ICU护士身体约束实践行为与认知现状及影响因素分析

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·科研论著·

ICU护士身体约束实践行为与认知现状及影响因素分析

周松，饶国卉，王建宁，王婧，查丽玲，詹梦梅，黄秋霞

[目的]调查重症监护室(ICU)护士身体约束实践行为与认知现状并分析其影响因素。[方法]使用自制的ICU护士身体约束实践行为与认知问卷对187名ICU护士进行调查。[结果]ICU护士身体约束实践行为条目总均分为(3.38±0.35)分，身体约束认知条目总均分为(0.63±0.12)分，整体答对率为64.55%；不同学历、工作后是否接受过相关教育或培训的ICU护士身体约束实践行为和认知得分比较差异有统计学意义(P<0.05)；ICU护士身体约束实践行为与认知呈正相关(r=0.440,P<0.01)。[结论]医院管理部门应加快建立切实可行的身体约束使用准则和流程，重视身体约束相关知识的教育和实践行为的培训。

身体约束；重症监护室；实践行为；认识；培训；流程；影响因素

身体约束是指使用任何物理或机械性设备、材料或工具附加在或临近病人的身体，病人不能轻易将其移除，限制病人的自由活动或使病人不能正常接近自己的身体[1]。临床上身体约束主要用于两个方面[2]：①减少医疗干扰，降低医疗潜在风险，保证医疗和护理工作的顺利进行；②对意识障碍病人进行肢体制动，以减少伤害和自我伤害的发生。然而，近年来越来越多的研究表明不恰当的身体约束会给病人造成生理、心理和社会等多方面的不良结局[3-4]。2013年澳大利亚循证卫生保健中心(Joanna Briggs Institute,JBI)公布了身体约束的原则，即尽量不使用，尽早解除；尽可能地寻找替代性方法[5]。美国护理协会及其他相关医疗组织也表示：减少约束已经成为衡量护理质量和持续质量改进的重要指标[6]。国外很多医疗机构已制定了身体约束的使用指南以规范其临床应用。在我国，随着“以人为本，以病人为中心”的优质护理服务的不断深化，规范身体约束的使用已逐渐被认为是一项体现护理工作关注病人身心体验的重要指标。然而，国内目前尚缺乏统一的身体约束实践指南，约束的临床应用现状堪忧。重症监护室(ICU)病人治疗与监护设备使用频繁，置管率高，且大多数病人会经历焦虑和谵妄，身体约束常被普遍运用[7]，使用率达39.04%～45.70%[8]，远高于其他科室。而ICU护士是身体约束的直接实践者，在身体约束决策及实施过程中起着关键性作用。因此，本研究通过调查ICU护士身体约束的实践行为和认知情况，以期为身体约束实践指南的制定及相关教育培训的开展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2016年11月—12月便利抽取南昌大学第一附属医院202名ICU护士。纳入标准：①在职、注册护士；②至少在ICU工作6个月。排除标准：①进修护士；②因病假、事假或外出进修、学习无法参与调查者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 由本研究小组在查阅、分析相关参考文献的基础上，主要参考夏春红等[9-11]的研究结果研制而成。包括3个子问卷：①一般资料，包括性别、年龄、学历、婚姻状况、工作科室、职称、工作年限、在校期间是否学习过与身体约束相关的知识及工作后是否接受过身体约束相关教育或培训共9项内容。②ICU护士身体约束实践行为问卷，包含身体约束的必要性和操作行为、观察与记录和解除约束3部分，共57个条目，其中身体约束的必要性和操作行为包含约束病人的目的和动机(17个条目)、身体约束实践行为(20个条目)2个方面，观察与记录包含从哪些方面对使用约束的病人进行观察(6个条目)、观察频率(1个条目)、身体约束病人的记录内容(6个条目)、记录频率(1个条目)、评估频率(1个条目)5个方面，解除约束包含解除约束的指证(4个条目)、约束解除前的评估频率(1个条目)2个方面。各条目均采用Likert 5级评分，1分表示“很少”，2分表示“少”，3分表示“偶尔”，4分表示“有时”，5分表示“经常”，最低得分57分，最高得分285分。总分越高表示研究对象越能恰当地使用身体约束。③ICU护士身体约束认知问卷，共10个条目，每个条目选“正确”计1分，选“错误”计0分，其中第2条目、第5条目、第6条目、第9条目和第10条目为反向计分。总分越高表示研究对象对身体约束认知水平越高。问卷经7名专家(护理部主任1名，科主任1名，护士长2名，带教组长2名、统计学老师1名)评议，测得内容效度为0.87。便利抽取30名ICU护士进行预调查，测得问卷总的Cronbach’s α系数为0.76。显示该问卷信效度良好。

