腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎及对TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影响

王军锋，李娜，罗卿

（1.核工业四一七医院 检验科，陕西 西安 710600；2.西安交通大学第一附属医院 检验科，陕西 西安710000；3.核工业四一七医院 外一科，陕西 西安 710600）

腹腔镜手术治疗重症急性胰腺炎及对TNF-α、IL-6和sIL-2R水平的影响

王军锋1，李娜2，罗卿3

（1.核工业四一七医院 检验科，陕西 西安 710600；2.西安交通大学第一附属医院 检验科，陕西 西安710000；3.核工业四一七医院 外一科，陕西 西安 710600）

目的探讨重症急性胰腺炎（SAP）腹腔镜手术治疗的临床疗效及对肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）和可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）水平的影响。方法收集到西安交通大学第一附属医院接受外科手术治疗的SAP患者92例作为本次研究对象，将其分为开腹组46例，给予传统开腹手术治疗，腹腔镜组46例，实施腹腔镜手术治疗，对比两组相关指标差异及对TNF-α、IL-6、sIL-2R水平的影响。结果腹腔镜组手术时间（82.21±14.56）min、术中出血量（172.23±23.31）ml、手术总费用（21 512.46±121.35）元及住院天数（16.81±0.58）d均少于开腹组；腹腔镜组治愈率93.48%（43/46）明显高于开腹组76.08%（35/46）；其并发症率10.86%（5/46），死亡率2.17%（1/46）均明显低于开腹组；术后腹腔镜组TNF-α（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L及sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明显低于开腹组，以上数据组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。结论采用腹腔镜手术治疗SAP，其疗效显著，可有效降低并发症率与死亡率，且提高治愈率，值得推广应用。

重症急性胰腺炎；腹腔镜手术；肿瘤坏死因子-α（TNF-α）；白细胞介素-6（IL-6）；可溶性白细胞介素-2受体（sIL-2R）

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），临床上指的是胰腺由于胰蛋白酶的自身消化作用所导致的一种疾病[1]。该疾病会导致胰腺出现充血、水肿、出血甚至坏死等症状，病症表现包括腹胀、腹痛、发热及恶心呕吐等。传统医学通常会采用开腹手术治疗SAP，但开腹手术创伤大，术后并发症率较高，影响其治疗效果，近年来腹腔镜技术在临床外科的应用越来越广泛，尤其是对于SAP的治疗[2]。本研究探讨腹腔镜手术在SAP治疗中的应用疗效及对肿瘤坏死因子 -α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和可溶性白细胞介素-2受体（Soluble interleukin -2 receptor，sIL-2R）水平的影响。现报道如下：

表1 两组患者基本资料情况比较Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年6月-2016年9月到西安交通大学第一附属医院接受外科手术治疗的SAP患者92例作为本次研究对象，根据手术方式差异随机分为开腹组（给予传统开腹手术治疗）与腹腔镜组（实施腹腔镜手术治疗）各46例。选入标准：入组患者符合《重症急性胰腺炎诊断指南》[3]（2007年版）诊断标准者；经CT、B超检查，结果显示胰腺肿大、充血及胰腺液化灶者；患者血、尿及腹水经检查，其淀粉酶明显高于正常值者；有胆结石既往病史者。排除标准：临床资料不全者；合并内分泌疾病者；伴发精神性疾病者；术后早期出院者。两组患者临床基本资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究患者均签署知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 开腹组 经基础治疗后症状并无明显改善时考虑采用开腹手术治疗。术前全麻处理，于胰被膜下行切口，将坏死胰腺组织与渗出液清除，冲洗干净后，应用双套管置于小网膜腔引流。若患者合并胆管结石，需先操作胆囊切除，继而清除坏死胰腺组织，术后观察胆管情况，无异常置管引流。若患者出现胰外腹膜感染，先将腹膜坏死组织进行清除，灌洗干净再给予腹膜后腔引流。针对伴发胰腺组织坏死及感染患者，常规胰被膜减压后，将坏死及感染部位切除。

