm的输卵管间质部妊娠仍可进行保守手术治疗[12]。但在实际临床操作中我们体会到，妊娠包块直径若＞5 cm，切开取胚术中出血较多，保守成功率低，且包块越大，输卵管间质部扩张越薄，术后可导致局部瘢痕挛缩越重，引起输卵管通而不畅，再次患侧异位妊娠几率升高。故对于包块直径大于5 cm者我们多采用患侧部分宫角及输卵管切除术。

3.3 手术技巧和体会 为了安全、有效的实施腹腔镜下输卵管间质部妊娠环形缝扎切开取胚术，需注意一下几点：①环形缝扎时需根据包块的大小、浸润肌层的深度决定缝合深度，切不可穿透宫腔，将宫角缝死；环形缝扎时需用1-0可吸收线，因输卵管间质部妊娠包块周围血运丰富，防止打结时缝线过细切割正常子宫肌层；收线用力适度，不能过猛、过快，对于直径＜3.0 cm包块可直接打结，但对于＞3.0 cm包块，荷包缝合后需留一活结，边清除妊娠物边收线，为防止宫角部撕脱或断线，必要时可缝扎2周；②环形缝扎打结后续等到病灶组织发白、血运减少后再切开病灶，使术野清晰，避免盲目电凝；③切开部位应选在妊娠包块紫蓝着色最明显、包块最隆起的部位，且切口长度要足够，便于暴露妊娠囊并完整取出，防止持续性异位妊娠；同时应沿输卵管走行方向切开，减轻瘢痕组织挛缩程度，增加输卵管通畅率；④妊娠组织物取出要操作轻柔，钝性剥离，最大限度避免输卵管腔损伤；⑤对于少量渗血，不需电凝，缝合后多可止血，对活动性出血，应用双极电凝对于出血点定位电凝，最大限度避免输卵管管腔的热损伤。

本研究结果表明，腹腔镜下环形缝扎切开取胚法治疗输卵管间质部妊娠能够减少术中出血、缩短手术时间，保留了子宫及输卵管的完整性，一定程度上保留了患者的生育功能，且手术操作简便，易于掌握，适于有生育要求的输卵管间质部妊娠保守手术治疗，值得临床推广。

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LaparoscopicAnnular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy

Cheng Xiao-tong,Liu Yan-song
(Shenyang Women’s and Children’s Hospital,Shenyang,Liaoning,110011,China)

Objective To investigate the method and efficacy of Annular Ligation and Opening-Taking Embryo Operation on Interstitial Tubal Pregnancy.Methods The clinical data of 112 cases with unrupture lump interstitial tubal pregnancies(requesting reserve procreate function)were retrospectively analyzed.The cases are divided into two groups according to the operation time and operation methods(65 cases in research group,47 cases in control group).The cases of control group were treated with opening-taking embryo by laparoscopic operation after injected hypophysin around the pregnancy lump,and in the study group,we first annular ligate the pregnancy lump and then opening-take the embryo by laparoscopic operation.Operation accomplish rate,operation time,operation blood volume,persistent ectopic pregnancy(PEP)happening rate,fallopian tube unob-structed information and pregnancy information after operation were compared between these two groups.Results In study group，operation success rate and Fallopian tube unobstructed rate were significantly higher than that in control group;the operation time and operation blood volume were obviously lesser than that jn control group.There was no patient with persistent ectopic pregnancy(PEP)in study group.While there were 4 patients with persistent ectopic pregnances in control group.Conclusion It is safe and effective with using laparoscopic annular ligation and openingtaking embryo operation on interstitial tubal pregnancy.

Laparoscope；Annular Ligation;Opening-taking embryo operation;Interstitial tubal pregnancy

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.35.004