1.2.2 调查方法 研究者在调查前取得医院和各科室的同意与配合，并根据各科室的具体情况确定问卷发放数量及调查时间。填写问卷前，研究者对ICU护士详细讲解本次调查的目的、填写方法及注意事项，取得ICU护士知情同意后以不记名的方式自行填写，填写时间为10 min～15 min。为保证问卷质量，由研究者现场发放并收回问卷，并及时核查、剔除无效问卷。本研究共发放问卷202份，回收率100.0%，其中有效问卷187份，有效率为92.6%。

1.2.3 统计学方法 所有数据使用EpiData 3.1双人录入并进行数据对比和逻辑核查，确定数据录入无误后采用SPSS 17.0软件进行统计分析。以构成比、均数、标准差等描述ICU护士一般资料、身体约束实践行为和认知得分；采用t检验或方差分析比较不同特征ICU护士身体约束实践行为和认知的得分；身体约束实践行为与认知的相关性采用Pearson相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ICU护士身体约束实践行为和认知评分情况 ICU护士身体约束实践行为和认知评分见表1。身体约束认知整体答对率为64.55%，其中答对率最高的3个条目依次是“每次使用身体约束前应该给病人及家属进行明确告知” (99.47%)、“被约束的病人及其家属应知道被约束的真实原因”(94.65%)、“身体约束可以没有医生医嘱，根据需要实施”(91.98%)；答对率最低的3个条目依次是“身体约束会增加病人的发病率”(33.16%)、“身体约束会延长病人入住ICU的时间”(36.90%)、“接受镇静药物治疗的病人都应接受身体约束”(46.52%)。

表1 ICU护士身体约束实践行为和认知评分情况

2.2 不同特征ICU护士身体约束实践行为和认知得分比较(见表2)

表2 不同特征ICU护士身体约束实践行为和认知得分比较

2.3 ICU护士身体约束实践行为与认知的相关性 Pearson相关结果显示：ICU护士身体约束实践行为与认知呈正相关(r=0.440,P<0.01)。

3 讨论

3.1 ICU护士身体约束实践行为现状分析 本研究结果显示：ICU护士身体约束实践行为条目总均分为(3.38±0.35)分，说明ICU护士的身体约束实践行为总体较为恰当，这与吴清等[12]研究结果一致。3个维度得分由低到高依次为：身体约束的必要性和操作行为(2.83分±0.45分)、解除约束(4.07分±0.66分)、观察和记录(4.51分±0.58分)。可见ICU护士在身体约束的必要性和操作行为方面相对薄弱，可能是因为我国目前还缺乏统一的身体约束实践指南，临床护士在身体约束的应用指证及选择合适的约束方式方面感到困惑，往往根据自身经验判断是否进行身体约束，使得身体约束的使用带有较强的随意性和盲目性。ICU护士使用身体约束的主要目的是降低非计划性拔管的发生率，而多项研究指出身体约束的应用并不能达到预想效果，相反可加重病人的焦虑和躁动，进而增加非计划拔管的风险[13-14]。在观察和记录及解除约束方面相对较好，可能是由于ICU病人处于监护状态，护士对其生命体征及一般状况的观察和记录本身就较频繁，故较容易做到对约束的及时观察、记录和解除。建议管理部门应加快建立切实可行的身体约束使用准则和流程，明确其应用目的、指证及时机，规范其临床使用方式，防止不恰当的身体约束对病人造成二次伤害。

3.2 ICU护士身体约束认知现状分析 本研究结果显示：ICU护士身体约束认知条目总均分为(0.63±0.12)分，整体答对率为64.55%，这与夏春红等[9]研究结果相近。其中答对率排名前3位的条目依次是“每次使用身体约束前应该给病人及家属进行明确告知”“被约束的病人及其家属应知道被约束的真实原因”“身体约束可以没有医生医嘱，根据需要实施”。说明医护人员具备较好的法律观念、维权意识及对病人的尊重意识，且我院住院病人保护性身体约束告知书中也明确提到了这几点。答对率排名后3位的条目依次是“身体约束会增加病人的发病率”“身体约束会延长病人入住ICU的时间”“接受镇静药物治疗的病人都应接受身体约束”。表明ICU护士普遍缺乏身体约束相关专业知识且对约束的危害关注不够，尤其缺乏对心理损害的关注。这可能与我国目前较注重ICU救治率，医护人员对病人疾病与安全关注较多，而对救治措施造成的远期危害重视不足有关。近年来的研究显示身体约束除了可能导致病人皮肤、血管、神经和肌肉骨骼等的损伤外，还会增加ICU谵妄、ICU获得性肌无力等的发生率[4,15]，身体约束的病人还可能会遭受一系列不良的心理后果，如淡漠、拒绝及认知行为异常等[3]。而当病人RASS镇静评估表评分为-4分～-5分，即处于深度镇静时，其肌张力几乎消失，此时不应该使用身体约束或应及时解除身体约束[2]。因此，管理者应强化医护人员身体约束的危害意识，鼓励积极使用替代方法，科室应定期开展身体约束相关知识的学习，提高整体医护人员对身体约束的认识水平。

