组织粉碎器在1.94μm铥激光剜除术治疗体积大于80 ml前列腺增生的应用研究

杨登科，胡伟，焦湘，郭大勇，闫俊领，王俊，王文浩，张绍辉，李新伟，李中泰，高喆，陈云路

（解放军第159中心医院 泌尿外科，河南 驻马店 463000）

组织粉碎器在1.94μm铥激光剜除术治疗体积大于80 ml前列腺增生的应用研究

杨登科，胡伟，焦湘，郭大勇，闫俊领，王俊，王文浩，张绍辉，李新伟，李中泰，高喆，陈云路

（解放军第159中心医院 泌尿外科，河南 驻马店 463000）

目的探讨组织粉碎器在1.94μm铥激光剜除体积大于80 ml前列腺增生（BPH）术中的应用及效果。方法对2014年9月-2016年6月该院收治的95例体积＞80 ml的良性BPH患者根据剜除后组织取出方法分两组进行对照试验：A组45例，采用1.94μm铥激光剜除后汽化切割成碎块冲出；B组50例，采用1.94μm铥激光剜除后粉碎器吸出。观察两组的手术时间、术后第1天血红蛋白下降值、住院时间、获取的腺体组织重量、尿管留置时间、近期并发症发生率和术后3个月的前列腺症状评分（IPSS）、残余尿量（PVR）、最大尿流率（Qmax）和生活质量评分（QOL）。结果两组在手术时间、获取的腺体组织重量差异有统计学意义，B组手术时间明显低于A组（P＜0.05），获取的腺体组织重量明显多于A组（P＜0.05）。两组在血红蛋白下降量、住院时间、留置尿管时间和近期并发症差异无统计学意义（P＞0.05）。术后3个月复查IPSS、PVR、Qmax和QOL，两组均比术前有显著改善（P＜0.05），两组间术后IPSS、PVR、Qmax和QOL比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论1.94μm铥激光前列腺剜除术后无论是采取激光汽化切割组织还是用粉碎器吸出组织，均具有安全性高、疗效好和并发症低等特点。但采取粉碎器吸出组织具有能缩短手术时间、获取更多的组织标本等优势。

1.94 μm铥激光；良性前列腺增生；手术；剜除；粉碎器

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常见的排尿障碍性疾病，虽然目前经尿道前列腺电切术（transurethral resection prostate，TURP）仍是BPH的金标准，但由于术中出血多和并发症高等原因，越来越多的单位逐渐采用各种激光来替代该项手术并取得了理想效果。1.94μm铥激光属第二代铥激光，2009年开始应用于临床，具备较强的汽化、切割和止血功能。笔者前期采用1.94μm铥激光分叶剜除联合激光汽化切碎组织方法治疗BPH具有疗效好、并发症低和安全性高等优势[1-2]，但在应用中也发现，对于体积较大（＞80 ml）的腺体，大量的时间用于对剜除组织的汽化切割成碎块以便于冲出膀胱，手术时间会延长。随着组织粉碎器在激光前列腺手术的应用，笔者于2014年9月-2016年6月将1.94μm铥激光前列腺剜除技术与组织粉碎器联合，观察对大体积前列腺切除手术效果，并与单纯用铥激光剜除汽化进行对比。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析本院2014年9月-2016年6收治的良性BPH病例95例，入选标准：中重度下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）、前列腺体积 ＞80 ml，最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）≤15 ml/s，膀胱残余尿≥60 ml。均行1.94μm铥激光剜除术，根据剜除后组织取出方法的不同分为两组：汽化切割组45例（A组），采用铥激光汽化切割成碎片并冲出膀胱；组织粉碎器组50例（B组），采用组织粉碎器吸出组织。两组病史1个月～10年，根据临床症状、前列腺彩超、直肠指诊和尿流动力学等明确诊断。排除神经源性膀胱、前列腺癌及尿道手术史者。两组术前的资料如年龄、前列腺体积、Qmax、残余尿量（postvoid residual volume，PVR）、前列腺症状评分（international prostate symptom score，IPSS）、生活质量评分（quality of life，QOL）和前列腺特异性抗原（prostate special antigen，PSA）差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

