医学职业精神知行差异的社会文化因素分析——基于北京六家医疗机构的调查研究*

孙咏莉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

医学职业精神知行差异的社会文化因素分析
——基于北京六家医疗机构的调查研究*

孙咏莉

(首都医科大学卫生管理与教育学院/首都卫生管理与政策研究基地，北京 100069，yonglisun.11@163.com)

通过分析，发现当前影响医务人员对医学职业精神的认知和实践无法统一的社会文化因素有：中国社会转型时期特有的社会信任危机背景导致医患间信任受到了严重挑战；医改制度设计缺陷与激励机制扭曲引发医患利益对立冲突；差序格局下“公私群己的相对性”导致医疗公平难以实现；医务人员与患者对疾病的不同认知和理解。认为目前医务人员虽然对医学职业精神认知程度比较高，但当下医患关系依然紧张的现状仍未得到很好的缓解。

信任危机； 利益冲突； 疾病认知

医学职业精神是医学科学精神和医学人文精神的完美结合，是职业道德的升华和高尚的思想道德境界；其精神实质是病人健康至上，把病人利益放在首位[1]。David Rothman认为，医学职业精神的要义在于医务人员对患者利益的关注，医务人员的自我约束和积极参与是医学职业精神最关键的两个要素[2]。有研究发现，医护人员群体对医学职业精神内涵外延与本质特征的主观性理解直接决定其行为模式。Campbell 和Chen等人曾调查医务人员对《宣言新世纪的医师职业精神——医师宣言》主要原则的态度和行为发现，虽然医务人员态度上同意这些原则，但是其实际行为并不一定如此[3]。2016年4月，课题组在北京市分别选取了6所医疗机构，包括三级、二级和一级医疗机构各两家进行了实地调查。本次研究共发放调查问卷1192份，回收有效问卷1156份，有效回收率为97.0%。其中包括调查医务人员540人，患者616人。本文主要讨论分析导致医务人员对医学职业精神的认知和实践无法统一的因素，从而为缓解医患关系紧张的现状提供相应策略。

1 社会信任危机背景导致医患信任缺失

医患关系本质上是一种“信托关系”——信任并且托付。在中国社会转型时期特有的人际信任危机背景下，医患之间的信任也受到了严重挑战[4]。如下表所示，医务人员与患者对就诊过程中的信任程度评价存在差异，经非参数检验有统计学意义。

表1 医务人员与患者对就诊过程中信任程度的评价

注：a缺失值=13；b缺失值=1；c医务人员与患者对就诊过程中信任程度的评价做Kruskal Wallis Test

分析可得，医务人员认为就诊过程中患者的信任程度低于患者认为就诊过程中医生的信任程度。选择“非常信任和比较信任”的患者占85.53%，而同样选择的医务人员仅占56.16%；选择一般信任的患者占13.01%，相应的医务人员有32.64%；选择“不太信任及非常不信任”的患者仅占1.46%，相比医务人员占11.2%。可见，医患间的信任程度评价差异明显，患者普遍对医生非常信任或比较信任，而医生在就诊过程中感受到的患者信任程度低于患者的感受。

患者对医生的信任开始于对医生群体及医疗卫生系统的一般信任，发展于与接诊医生建立起来的人际信任。受到社会制度文化和个体特征的综合影响，医患间的信任呈现出一种复杂、多元的形态，既是一种理性选择的结果，又是一种道德信念的体现。信任是双方在反复多次的博弈中所达到的一种均衡状态。现代医患之间的人际信任更多的指向理性认知而不仅是情感导向。医患信任模式从传统的“亲而信”向着“利相关”的信任模式转变，患者对医生的信任更多是因为医生能够满足患者的健康利益或需求。

2 制度设计缺陷与激励机制扭曲导致医患利益冲突

自医学诞生以来，中西方医学职业精神都要求医师自始至终都要把病人的利益放在第一位。在当代的中国，传统医学道德正处于转型和适应阶段，其中的“医乃仁术”“重义轻利”思想与现代市场经济条件下的利益激励机制的冲突和矛盾是不可避免的。市场机制的不足与过度市场化导致利益为先、利润最大化与敬佑生命、医乃仁术的职业精神相冲突。市场经济的大环境以及市场对医学及身陷其中从业个体的诱惑，使医学是为病人谋健康？还是为医生谋利益？这样的难题从来没有像现在这样尖锐地呈现在医学界及每一个从业者面前，当代医学职业精神的核心价值理念面临严重的挑战。

如下表所示，医务人员与患者认为所开检查及药品对治疗疾病必需程度的评价有差异。有38.10%的医务人员认为“都是必需的”，相比患者只有“27.61%”。可见，医务人员比患者更倾向于认为所开检查对治疗疾病是必需的，但所占比例也仅有38.10%。换言之，绝大多数医务人员和患者都认为诊疗过程中存在过度检查及大药方现象。

