颈椎后纵韧带骨化症单开门成形术后轴性痛相关诱发因素研究

巩腾，苏学涛，夏群，王景贵

(1.中国人民武装警察部队后勤学院附属医院骨科中心脊柱科，天津 300162；2.天津医院，天津 300211)

临床论著

颈椎后纵韧带骨化症单开门成形术后轴性痛相关诱发因素研究

巩腾1，2，苏学涛1，夏群1，王景贵1

(1.中国人民武装警察部队后勤学院附属医院骨科中心脊柱科，天津 300162；2.天津医院，天津 300211)

目的探讨多节段颈椎后纵韧带骨化症(mutiple ossification of posterior longtiudinal ligament，MOPLL)患者行单开门椎板成形术后轴性痛发生特征、病理机制及相关危险因素。方法回顾性分析在我院行单开门椎板成形和连续节段Centerpiece开门侧钉板系统固定，治疗颈椎管MOPLL患者共计79例，其中术后轴性痛发生者12例，减压范围均不低于4个节段，比较术后轴性痛和非轴性痛患者C2～7节段整体、C3～4和C5～6椎间屈伸术前活动度和术后矫正值，评估术后轴性痛和非轴性痛者间C2～7椎体中心间距和侧块关节最大间距术后矫正值差异。结果颈肩轴性痛发作者，术后C2～7屈伸运动范围下降幅度大于非轴性痛者，差异有统计学意义；术后轴性痛者C5～6术前屈伸度大于非轴性痛组，差异有统计学意义；轴性痛者术后C3～4椎间活动度矫正值大于非轴性痛者，差异有统计学意义；椎体中心和侧块关节最大间距术后矫正值两组间比较，差异无统计学意义。结论术前如合并颈椎失稳，易致减压范围内各椎间屈伸度变化程度失衡和周围软组织应力动态失衡，继发术后轴性痛发生。

术后轴性痛；单开门扩大成形；椎间活动度；颈椎后纵韧带骨化症

颈椎管狭窄后路减压术后常报道有颈肩轴向痛发作，既往多认为与术中过度去除后方棘突韧带复合体[1]和过度矫正颈椎曲度[2]导致关节囊等椎旁结构牵张应力不均有关，近期国内外文献报道，椎板成形或切除联合不同内固定装置，以及前路减压联合融合或非融合术后均有轴性痛病例发生[3-4]，部分或完全保留C2和/或C7肌群附着点，可有效避免术后轴性痛发作，可能病理机制还包括术后颈椎活动度下降[5]和侧块关节面损害[6]等，但对其发生潜在实质或确切诱因尚无统一共识。本研究收集2007年1月至2013年8月间于我院接受后路单开门椎板成形，联合微型钛板固定治疗79例颈椎多节段后纵韧带骨化症(mutiple ossification of posterior longtiudinal ligament，MOPLL)患者，其中12例术后并发轴性痛症状，比较术后轴性痛与非轴性痛患者影像学参数差异，探讨该术后并发症发作的相关危险因素。

巩腾，苏学涛，夏群，等.颈椎后纵韧带骨化症单开门成形术后轴性痛相关诱发因素研究[J].实用骨科杂志，2017，23(11)：961-965.

1 资料与方法

1.1 一般资料 79例颈椎多节段OPLL患者，男45例，女34例；年龄49～74岁，平均55.7岁。术前按照Ferguson分型[7]，以短束受累或神经根型为主者18例，兼有长束即脊髓和神经根共同累及者21例，单纯以长束损害为重的中央脊髓型者40例。术后轴性痛组和非轴性痛者两组间术时年龄、术前肌力、术前JOA评分、术前椎管正中矢状径和术前Pavlov比值比较，差异均无统计学意义(见表1)。均行颈椎管后路单开门成形减压联合开门侧微型钛板固定、棘突碎块骨槽处植骨融合术，根据术前MRI和CT定位，手术范围均在4～5个节段。其中12例患者于术后22～60 d间首发术后轴性痛，主要表现为颈项背和肩胛附近疼痛，可伴有颈肩活动轻度受限，未出现明显肌力下降、运动障碍和深腱反射异常。

表1 两组一般资料比较

1.2 影像学资料参数 所有随访患者手术前/后均行X线片、CT和MRI检查，术后2周对相关影像学参数进行观测，中下节段C2～7椎间屈伸活动度及C3～4和C5～6各运动单元屈伸运动范围[8，9]，减压范围内上/下端椎体中心平均直线距离[10]和侧块关节面平均最大间距观测[3]。