1.2.2 腹腔镜组 经基础治疗后症状并无明显改善时实施腹腔镜手术治疗。给予患者全麻护理并气管插管，采用B超引导确定穿刺点（脐上1.0～1.5 cm部位），建立气腹后将腹腔镜置入；在术中应用腹腔镜引导，在剑突下钻主操作孔，并将套管、操作器械从该孔置入，先操作盆腔与腹腔积液的吸除，再使用25%生理盐水对盆腔与腹腔进行冲洗。术中充分暴露胰腺与小网膜腔部位，操作腔内积液的清除，采用超声刀行胰被膜切开，探查胰腺病灶情况，并将坏死或感染组织、渗出液一并清除。使用25%生理盐水反复冲洗创面，置入冲洗管与引流管，构建闭式腹腔灌洗系统，应用甲硝唑已定洗剂（生产企业：黑龙江天龙药业有限公司，批准文号：国药准字H20055494）冲洗腹腔5～10 d。若患者合并胆管感染，可在腹腔镜直视切除胆囊，操作胆总管排石，之后对胆总管进行加压冲洗，排除小结石。缝合胆总管前置入T形导管以引流，继而采用超声刀对坏死组织进行清除，使用25%生理盐水冲洗腹腔，构建闭式腹腔灌洗系统，采用甲硝唑已定洗剂（生产企业、批准文号同上）对腹腔连续冲洗5～10 d。1.2.3 术后护理 术后所有患者均禁食，给予常规术后护理，如补液抗炎、胃肠减压、营养支持及电解质、酸碱度的平衡调整等。

1.3 疗效评定标准

对比两组临床指标：手术时间（min）、术中出血量（ml）、住院天数（d）及手术总费用（元）；比较两组并发症率、治愈率、死亡率；治愈标准：血常规及血、尿淀粉酶检查结果显示正常，临床病症腹胀、腹痛、发热及恶心呕吐等消失，患者各项生命体征恢复正常。采用定量酶联检测试剂盒对患者术前和术后TNF-α、IL-6、sIL-2R水平进行测定，并比较两组术前和术后以上细胞因子的水平。

1.4 统计学方法

本次研究采用SPSS 19.0软件对研究过程中获取的数据进行统计分析，手术时间（min）、术中出血量（ml）、住院天数（d）及治疗总费用（元）等计量资料采用均数±标准差（±s）形式表示，进行t检验；并发症率、治愈率、死亡率等采用例（%）形式表示，进行χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床相关指标情况对比

腹腔镜组手术时间（82.21±14.56）min、术中出血量（172.23±23.31）ml、手术总费用（21 512.46±121.35）元及住院天数（16.81±0.58）d均少于开腹 组 的（118.32±18.72）min、（197.46±28.43）ml、（46 987.95±215.26）元和（34.30±0.67）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 比较两组术前、术后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平

两组间术前细胞因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后腹腔镜组 TNF-α（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L 及 sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

表2 两组临床相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of the clinical related indicators between the two groups （±s）

表2 两组临床相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of the clinical related indicators between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 手术总费用/元 住院天数/d腹腔镜组（n =46） 82.21±14.56 172.23±23.31 21 512.46±121.35 16.81±0.58开腹组（n =46） 118.32±18.72 197.46±28.43 46 987.95±215.26 34.30±0.67 t值 10.33 4.65 699.21 133.94 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 两组术前、术后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平比较 （±s）Table 3 Comparison of the levels of TNF-α，IL-6 and sIL-2R between the two groups before and after operation （±s）

表3 两组术前、术后TNF-α、IL-6和sIL-2R水平比较 （±s）Table 3 Comparison of the levels of TNF-α，IL-6 and sIL-2R between the two groups before and after operation （±s）

注：t1和P1为腹腔组患者术前和术后对比；t2和P2为开腹组患者术前和术后对比；t3和P3为腹腔镜组和开腹组术前对比；t4和P4为腹腔镜组和开腹组术后对比

组别 TNF-α/（ng/L） IL-6/（ng/L） sIL-2R/（pmol/L）腹腔镜组（n =46）术前 58.51±14.60 53.71±18.30 138.61±15.61术后 24.70±6.90 18.31±8.91 98.60±8.91开腹组（n =46）术前 58.71±15.01 53.52±17.91 138.91±16.11术后 33.61±6.41 25.41±7.70 105.31±6.41 t1和P1值 14.20，0.000 11.80，0.000 15.11，0.000 t2和P2值 10.43，0.000 9.78，0.000 13.15，0.000 t3和P3值 0.06，0.948 0.05，0.958 0.09，0.928 t4和P4值 6.41，0.000 4.09，0.000 4.15，0.000

2.3 比较两组并发症率、治愈率和死亡率

腹腔镜组治愈率93.48%（43/46）明显高于开腹组76.08%（35/46）；其并发症率10.86%（5/46）与死亡率2.17%（1/46）均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 4。

表4 两组并发症率、治愈率和死亡率比较 例（%）Table 4 Comparison of complications，cure rate and mortality between the two groups n（%）