1.2 器械

1.94μm铥激光为德国Starmedtech Vela XL 120 W铥激光系统，600μm激光光纤，激光膀胱镜为德国Wolf 25 Fr，组织粉碎器为杭州好克大白鲨粉碎器。

1.3 手术方法

激光汽化切割组采用三叶五步剜除法。第一步：在5、7、12点用激光从膀胱颈部向精阜纵向切三条沟，深达包膜；第二步：剜除中叶，从精阜上缘开始，先用激光横向切开尿道黏膜至包膜层，再用镜鞘将增生中叶从包膜层面逆行钝性剥离，如有出血，用激光止血。当增生中叶大部分与包膜剥离，仅有少许组织与膀胱颈部连接时，用激光快速将剥离的腺体汽化切割成1 cm左右的碎块；第三步：剜除左侧叶。用激光在左侧叶远端弧形切开尿道黏膜至包膜，再用镜鞘将增生左侧叶从包膜层面逆行钝性剥离至膀胱颈部，当仅有少许增生的左侧叶与膀胱颈部连接时，用铥激光将腺体汽化切割成1 cm左右的碎块；第四步：剜除右侧叶，方法同左侧叶；第五步：用Eliks冲出组织碎块。

表1 两组患者术前资料比较 （±s）Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups （±s）

表1 两组患者术前资料比较 （±s）Table 1 Comparison of preoperative data between the two groups （±s）

组别 年龄/岁 前列腺体积/ml Qmax/（ml/s） PVR/ml IPSS/分 QOL/分 PSA/（ng/ml）A 组（n =45） 75.5±6.4 91.8±14.3 7.7±1.4 129.3±27.8 23.9±3.0 4.6±0.9 3.0±1.2 B 组（n =50） 77.7±6.6 93.2±18.9 7.9±1.0 133.8±24.0 24.2±2.4 4.8±0.7 3.3±0.7 t值 1.81 0.43 1.05 0.62 0.89 1.38 1.16 P值 0.072 0.677 0.295 0.542 0.376 0.203 0.233

组织粉碎器组同样采取三叶五步法。不同之处在于，将各叶增生的腺体完整的剜除并推入膀胱，而不是保留腺体在膀胱颈部并用激光切割成碎块。当三叶全部剜除，创面彻底止血后，最后用组织粉碎器粉碎吸出。

1.4 观察指标

观察两组的手术时间、术后第1天血红蛋白下降值、住院时间、获取的腺体组织重量、尿管留置时间、拔尿管后尿道刺激症状的发生率和术后3个月的IPSS、PVR、Qmax和 QOL。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组比较采取独立样本t检验，术前术后比较采取配对t检验；计数资料采取四格表χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组手术均顺利，无输血及死亡病例。两组在手术时间、获取前列腺组织重量差异有统计学意义，B组手术时间明显低于A组（P＜0.05）、获取前列腺重量明显多于A组（P＜0.05），B组粉碎速率平均为5.10 g/min。两组在血红蛋白下降量、住院时间、留置尿管时间上差异无统计学意义（P＞0.05）。A组发生短期尿路刺激症状（＜2周）7例、尿路感染2例，B组发生短期尿路刺激症状5例、尿路感染1例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组均无电切综合征、尿失禁、继发性出血、再次手术和排尿困难等并发症。术后3个月复查IPSS、PVR、Qmax和QOL，两组均比术前有显著改善（P＜0.05），两组之间术后IPSS、PVR、Qmax和QOL比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 2 和 3。

表2 两组患者围手术期观察指标比较Table 2 Comparison of perioperative data between the two groups

表3 两组患者手术前后观察指标比较 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative data between the two groups （±s）

表3 两组患者手术前后观察指标比较 （±s）Table 3 Comparison of preoperative and postoperative data between the two groups （±s）