1.3 统计学处理 应用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，对两组间定量资料的比较采取成组t检验(正态分布)、完全随机设计单/多因素方差分析(方差齐性)或Wilcoxon rank sum秩和检验(方差不齐)，以双侧P<0.05作为检验标准。

2 结 果

2.1 术后轴性痛的处理及预后 12例患者术后发生轴性痛，其中颈肩痛10例，1例颈痛为主，1例肩痛为主；左侧2例，右侧1例，双侧9例，术后轴性痛VAS评分(3.5±0.4)分，表现为颈肩部VAS疼痛评分加重，无肢体远端感觉迟钝或减弱。12例患者均接受保守治疗，术后待每24 h引流量小于50 mL后拔出引流管，配戴颈托可短时坐立负重活动，定期行电脑中频药透或中药离子导入等理疗措施，辅助风池、风府、肩井和合谷等穴位持续按摩，必要时予NSAIDs药物，3个月左右去除颈托，视开门侧骨槽融合情况逐步主动行颈椎各向活动，轴性痛症状均于术后6～15个月内逐步改善，末次随访时未显著影响生活质量和工作能力。所有随访患者中有2例发生C5神经根麻痹，无脑脊液漏、硬膜外血肿、椎板再关门及开门侧内植物断裂等并发症。术后复查X线片和CT未有螺钉突入侧块关节面，MRI未发现有椎管继发狭窄和脊髓异常信号加重，门轴侧骨槽融合时间8.5个月(7～21个月)。

2.2 放射学参数结果 a)术前屈伸活动度比较：轴性痛组患者的术前C5～6术前椎间动度大于非轴性痛者，差异有统计学意义；两组间C2～7和C3～4术前屈伸度的差异无统计学意义。b)术后屈伸度矫正值比较：轴性痛组患者术后C2～7和C3～4屈伸度的减小变化幅度均高于非轴性痛者，矫正值差异均存在统计学意义；两组间C5～6屈伸活动度比较差异无统计学意义。c)手术节段内间距平均矫正值比较：轴性痛组患者术区平均椎体中心直线间距和侧块关节面最大间距术前/后矫正值差异均未达统计学意义(见表2)。

2.3 典型病例 67岁女性患者，多节段C3～7OPLL患者，术前病程2.1年，来我院行后路单开门椎板成形术。术前关键肌力JOA评分7.8分，术后末次随访时JOA评分13.6分。PAP首发于术后第10天，VAS评分3.4分，于术后4个月后基本缓解，末次随访时疼痛VAS评分1.2分。术前C2～7Cobb角6.9°，颈椎前凸指数11.8%，C2～7整体屈伸活动度34.4°，C4～5占C2～7活动度比例36.3%。术后C2～7Cobb角4.3°，颈椎前凸指数10.7%，C2～7屈伸活动度29.7°，C5～6椎间活动度10.4°。手术前后影像学资料见图1～6。

表2 两组放射学参数比较

3 讨 论

颈椎单开门成形术辅助内固定装置，历经传统关节囊/椎旁肌缝合、锚钉系统、开门侧或门轴侧Arch微型板钉、侧块钉棒和椎弓根钉棒系统改良[1]，本文术中使用Centerpiece微型板钉只能固定后柱结构，不会过度影响颈椎活动度、椎间盘高度和侧块关节间应力，不能术中人工过度矫正颈椎曲度[11]。Hardacker等证实，75%的颈椎前凸曲度发生于C1～2，只有10°产生于枢椎以下中下节段颈椎，故本研究术后颈椎曲度维持仅需上颈椎轻度代偿即可[12]。

本研究患者均行单开门成形术，术中开槽后整体掀开椎板时，保证术区残留黄韧带和棘间韧带完整，尽量保护棘突韧带复合体[13]，一定程度上可恢复即刻或中/远期生物机械力学稳定，改善颈椎静/动态失衡[11]。术中以肢体累及症状和体征严重者为开门侧，以肢体功能受累较轻者为门轴侧，辅助内固定使用Centerpiece开门侧钛板和2.6 mm/3.0 mm直径单皮质自攻螺钉，配备1.9 mm×5.5 mm固定深度钻头，进钉深度控制在8～10 mm以内，损伤神经血管机会很小[13]，术中部分保留开门侧椎间关节囊，将修整棘突骨碎块植入铰链侧骨槽内，达到传统解剖学意义上融合和非融合技术的有机结合。术后末次随访未发现微型板钉系统松动或后移，以及椎板折断、下陷或再关门现象。