3 讨论

SAP是由于胰液对胰腺及其周围组织自身消化所导致的急性炎症，主要临床表现有胰腺水肿、出血甚至坏死等。由于SAP胰性毒素吸收，所以导致该疾病感染率、并发症率和死亡率等较高[4]。据相关统计[5]表明，即便SAP外科技术取得了显著的进展，但目前该疾病的死亡率仍高达18.00%。当保守治疗效果不理想时，采取手术治疗是较为有效的方法。传统医学采用的是开腹手术治疗，但该手术方法创伤大，感染率、并发症率较高，治疗效果欠佳[6]。而腹腔镜手术是一种新型的治疗方式，本研究筛选92例SAP患者进行分组研究，对比这两种手术方式的应用效果，结果显示：腹腔镜组手术时间（82.21±14.56）min、术中出血量（172.23±23.31）ml、手术总费用（21 512.46±121.35）元及住院天数（16.81±0.58）d均明显少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示腹腔镜技术作为目前一种新型微创手术技术，与开腹手术方式比较，其手术时间短、术中出血量少，且安全性高，可有效降低手术给患者身体带来的伤害，术后恢复良好，缩短住院天数。对比两组预后：腹腔镜组治愈率93.48%（43/46）明显高于开腹组76.08%（35/46）；其并发症率10.86%（5/46）和死亡率2.17%（1/46）均明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。采用腹腔镜手术治疗SAP，临床医生可在腹腔镜直视下观察腹腔内病灶，术中准确操作坏死组织的切除与积液吸出，有效清洗腹腔，能够减轻胰性毒素吸收所导致的炎性反应，降低术后并发症率，提高患者预后[7]。临床普遍认为TNF-α水平是发生胰腺炎时致使胰腺及其周边组织受损的主因，TNF-α水平会在急性胰腺炎发生后异常升高[8]。IL-6可激活内皮细胞与炎性细胞，并产生毒性反应，此外IL-6在急性期蛋白合成过程中发挥着重要作用，加剧炎症反应的程度，从而对其他组织器官造成严重损害[9-10]。sIL-2R属于复合性黏蛋白，其对机体内分泌效应具有抑制作用，可抑制已活化的免疫细胞-T细胞的克隆化扩增，破坏机体免疫功能[11-12]。本研究结果显示：两组术前细胞因子水平无显著差异（P＞0.05）；术后腹腔镜组 TNF-α 为（24.70±6.90）ng/L、IL-6（18.31±8.91）ng/L 及 sIL-2R（98.60±8.91）pmol/L明显低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示及时采用腹腔镜手术治疗SAP，其疗效确切，可促进患者康复，降低TNF-α、IL-6及sIL-2R细胞因子的水平，减轻胰腺及其周边组织的受损程度，达到最佳的治疗效果。

综上所述，采用腹腔镜手术治疗SAP，其疗效显著，可有效降低并发症率与死亡率，且提高治愈率，值得推广应用。

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Impact of laparoscopic surgical intervention for severe acute pancreatitis on TNF alpha, IL-6 and sIL-2R

Jun-feng Wang1, Na Li2, Qing Luo3
(1.Department of Laboratory Medicine, the 417th Hospital of Nuclear Industry, Xi’an, Shaanxi 710600,China; 2.Department of Laboratory Medicine, the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University,Xi’an, Shaanxi 710000, China; 3.Department of General Surgery, the 417th Hospital of Nuclear Industry, Xi’an, Shaanxi 710600, China)

ObjectiveTo study the impact of laparoscopic surgical intervention for severe acute pancreatitis on TNF alpha, IL - 6 and sIL-2R.MethodsTake 92 patients with SAP accepted laparoscopic surgical intervention as the research object, they were divided into laparotomy group (46 cases):

traditional open surgery;laparoscopic group (46 cases): received laparoscopic surgery intervention. Then compare the levels of TNF alpha,IL-6 and sIL-2R between the two groups.ResultsThe time of laparoscopy group was (82.21 ± 14.56) min,intraoperative blood loss was (172.23 ± 23.31) mL, total cost was (21 512.46 ± 121.35) yuan, which was less than laparotomy group; the cure rate of laparoscopic group was 93.48% (43/46). It was obviously higher than that in laparotomy group 86.96% (40/46); The complication rate was 23.91% (11/46), the death rate 6.52% (3/46) of laparoscopic group were significantly lower than that in laparotomy group. After laparoscopic surgery, the level of TNF alpha (24.70 ± 6.90) ng/L, IL-6 (18.32 ± 8.91) ng/L and sIL-2R (98.60 ± 8.91) pmol/L was significantly lower than laparotomy group. All the differences compared between the two groups was statistical significant(P＜ 0.05).ConclusionThe laparoscopic intervention for SAP has distinct curative effect. It can effectively reduce the rate of complications and mortality, and improve the cure rate, is deserving popularization and application.

severe acute pancreatitis; laparoscopic intervention; TNF-α; IL-6; sIL-2R

R576

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.015

1007-1989（2017）11-0074-05

2017-04-18

李娜，E-mail：19141067@qq.com ；Tel：13809188968

（吴静 编辑）