注：t1值和P1值为A组术前术后比较；t2值和P2值为B组术前术后比较；t3值和P3值为A与B组术后比较

IPSS/分 PVR/ml Qmax/（ml/s） QOL/分A组（n =45）术前 23.9±3.0 129.3±27.8 7.7±1.4 4.6±0.9术后3个月 7.2±1.5 15.5±7.5 19.7±2.8 1.9±0.9 B组（n =50）术前24.2±2.4 133.8±24.0 7.9±1.0 4.8±0.7术后3个月 6.8±1.9 14.9±6.3 20.1±3.4 1.8±0.7 t1值 33.27 31.08 22.57 11.04 P1值 0.000 0.000 0.000 0.000 t2值 42.00 26.33 42.11 17.74 P2值 0.000 0.000 0.000 0.000 t3值 1.37 1.14 0.52 1.17 P3值 0.171 0.265 0.604 0.258组别

3 讨论

BPH是老年男性常见的下尿路疾病，虽然TURP仍是BPH手术治疗的金标准，但在近10年来，各种激光前列腺手术日渐广泛。相比于其他激光，铥激光的优势在于：连续波模式切割效率高，可产生有效的组织汽化、凝固及良好的止血效果。相比钬激光脉冲式撕裂样组织切割，铥激光的连续波输出可以使创面更光滑，汽化和止血功能更卓越[3]。根据铥激光的物理性能，在应用于BPH手术时，手术方式具有多样性，早期主要是以铥激光汽化术（thulium laser vaporization of prostate，ThuVP）[4]、铥激光切割术（thulium laser resection of prostate，ThuLRP）为主[5]，这两种术式更适合于中小体积的前列腺。随着技术的成熟，铥激光剜除术（thulium laser enucleation of prostate，ThuLEP）由HERRMANN在2010年最先报道[6]，其特点是应用机械力量将增生腺体从包膜钝性剥离，在剥离过程中用激光对包膜止血，铥激光热穿透深度浅，可使外科包膜周围组织免受不必要的损伤[7]。IACONO等[8]报道采用120 W铥激光剜除术治疗148例大体积BPH，前列腺平均体积（108.0±24.0）ml，其手术时间平均（70.0±25.0）min，随访12个月，术后结果IPSS、QOL和PVR等均有明显改善，证实对于大体积前列腺采用铥激光剜除术，具有较快的手术效率和较好的临床效果。

1.94μm铥激光为第二代铥激光，其波长正好与水吸收峰1.94μm相符，激光能量可完全被水吸收，可以在局部形成高密度能量，对于软组织的切割效果为2.00μm铥激光的2.5倍[9]。因此，具有更强的汽化、切割和止血功能，其凝固层仅有0.2～0.4 mm，热损伤浅。由于近年来才应用于临床，其手术方法和临床效果也在不断观察总结中。笔者前期采用1.94μm铥激光分叶剜除汽化方法治疗BPH具有疗效好、并发症低和安全性高等优势，但在应用中也发现，对于大体积的腺体，大量的时间用于对剜除组织的汽化切割成碎块以便于冲出膀胱，手术时间会明显延长。近年来，组织粉碎器常用于钬激光前列腺剜除术后粉碎吸出大块的组织标本，其最大优势在于可快速将剜除的前列腺组织粉碎并吸出膀胱。笔者将1.94μm铥激光前列腺剜除技术与组织粉碎器联合，观察对大体积前列腺切除（＞80 ml）手术效果，并与单纯用铥激光剜除汽化对比。结果显示两组术后临床症状均有明显改善，术后3个月IPSS、Qmax、PVR和QOL均较术前有显著改善（P＜0.05）。粉碎器组的手术时间明显短于激光汽化切割组（P＜0.05），所获取的组织铥激光剜除汽化组平均为（21.4±5.9）g，粉碎器组获取的组织平均为（49.3±8.2）g，重量明显多于激光汽化组（P＜0.05），分析原因可能为铥激光汽化切割组在汽化切割组织成碎片过程中，大量组织被汽化，因而最后获取的组织标本较少；另外，粉碎器组所获取的平均组织重量，低于术前计算的理论重量（93.2±18.9）g，分析可能是因为铥激光剜除过程中用激光切割粘连带，以及三叶法剜除时需要用激光切沟分割各叶，会使部分腺体被激光气化丢失；另外，前列腺剜除并不是将前列腺完全剜除，只是将增生的移行带和中央带部分剜除，而保留受压形成外科包膜的外周带。

