利用MTP方案成功救治产后大出血患者1例的临床治疗体会

杨海燕 胡宗华 龚亮 郑琨 徐心荣

利用MTP方案成功救治产后大出血患者1例的临床治疗体会

杨海燕 胡宗华 龚亮 郑琨 徐心荣

目的 探讨大量输血方案在产后大出血患者中的临床意义，为该类大量输血患者制定更合理的输血救治方案提供临床依据。方法 通过对1例产后大出血患者的抢救情况进行分析，采用药物治疗、生命体征监测、启动大量输血方案（MTP），而后分析患者各项指标情况。结果 在积极应对及时抢救后，出血得到控制，患者各项生命体征日趋平稳。结论MTP的制定融合了多学科优势，通过这次抢救得出MTP可高效、安全的用于产后大出血患者，各医院各科室也应结合本院实际尽早制定出适合自身的MTP方案。

产后大出血 大量输血方案 宫缩乏力

产后出血（postpartum hemorrhage）是指胎儿娩出后24 h内阴道流血量超过500 ml，发病率占分娩总数的2%～11%。产后出血可分为胎儿娩出后至产后2 h及产后2 ～24 h两个时期，多数产后出血发生在胎儿娩出后2 h内[1]。产后出血是分娩期严重的并发症，居产妇四大死亡原因之首[2]。大量输血方案（ massive transfusion protocol，MTP） 源于外科创伤性大出血患者的输血救治方案，2006年Skupski等[3]首次报道使用MTP成功救治产科大出血患者，提出MTP有利于优化产科救治的结局[4]。近来，本院利用MTP方案成功救治1例产后大出血患者，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 患者，女，31岁，初产妇，剖宫产一男活婴，术中子宫切口向左侧延伸缝合止血，子宫收缩欠佳，对症用药和按摩子宫后，子宫收缩好转，失血约400 ml，全程麻醉满意、手术顺利。术毕准备返回病房，查看子宫收缩差，此时阴道出血量约400 ml，给予按摩子宫和缩宫素等药物后，阴道出血仍持续增多，有凝血块，分娩后2 h内共计失血量达2 500 ml，诊断：宫缩乏力，产后大出血。

2 方法

2.1 急救护理：立即检查软产道，宫颈完整无裂痕，阴道壁可见表皮擦伤，无明显出血，按摩子宫，使用卡贝缩宫素0.1 mg静推、卡孕栓1mg舌下含服，加快输液并输注同型少白细胞红细胞4 U，子宫收缩仍差，阴道持续出血量多，此时出血量约1 500 ml，有血凝块，考虑为难治性产后出血，立即行腹腔探查术，进腹腔查见腹腔内少许暗红色血液，子宫切口和子宫切口延伸缝合处无明显出血，缝合切口，热生理盐水热敷、按摩子宫，卡前列素氨丁三醇注射液250 μg肌注，再次舌下含服孕栓1 mg，子宫如布袋装收缩差，分娩后2 h内失血量达2 500 ml，结扎双侧子宫动脉、宫旁结缔组织，子宫背带缝合止血，并联系输血科启动大量输血方案。

2.2 MTP 的定义：MTP 是指针对严重大量出血实施紧急救治而预先制定好的一个血液成分的投递方案。主要由以下几部分组成：出血风险的评估、预计进一步输血的需求、MTP 的实施、实验室数据的支持[5]。MTP 方案见图1。

图1 本院MTP方案

2.3 检测指标：术前术后生命体征监测变化和实验室检查结果指标。

2.4 主要用药和血制品输注情况。

结 果

在积极应对及时抢救后出血得到控制，转入ICU继续治疗。患者生命体征变化见表1，患者实验室检查结果对比见表2，主要治疗药物与血制品输注情况见表3。

表1 患者生命体征变化对比

讨 论

产后大出血会有三个时期较容易出现，第一时段为胎儿娩出之后到胎盘全部娩出前；第二时期为胎盘娩出之后的2 h范围；第三时段为产后2～24 h，其中第一和第二时段较高发。大出血出现往往突然、急促，情况较严重，如果不能给予及时处理，很可能导致患者因大出血而致死。除常规的宫缩素、子宫按摩、纱条宫腔填塞、输血、结扎双侧子宫动脉和宫旁结缔组织等方式处理外，相关的护理工作和急救医生操作的熟练度都要规范细致［6，7］。