临床评估颈椎失稳的标准不一，Imagma等[9]认为以动力屈伸位X线片，相邻节段间水平位移≥3.5 mm或矢状旋转≥11°即为颈椎失稳；White等发现运动单元前后侧成分丧失功能，量表总评分≥5分即为颈椎不稳[14]；Komagata等[15]提出颈椎失稳指动态屈伸位X线片，颈椎单个椎间屈伸旋转位移平均大于等于5°，矢状前后位移大于等于2 mm，将颈椎曲线呈“Sigmoid”样改变，视为动力位像颈椎失稳，这与既往侧位X线片颈椎曲度常规划分类型(即颈椎Cobb角前凸增加≥25°，25°>正常前凸>20°，20°≥前凸减小>5°，-5°≤曲度变直≤5°，后凸畸形<-5°)无关，亦不是简单临床意义上的颈椎反弓或滑脱，系指中下水平颈椎生理曲线异常且并非单一平滑弧度，而表现为两个毗邻颈椎序列，常呈“S”或双“C”型甚至"鹅颈"改变。Mitsunaga等[16]以侧位X线片评估颈椎序列，以C2和C7椎体后下缘连线为基准，C2～7椎间存在两个颈椎曲线，各曲线顶椎后缘距基准线间最大距离大于等于2 mm，即为颈椎失稳在静态中立位X线片表现；王沛等[17]发现，颈椎失稳即为颈椎生理曲线折断，不同于颈椎滑脱，系C4～5和C5～6椎间屈伸活动度异常代偿性增加，导致侧位X线片出现正/反“S”型或前/后向双“C”型改变，不同于颈椎整体单一曲度。

图1 术前侧位X线片示C4～5椎间不稳，C2～4和C5～7间曲线呈双“C”型，C6～7椎间隙变窄

图2 术前动力位X线片示C4～5矢状线性位移3.8 mm，矢状旋转角位移12.5°

图3 术前正中矢状MRI的T2WI示C5～6为最狭窄节段，髓内有线性高信号区

图4 轴位CT示C5～6椎管正中矢状径8.6 mm，Pavlov比值0.72 图5 轴位MRI的T2WI示C5～6节段横断面OPLL病理分型为山丘状

图6 术后2周侧位X线片示C3～7内固定位置良好，微型钛板固定确实

本研究发现，Centerpiece微型板钉术中仅有限固定成形椎板和侧块等后柱结构，术后不会过度调整颈椎静态中立生理曲度，亦不会过度牵拉椎旁肌群和关节囊等结构，故术后轴性痛和非轴性痛两组间平均椎间高度和侧块关节面距离未有显著差异。MOPLL患者术前如合并颈椎短节段不稳或生理曲线折断[17]，实施单开门成形辅助使用微型板钉固定，减压范围内上/下端椎因更邻近头颈和颈胸交界处[18]，其椎间活动度更易受到融合固定或成形术式影响，致使其屈伸运动范围较其他节段显著下降，继发毗邻非手术椎间代偿性活动增加；术区中央常以C5椎体多见，其上/下椎间隙常为颈椎单节段不稳或序列异常转折处，手术影响甚微，致使此节段活动度相对减小不明显，诱发术区应力分布不对称或失均衡[11]。如影响各节段门轴侧骨槽处同步骨性融合，继发中下水平颈椎整体活动度下降，诱发颈项和肩周的肌群起止点微环境软组织结构，持续处于类似充血水肿无菌性炎症状态，难以短期获得术后颈椎曲度静动态平衡的自然特性[12]，于患者配戴颈托行坐立负重等生理活动后，更易引发术后轴性痛发作[19]。

笔者发现，颈椎MOPLL患者术前影像学资料，如术前发现C5～6椎间活动度异常或代偿增加，即可能代表颈椎失稳或生理曲线折断，在行单开门成形联合微型钛板固定术后，更易导致术后C2～7整体和其他节段诸如C3～4椎间屈伸度明显下降，C5～6椎间动度下降相对不显著，难以维持颈椎曲线即刻和持续动态平衡的自然属性，提示更应重视术后生理载荷下颈椎曲率动态平衡[20]，不可盲目追求术中矫正，以获取颈椎曲度等静态平衡[21]。