表2 医务人员与患者认为所开检查及药品对治疗疾病必需程度的评价

注：a缺失值=15；b缺失值=6；c医务人员与患者认为开的检查对于治疗疾病必需程度做Kruskal Wallis Test

Wynia和Chen关注了薪酬支付模式、收入等经济因素对职业精神的作用机制问题，他们发现医师职业精神行为既受医师个体背景(如学历、职称)、自身职业精神态度的影响，也受医院管理制度的影响[5]。1985年4月，《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》的基本思路是医院改革复制国企改革的模式，放权让利，扩大医院的自主权。导致一些医疗机构以利润最大化为目标，在经济利益的驱动下，部分医务工作者忽视了“把患者利益放在首位”的原则。在一些医疗实践中，表现为一部分医务人员出于治病救人的职业责任，为患者诊治疾病，解除病痛，但同时也为了个人利益，诱导患者消费高价药物，进行过度治疗以增加医院的收入，所以开大处方，过度检查等现象频繁出现损害了患者的利益，部分医务人员的逐利行为在一定程度上导致了患者对医务人员的不信任感。

3 差序格局下“公私群己的相对性”导致公平分配医疗资源难以实现

费孝通认为，中国人与人之间的关系，是以亲属关系为主轴的网络关系，称之为差序格局。在差序格局中，社会关系是逐渐从一个一个人推出去的，是私人联系的增加，社会范围是一根根私人联系所构成的网络[6]。每个人都是以自己为中心，按自己与他人关系的强弱程度划出一个个圈子，圈子里的人被称为自己人，圈子外的人则是外人。更重要的是，个人与其他人所具有的关系，不是同等的，而是依据血缘亲缘或者以血缘亲缘(同学、同乡等)的远近标准而加以亲疏对待。从任何一个人际圈来看，向内看都可以是己，是私；向外看则强调是群，是公。公私群己之间无清楚的界限。对自己人远比对外人信任，对圈内人比对圈外人信任。但自己人和外人的界定在中国又是独具特色的，二者各自包括的范围是不同的，可大可小；二者的边界是相对的和不确定的，富有弹性。整个中国传统社会中的制度安排和权力运作，都是以这样的一种社会关系模式为基础，医疗领域也不例外。

从表3可以看出来，对于“医院里有没有熟人”和“能不能得到满意的医疗服务”，认为“有很大关系”和“有一定关系”的医务人员占58.30%，患者占84.26%；其中，认为“有很大关系”的患者高达35.08%。在84.26%的患者看来，在医院里能不能得到满意的医疗服务，与在医院里有没有熟人是有直接关系的，这也是中国人看病喜欢托熟人的重要原因。在中国的文化中，人情和规则的界限往往并不清晰。中国人对人情的宽容度非常之高，因为人情打破规则并不会承担过于严苛的道德谴责(如找熟人挂号)。在调查期间，看到医务人员身穿白大褂领着某个患者直接越过等候的患者走进医务人员诊室进行问诊，而其他患者对比，却完全是一副习以为常的表情。

表3 对于“能不能得到满意的医疗服务”和“医院里有没有熟人”关系程度的评价

注：a缺失值=10；b缺失值=6；c医务人员与患者对评价做Kruskal Wallis Test

4 医患疾病认知差异导致医患沟通障碍

图姆斯(S.Kay.Toombs)发现，医生和患者之间对疾病的认识存在着根本性的分歧[7]。医生体验到的是疾病(Disease)，即已经被确诊的某种客观意义的疾病，而患者体验到的是疾痛(Illness)，即还未被医生确诊的、个人体会到的、带有主观色彩的病症[8]。

4.1 医生的疾病认知——科学的概念化

医生往往将疾病理解为躯体症状的集合，通过患者的描述将病情按照病理生理学、微生物学和病理解剖学等所学习的现代医学疾病分类体系将之概念化，用客观的临床数据来解释疾病，并用严谨的医学术语来命名这种疾病，这是一个将患者的疾病体验全部纳入自然科学解释的因果范畴的过程。医生认为这样就掌握了疾病的本质，并由此出发来对症下药，治愈疾病。医生的这种职业训练和思维习惯是将疾病纳入到自然主义，也就是抽象的科学主义的角度。