目前二胎政策的开放，高龄产妇也随之增多，对这些高龄产妇进行科学的护理干预，必要时的及时抢救也至关重要，即一旦出现高龄产妇大出血情况，需要医护人员及时启动应急预案；至少建立两条静脉输液通道，在合理范围内使用止血剂和升压药，出血量较多时应做好交叉配血试验，注意实时监测产妇的生命体征变化情况；当高龄产妇宫缩乏力时合理使用宫缩素，软产道受损时及时清创缝合，徒手按摩子宫，刺激子宫收缩，挤压出宫腔内积血和促进子宫收缩。严密观察高龄产妇产后情况：产妇完成分娩2 h以内，医护工作人员必须严密观察产妇的情况，因为这段时间是产后大出血的危险期。同时，医护工作人员还应每隔半小时监测并记录一次产妇的各项生命体征，若发现问题和异常情况，必须及时向主治医师进行报告、处理。此外，产妇膀胱排空送回病房后，应安排产妇尽早让新生儿吮吸乳头，以造成反射性宫缩，减少出血量。产后2 h危险期过后，接下来的24 h内仍需要加大对产妇的观察力度，实时监测产妇生命体征及宫缩情况，记录出血量及特点[8]。

表2 患者实验室检查结果对比

表3 主要治疗药物与血制品输注情况

随着输血理论及血液成分分离技术的不断进步，成分输血的理念已逐渐为广大临床医护人员接受。产后大出血的救治往往需要快速、大量的输血，有研究指出[9，10]，抢救产后急性大出血时，及时补充RBC的同时，“有预见性”地补充FFP、PLT、CRYO等血液成分，有利于快速改善休克、减少组织损伤、纠正凝血功能障碍、防治DIC恶性循环、提高抢救成功率。MTP 的建立及使用充分体现了成分输血的临床应用价值，MTP的制定也融合了多学科的优势，通过这次抢救得出MTP可高效、安全的用于产后大出血患者，各医院各科室也应结合本院实际尽早制定出适合自己的MTP方案。

1 张为远.中华围产医学[M].北京：人民卫生出版社，2012：651-654.

2 金敏. 产后大出血临床急救效果分析[J]. 中国现代药物应用，2016，7：194-195

3 Skupski D W，Lowenwirt I P，Weinbaum F I，et al.Improving hospital systems for the care of women with major obstetric hemorrhage[J]．Obstet Gynecol，2006，107（ 5） ：977-983.

4 伍少莹.大量输血方案用于凶险型前置胎盘产后大出血救治的临床研究[J].现代妇产科进展，2016，5：425-428.

5 Malone DL，Hess JR，Fingerhut A．Massive transfusion practices around the globe and a suggestion for a common massive transfusion protocol[J]．J Trauma，2006，60（6） ：91-96.

6 孙玲.分析产后大出血患者的临床急救与护理措施[J]. 中国医学装备，2014，（12）：481.

7 郑兴龙. 产后大出血抢救成功1 例[J]. 广东医学，2015，（5）：816.

8 何春红.产后大出血护理应急预案和护理措施探析[J].深圳中西医结合杂志，2014，14（5）：173-174.

9 Gutierrez M C，Goodnough L T，Druzin M，et al.Postpartum hemorrhage treated with a massive transfusion protocol at a tertiary obstetric center：a retrospective study[J]．Int J Obstet Anesth，2012，21（3） ：230-235.

10 Baumann Kreuziger L M，Morton C T，Subramanian A T，et al．Not only in trauma patients：hospital-wide implementation of a massive transfusion protocol [J]．Transfus Med，2013，24（3）：162-168

Clinical Experience on Successful Treatment of a Patient with Postpartum Hemorrhage by MTP

Yang Hai-yan，Hu Zong-hua，Gong Liang，et al. Yicheng City People's Hospital441400

Objective To investigate the clinical significance of massive transfusion protocol（MTP） in patients with postpartum hemorrhage，and to provide a clinical basis for the establishment of a more reasonable blood transfusion program. Methods Analysis of 1 cases of postpartum hemorrhage patient，use of drug treatment，vital signs monitoring，start massive transfusion protocol，and then analyzed the indicators of patient. Results The patient's vital signs were steadily through timely and actively treatment. Conclusion MTP developed a fusion of multi-disciplinary advantages，that MTP can be effective and safe for patients with postpartum hemorrhage，the hospital or clinical departments should formulate their own MTP protocol as soon as possible.

Postpartum hemorrhage Massive transfusion protocol Uterine inertia

R714.46+1 R457.1

A

1671-2587（2017）06-0556-03

10.3969/j.issn.1671-2587.2017.06.007

441400 湖北省宜城市人民医院输血科

杨海燕（1979–），女，浙江诸暨人，主管技师，硕士，主要从事输血免疫学研究，（E-mail）278689587@qq.com

徐心荣（1965–），副主任技师，学士，主要从事临床输血治疗，（E-mail）1012557315@qq.com。

2017-04-28）

（本文编辑：王虹）