3.3 ICU护士身体约束实践行为和认知的影响因素分析 本研究发现：不同性别、年龄、婚姻状况、职称、工作年限、工作科室及在校期间是否学习过身体约束相关知识的ICU护士身体约束实践行为和认知得分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，与以往研究结果[9,12]一致，这可能与我国护理教材中有关身体约束的教育内容相对有限且未能及时更新，在各种职称考试中涉及身体约束的知识也较少有关。而本科及以上学历者护士身体约束实践行为和认知的得分均高于专科及以下学历的护士(P<0.05)，这与夏春红等[9]的研究结果不同，可能与研究对象构成比不同有关，夏春红等[9]的研究中本科及以上学历占24.2%，而本研究中本科及以上学历占45.99%，通常学历层次较高的群体对知识的理解能力和对培训的接受度更好，且更注重人文关怀的教育。另外，参加工作后接受过有关教育或培训的护士对身体约束具有更恰当的实践行为和更高的认知水平，这与吴清等[12]的研究结果一致。可见，针对ICU护士进行有关身体约束的教育培训对其实践行为和认知的改变是有一定效果的。管理者应积极开展身体约束相关教育培训，建立身体约束应用的正向观念；同时，注重人文关怀的教育和爱伤观念的引导，促进护士产生正确的身体约束态度和行为。

3.4 ICU护士身体约束实践行为与认知的相关性分析 Pearson分析结果表明：ICU护士身体约束实践行为与认知呈正相关(P<0.01)，这与吴清等[12]的研究结果一致。说明ICU护士对身体约束的知识了解得越多、越全面，执行身体约束的行为越恰当，这也与知信行(KAP)教育理论模式相符。护理人员是身体约束的直接实践者，只有拥有正确的认知才能做出正确的决策和实践。因此，建议管理者首先应加快身体约束相关指南的制定，使身体约束的临床应用有章可循、有据可依；其次，结合最新的循证依据加强医护人员对身体约束相关知识的学习，常规举办身体约束的岗前培训及专题讲座，使临床护士熟知身体约束的使用准则和流程及其潜在危害，促进身体约束在临床的规范化使用。

4 小结

随着近年来国内外对身体约束的深入探究，缩减和规范身体约束临床应用的趋势已逐渐明朗。ICU病人身体约束使用率高，护理人员在身体约束的临床决策与实施中扮演着重要角色，了解其身体约束的实践行为与认知现状意义重大。但本研究仅便利抽样调查1所医院的187名ICU护士，缺乏多中心样本，建议以后的研究可进行多中心、大样本的随机抽样调查，使研究结果更具说服力，助力国内身体约束缩减行动的开展，使病人受益。

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2017-05-18；

2017-10-28)

(本文编辑 崔晓芳)

Physicalrestraintpracticalbehavior,cognitivestatusquoanditsinfluencingfactorsanalysisofnursesinICU

ZhouSong,RaoGuohui,WangJianning,etal

(The First Affiliated Hospital of Nanchang University,Jiangxi 330006 China)

Objective:To investigate the physical restraint practice behavior and cognitive status quo of nurses in ICU and to analyze its influencing factors.MethodsA survey of 187 ICU nurses was conducted by using the self-made ICU nurses’ physical restraint practice behavior and cognitive questionnaire.ResultsThe total mean score of physical restraint practice behavior of ICU nurses was(3.38±0.35) ,and the total mean score of cognitive items of physical restraint was(0.63±0.12) and the overall correct answer rate was 64.55%;There was significant difference in the physical behavior and cognitive score between ICU nurses with different educational background and receiving related education and training or not(P<0.05);ICU nurses’ physical restraint practice behavior was positively correlated with cognition(r=0.440,P<0.01).ConclusionHospital management departments should speed up the establishment of practical guidelines and procedures for physical restraint,and pay attention to the education of physical restraint related knowledge and practical behavior training.

physical restraint;intensive care unit,ICU;practical behavior;cognition;training;procedures;influencing factor

R473

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.014

1009-6493(2017)35-4493-04

江西省卫生计生委科技计划，编号：20175154；江西省教育厅基金青年项目，编号：GJJ160248。

周松，硕士研究生在读，单位：330006，南昌大学第一附属医院；饶国卉单位：330006，南昌市洪都中医院；王建宁(通讯作者)、查丽玲单位：330006，南昌大学第一附属医院；王婧、詹梦梅、黄秋霞单位：330006，南昌大学护理学院。

信息周松，饶国卉，王建宁，等.ICU护士身体约束实践行为与认知现状及影响因素分析[J].护理研究，2017，31(35)：4493-4496.