椎板成形较切除可减轻对后方韧带复合体医源性损伤[16]，既往采用不能有效扩展椎管容积和持续保证颈髓足够后移距离[16]，颈椎曲度或Cobb角过度增加或减小成为单/双开门成形的相对禁忌证。随着Centerpiece微型板钉等改良内固定装置在临床广泛应用，显著避免了术后后凸复发[5]，术后可稳定维持椎板开门角度，利于骨槽融合，Chen等[5]尽量保留后方PLC完整性，减少侧块关节囊损害，仅在相当程度上减轻轴性痛发生严重程度，减少发生比例，并不能完全避免轴性痛发作。如合并颈椎失稳，术后难以尽快适应术后生物力学微环境变化，长期维持术后颈椎动/静态平衡，必要时可替代椎弓根钉棒以固定Denis三柱[1]，理论上可获得术后近期和中远期颈椎管周围骨性和软组织应力平衡[11]。

综上所述，应根据患者个体差异和术者临床经验，联合多中心、大宗随机双/三盲病例研究，个案报道、权威文献和循证医学佐证[22-26]，选择适宜手术入路、术式、步骤过程及内固定装置类型。本研究样本例数较少，选择观测临床指标和放射学参数不够全面，尚需结合单因素或多元线性或非线性逻辑回归分析进一步研究。

[1]刘晓伟，陈德玉，王新伟，等.颈椎后纵韧带骨化症患者K线对两种颈后路手术疗效的影响[J].中国脊柱脊髓杂志，2013，23(1)：6-10.

[2]陈宇，陈德玉，王新伟，等.颈椎后纵韧带骨化术后C5神经根麻痹[J].中华骨科杂志，2007，27(8)：572-575.

[3]Chang H，Baek DH，Choi BW.The relationship between increased intervertebral disc height and development of postoperative axial neck pain after anterior cervical fusion[J].J Korean Neurosurg，2014，55(6)：343-347.

[4]Yu FB，Miao JH，Liao XY，et al.Evaluation of a new type of titanium mesh cage versus the traditional titanium mesh cage for single-level，anterior cervical corpectomy and fusion[J].Eur Spine J，2013，22(12)：2891-2896.

[5]Chen H，Liu H，Deng YX，et al.Multivariate analysis of factors associated with axial symptoms in unilateral expansive open-door cervical laminoplasty with miniplate fixation[J].Medicine，2016，95(2)：1-8.

[6]陈华，刘浩，李涛，等.微型钢板侧块螺钉穿透小关节面对颈椎单开门术后轴性症状的影响[J].中国修复重建外科杂志，2013，27(11)：1324-1330.

[7]王沛，郭世绂.脊髓型颈椎病[J].中华骨科杂志，1996，16(2)：126-129.

[8]巩腾，王沛.脊髓型颈椎病减压术后疗效及并发症分析[J].中华骨科杂志，2008，28(9)：714-719.

[9]Imagama S，Matsuyama Y，Yukawa Y，et al.C5palsy after cervical laminoplasty[J].J Bone Joint Surg(Br)，2010，92(3)：393-400.

[10]David KS，Rao RD.Bilateral C5motor paralysis following anterior cervical surgery-a case report[J].Clin Neurol Neurosurg，2006(108)：675-681.

[11]Ding HR，Xue Y，Tang YM，et al.Laminoplasty and laminectomy hybrid decompression for the treatment of cervical spondylotic myelopathy with hypertrophic ligamentum flavum：a retrospective study[J].Plos one，2014，9(4)：95482-95490.

[12]王岩.坎贝尔手术骨科学.第4卷[M].12版.北京：人民军医出版社，2013：1878-1879.

[13]张学利，夏英鹏，贾宇涛，等.Fastin锚钉在颈椎单开门椎管成形术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2009，17(4)：256-259.

[14]卢世璧.坎贝尔手术骨科学.第2卷[M].11版.北京：人民军医出版社，2009：1399-1400.

[15]Komagata M，Nishiyama M，Endo K，et al.Prophylaxis of C5palsy after cervical expansive laminoplasty by bilateral partial foraminotomy[J].Spine J，2004，4(6)：650-655.

[16]Mitsunaga LK，Klineberg EO，Gupta MC.Laminoplasty techniques for the treatment of multilevel cervical stenosis[J].Adv Orthop，2012，20(12)：307916-307930.

[17]王沛，郭世绂，张义修，等.颈椎生理曲线异常和颈椎病的发病学[J].中华骨科杂志，1995，15(10)：667-670.