不同品牌和型号的组织粉碎器效率可能有差异，IACONO等[8]报道铥激光剜除术后粉碎速率为每分钟5.23 g组织，而BAE等[10]报道在钬激光前列腺剜除术后粉碎效率为每分钟粉碎吸出组织1.70 g，本组采用的组织粉碎器为国产“大白鲨”组织粉碎器，观察其粉碎速率为平均为5.10 g/min。组织粉碎器使用过程中应注意对膀胱的损伤，尤其是在膀胱充盈不佳或视野不清时，组织粉碎器头端吸附膀胱壁切割损伤。本组国产大白鲨组织粉碎器，其刀头为左右横向转动，相比于前后纵向旋转的刀头，对膀胱损伤的安全性更高；另外，笔者在使用过程中旋转刀头方向，使刀头凹槽朝下，更容易寻找并吸附到前列腺组织，减少刀头吸附膀胱壁导致损伤。

本组结果还显示，激光剜除汽化组术后第一天血红蛋白下降值大于组织粉碎器组，但两组差异无统计学意义（P＞0.05）。说明用激光将组织汽化切割过程虽然延长了手术时间，但并没有显著增加手术出血量。分析原因可能在于铥激光良好的止血功能，在汽化切割过程中同时也闭合了血管，并无增加出血。另外，两组在住院时间、留置尿管时间、并发症发生率、术后3个月IPSS、Qmax、QOL和PVR差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组的近期疗效相当。

综上所述，1.94μm铥激光前列腺剜除术后无论是采取汽化切割组织还是用组织粉碎器吸出组织，均具有安全性高、疗效好和并发症低等特点。但采取粉碎器吸出组织具有能缩短手术时间、获取更多的组织标本和出血量更少等优势。

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Application of morcellator in 1.94 μm thulium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia with volume ＞80 ml

Deng-ke Yang, Wei Hu, Xiang Jiao, Da-yong Guo, Jun-ling Yan, Jun Wang, Wen-hao Wang,Shao-hui Zhang, Xin-wei Li, Zhong-tai Li, Zhe Gao, Yun-lu Chen
(Department of Urology, the 159th Hospital of PLA, Zhumadian, Henan 463000, China)

ObjectiveTo investigate the effect of 1.94 μm thulium laser enucleation of benign prostatic hyperplasia (BPH) with volume ＞80 ml by morcellator.MethodsFrom September 2014 to June 2016, there were 95 BPH patients with prostate volume over 80 ml treated by thulium laser were divided into two groups according to the surgical procedure: 45 cases in group A, prostate tissue were washed out of bladder after vapoenucleation by 1.94 μm thulium laser; 50 cases in group B, the enucleated prostate tissue were extracted by morcellator. The operation time,the decreasing level of hemoglobin on the first day after surgery, the hospitalization time, the gland tissue weight,catheterization duration, short-term incidence of complications, and the IPSS, PVP, Qmax, QOL in 3 months after surgeon of the two groups were observed and recorded.ResultsThere was significant difference in operation time and gland tissue weight between the two groups. The group B have significantly short operation time compared with group A (P＜ 0.05), and obtained gland tissue remarkably exceed the group A (P＜ 0.05). No significant difference was found in hemoglobin level, hospitalization time, catheterization duration, and short-term complication between the two groups (P＞ 0.05). The IPSS, PVR, Qmaxand QOL of 3 month, after operation were significantly improved but without any significant difference between the two groups (P＜ 0.05).ConclusionVaporization cutting tissue or morcellating tissue after 1.94 μm thulium laser enucleation has high safety, good curative effect and low complication,while extraction prostate tissue by morcellator can shorten the operation time and get more tissues.

1.94 μm thulium laser; benign prostatic hyperplasia; surgery; enucleatiom; morcellator

R697.32

A

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.11.009

1007-1989（2017）11-0041-05

2017-03-15

（彭薇 编辑）