4.2 患者的疾病认知——基于身心体验

一项认知人类学研究指出，患者对疾病认知的基本模式包括自我感知、求医经历、社会文化、对生物医学的想象等因素[6]。然而，医生对疾病的认知则主要来自于系统的现代医学教育和他们长期的临床实践。由于医疗的特殊性，医患知识的不对等性，医生在医患互动中占据着绝对的主动权。长期以来医学科技发展与医学人文的分离，使得医务人员在诊疗中往往聚焦于从科学的角度寻找致病源，从而更多关注致病的病毒和细菌而不是疾病的载体——病人。现代医疗环境下，即便患者重病缠身、痛苦不堪，却仍得不到最需要的心理上的安慰和关怀。著名的文学评论家Anatole Broyard曾在一篇题为《医务人员，请跟我谈话》(Doctor,TalktoMe)的文章里生动地描画出当医务人员眼里只有他的病而非他的人时，他所感到的是莫大的羞辱。 在这种情景中，如果患者的治疗感受、患病的痛苦和体验，医务人员全然不知也全然不顾，那么医务人员看到的就只会是肿瘤，而非患者[9]。患者并非只是“一个只会喘气的肿瘤”，患者需要自我讲述，需要交谈，需要被认可。然而，现代医学唯仪器检测的结论为依据，同时，人的主观存在(内在性)与个体经验都被挤压到从属地位，人的精神活动与心理现象的独特价值就被湮没在技术服务之外。医患之间对疾病的不同疾病认知模式影响了医生和患者之间进行有效沟通，并对营造和谐互信的医患关系造成了一定的阻碍。

5 小结

影响医学职业精神认知与行为的因素非常广泛，可能的因素既包括宏观社会经济、文化背景、社会舆论、法律法规及医患信任等因素，也涉及卫生行政管理、医学教育、行业管理和医院内部管理等因素，个体的某些特征也可能存在影响。综合上述讨论，本文认为，转型时期特有的社会信任危机背景导致医患信任缺失；从计划经济向市场经济的转向导致医改制度设计缺陷与激励机制扭曲引发医患利益冲突；差序格局下“公私群己的相对性”导致医疗公平难以实现；医务人员与患者对疾病的不同认知和理解导致医患沟通障碍这四个影响因素尤为突出。构建和谐医患关系，前提是患者必须信任和支持医生的诊疗与判断能力，医生则要能够倾听患者的疾病体验和关注患者的心理感受，双方对于疾病的认知模式趋于一致，才能够形成良好互信的医患关系基础。

[1] 李曌懿，王志杰.当代我国医学职业精神的基本特征[J].医学与哲学(人文社会医学版)， 2010, 31(6):54-55.

[2] 李曌懿，王志杰.浅议医学职业精神及其在构建和谐医患关系中的作用[J].商场现代化， 2010(6):164-165.

[3] Campbell E G，Regan S，Gruen RL，et al．Professionalism in Medicine: Results of a National Survey of Physicians[J]．Annals of Internal Medicine， 2007，147(11) ：795-802．

[4] Chen J，Xu J，Zhang CM，et al.Medical Professionalism among Clinical Physicians in Two Tertiary Hospitals，China[J]．Social Science amp; Medicine，2013(96):290-296．

[5] 郑也夫，彭泗清．中国社会中的信任[M]．北京：中国城市出版社，2003：291．

[6] S·K·图姆斯．病患的意义：医生和病人不同观点的现象学探讨[M]．青岛：青岛出版社，2000：37-39．

[7] Wynia MK．The Risks of Rewards in Health Care: How Pay for performance Could Threaten, or Bolster, Medical Professionalism[J]．Journal of General Internal Medicine，2009，24(7) : 884-887．

[8] 费孝通．乡土中国生育制度[M]．北京：北京大学出版社，1998：12-14.

[9] 阿瑟·克莱曼．疾痛的故事：苦难、治愈与人的境况[M]．方筱丽.译．上海： 上海译文出版社，2010：19．

2017-06-29〕

〔修回日期2017-08-30〕

〔编 辑 商 丹〕

AnalysisoftheSocialandCulturalFactorsoftheDifferencebetweenKnowingandDoinginMedicalProfessionalism：BasedonInvestigationsofSixMedicalInstitutionsinBeijing

SUNYongli

(SchoolofHealthManagementandEducation,CapitalMedicalUniversity/theCapitalHealthManagementandPolicyResearchBase,Beijing100069,China,E-mail:yonglisun.11@163.com)

Through the analysis of social and culture factors influencing that medical staff’s cognition and practice of medical professionalism can bot be unified, which included that social trust crisis in the period of social transformation led to the serious challenge of the trust between doctors and patients;the defects in the medical reform system design and distortions of incentive mechanism triggered conflicts of interests between doctors and patients;“the relativity of public and private groups” under the pattern of difference sequence led to difficult realization of health equity;and medical staff and patients had different cognitions and understandings to diseases, this paper pointed out that although the medical staffs’ cognition degree of medical professionalism was relatively high, the current tense situation of doctor-patient relationship still had not been very good relief.

Trust Crisis;Conflict of Interest;Cognition of Disease

北京市社会科学基金(14ZXC021)amp;首都卫生管理与政策研究基地(1300-114017070207)项目资助

R195

A

1001-8565(2017)11-1396-04

10.12026/j.issn.1001-8565.2017.11.19