[18]陈宇，陈德玉，王新伟，等.后路椎板切除联合钉棒系统固定治疗后纵韧带骨化症的疗效分析[J].脊柱外科杂志，2009，7(1)：4-8.

[19]Wang SJ，Jiang SD，Jiang LS，et al.Axial pain after posterior cervical spine surgery：a systematic review[J].Eur Spine J，2011，20(2)：185-194.

[20]Cho CB，Chough CK，Oh JY，et al.Axial neck pain after cervical laminoplasty[J].J Korean Neurosurg Soc，2010，47(2)：107-111.

[21]Kawaguchi Y Nagami S，Nakano M，et al.Relationship between postoperative axial symptoms and the rotational angle of the cervical spine after laminoplasty[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2013，23(Suppl 1)：53-58.

[22]Hosono N，Sakaura H，Mukai Y，et al.C3～6laminoplasty takes over C3～7laminoplasty with significantly lower incidence of axial neck pain[J].Eur Spine J，2006，15(9)：1375-1379.

[23]Riew KD，Raich AL，Dettori JR，et al.Neck pain following cervical laminoplasty：Does preservation of the C2muscle attachment and/or C7matter?[J].Evid Based Spine Care J，2013，4(1)：42-53.

[24]Zhang P，Shen Y，Zhang YZ，et al.Preserving the C7spinous process in laminectomy combined with lateral mass screw to prevent axial symptom[J].J Orthop Sci，2011，16(5)：492-497.

[25]Fujimori T，Le H，Ziewacz JE，et al.Is there a difference in range of motion，neck pain，and outcomes in patients with ossification of posterior longitudinal ligament versus those with cervical spondylosis，treated with plated laminoplasty?[J].Neurosurg Focus，2013，35(1)：1394-1402.

[26]Du W，Wang L，Shen Y，et al.Long-term impacts of different posterior operations on curve，neurological recovery and axial symptoms for multilevel cervical degenerative myelopathy[J].Eur Spine J，2013，4(1)：42-53.

StudyofPredisposingFactorsofPostoperativeAxialSymptomafterUnilateralExpansivelaminoplastyforTreatingOssificationofCervicalPosteriorLongitudinalLigament

Gong Teng1，2，Su Xuetao1，Xia Qun1，et al

(1.Department of Orthopaedic Surgery，Affiliated Hospital of Logistics College of Chinese People's Armed Police Forces，Tianjin 300162，China；2.Department of Spinal Surgery，Tianjin Hospital，Tianjin 300211，China)

ObjectiveTo investigate features，pathological mechanism and correlated risk factors of postoperative axial symptom (PAS) in multilevel ossification of cervical posterior longitudinal ligament(MOPLL) patients underwent unilateral expansive laminoplasty.Methods79 patients with no less than 4 segments of MOPLL were treated by unilateral expansive laminoplasty and fixed with continuous miniplate fixation of open side.Preoperative and postoperative corrected value of inter-vertebral range of flexion and extension motion located in over all C2～7，C3～4and C5～6segments as well as postoperative alteration amplitude of straight core distance from C2to C7vertebrae and maximum gap distance of facet joints within operated domain were recorded.The data were retrospectively analyzed in our department.12 cases had PAS after surgery.The imaging parameters were compared between PAS group and non-PAS group.ResultsDecrease extent of C2～7movement in midsagittal plane in PAS group was higher than that in non-PAS group (P<0.05).Preoperative range of C5～6intervertebral motion in PAS group was larger than that in non-PAS group (P<0.05).Loss degree of postoperative range of C3～4sagittal motion in PAS group was more than that in non-PAS group (P<0.05).Postoperative modification value of vertical core distance from C2to C7vertebrae and longest gap distance of lateral mass joints showed no difference between PAS and non-PAS group (P>0.05).ConclusionThe preliminary study suggests that MOPLL patients with preoperative short-segment cervical instability will more likely have imbalance of inter-vertebral motion range and dynamic unsteadiness of stress distribution of soft tissues nearby，which induces PAS.

postoperative axial pain；unilateral expansive laminoplasty；intervertebral motion；ossification of cervical posterior longitudinal ligament

1008-5572(2017)11-0961-05

R681.5+5

B

武警后勤学院博士启动金(WYB201109)；天津市科委自然科学基金(043609011)

2017-03-24

巩腾(1980-)，男，主治医师，中国人民武装警察部队后勤学院附属医院骨科中心脊柱科，300162。