“四位一体”模式对鼻咽癌急性放射反应及治疗依从性的影响

胡阳元 袁烨 王婧

410013湖南省肿瘤医院

“四位一体”模式对鼻咽癌急性放射反应及治疗依从性的影响

胡阳元 袁烨 王婧

410013湖南省肿瘤医院

目的：探讨“四位一体”工作模式对鼻咽癌放化疗患者急性放射反应及治疗依从性的影响。方法：选择接受放化疗的鼻咽癌患者26例作为观察组，收集同期61例鼻咽癌放化疗患者作为对照组。对照组实施责任制整体护理，观察组实施“四位一体”工作模式。结果：观察组治疗依从率优于对照组(P＜0.05)，对照组BMI下降程度高于观察组(P＜0.05)。放疗结束时，除口干症状外，观察组其他放疗不良反应评分均低于对照组(P＜0.05)。结论：对鼻咽癌放化疗患者实施“四位一体”工作模式能实现医护患之间的顺畅沟通，及早改善患者的营养状态，从而减轻鼻咽癌急性放射反应，提高患者的生活质量，提高治疗依从性。

“四位一体”模式；鼻咽癌；急性放射反应；治疗依从性

鼻咽癌是头颈部常见的恶性肿瘤之一，目前临床采用放射治疗作为根治性治疗鼻咽癌的手段。由于放射治疗会产生严重不良反应，患者的治疗依从性差，最终因难以耐受而中断或延迟治疗[1]。为此，本科室突破传统疗护模式，尝试推进医生、护士、营养师、患者家属“四位一体”工作模式。即针对1例患者，由主管医生、责任护士、营养治疗师自患者入院始共同查房、讨论病情、制定治疗计划，直到患者康复出院的一系列工作模式。现将结果报告如下。

资料与方法

2017年3-4月收集接受放化疗鼻咽癌患者26例作为观察组，收集同期61例鼻咽癌放化疗患者作为对照组。观察组男21例，女5例；年龄19～72岁，平均(47.38岁±7.02岁)；鼻咽癌分期(根据鼻咽癌中国2008分期标准进行分期)为Ⅰ期2例，Ⅱ期1例，Ⅲ期19例，Ⅳa期4例；单纯放疗3例，同步放化疗23例。对照组男48例，女13例；年龄20～71岁，平均(46.89岁±6.78岁)；鼻咽癌分期为Ⅰ期1例，Ⅱ期6例，Ⅲ期45例，Ⅳa期9例；单纯放疗6例，同步放化疗55例。两组性别、年龄、鼻咽癌分期等一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

治疗方法：Ⅰ、Ⅱ期患者仅予以单纯放疗，Ⅲ、Ⅳa期患者同行调强放疗+同步化疗。放疗采用6MV X线适形调强放疗，鼻咽部PGTV 70.4～73.6 Gy/30～32次，5次/周；颈部淋巴结转移灶PGTV 68～70 Gy/30～32次，5次/周。对照组放化疗期间实施责任制整体护理，包括饮食护理、病情观察、皮肤护理、口腔护理、专科基础护理、并发症预防及处理、健康宣教及出院指导等，由专科护理人员根据专科护理程序完成护理活动。住院期间负责护士积极与管床医生沟通，每周进行营养风险筛查，当NRS-2002≥3分时申请营养师会诊给予临床营养支持。观察组患者放化疗期间实施“四位一体”工作模式，即患者入院后由管床医生(1名)、责任护士(专科护士2～3名)、营养师(1名)共同管理。医生负责专科诊断、治疗及病情评估；责任护士负责患者入院情况调查、住院期间治疗及基础护理、康复护理、健康宣教及资料搜集整理；营养师负责营养风险预见性评估，制订并监督评估营养计划。自患者入院开始，医、护、营养师一起查房、讨论病情；与患者及家属加强沟通，建立相互信赖关系，更好地配合治疗。

表1 两组患者的营养状况比较[n(%)]

表2 两组患者RTOG急性放射反应评分(±s，分)

表2 两组患者RTOG急性放射反应评分(±s，分)

注：与对照组相应项比较，⋆P＜0.05。

不良反应 对照组观察组放疗前 放疗15次 放疗25次 放疗结束 放疗前 放疗15次 放疗25次 放疗结束放射性皮炎 0 0.85±0.51 2.25±0.51 2.64±0.83 0 0.93±0.64 1.93±0.45 1.98±0.80⋆黏膜炎 0 1.26±0.78 2.35±0.80 2.66±0.83 0 1.19±0.53 1.73±0.65 1.82±0.62⋆吞咽痛 0 1.22±0.69 2.12±0.78 2.78±0.80 0 1.23±0.71 1.82±0.67 1.95±0.79⋆口干 0 1.37±0.44 1.43±0.55 1.54±0.37 0 1.31±0.48 1.46±0.48 1.46±0.48骨髓抑制 0 1.08±0.43 1.72±0.68 1.81±0.64 0 1.06±0.52 1.33±0.54⋆ 1.36±0.56⋆

观察指标：记录放疗前、放疗第15次、放疗第25次和放疗结束后患者的体重及急性放射反应。①采用体重指数(BMI)评估患者营养状况。BMI＜18.5 kg/m2为营养不足，BMI 18.5～23.9 kg/m2为营养正常，BMI≥24.0 kg/m2为营养过剩。②采用美国放射肿瘤协作组(RTOG)急性放射反应评分标准评价不良反应。③采用自行设计的放疗健康宣教调查表，分别在首次放疗前及放疗25次时进行调查，评价放疗依从性。调查内容包括皮肤保护、鼻腔冲洗、口腔护理、生活方式改善、功能锻炼5个方面。评估患者的依从性，分为不完全依从(督促下不按或勉强能按健康指导进行)和完全依从(完全自愿按健康指导进行)。调查问卷应当场收回，并现场核实填写内容有无逻辑错误。

统计学方法：采用SPSS 18.0软件进行数据分析。计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

放疗疗程完成情况：观察组所有患者均按计划顺利完成放疗。对照组中有2例中断放疗休息1周后完成；5例未能按计划完成放疗，主要原因为咽痛、放射性口腔黏膜炎、放射性皮肤反应及骨髓抑制等。

表3 两组治疗依从情况比较(n)

营养状况比较：两组患者在治疗期间BMI均下降，放疗第25次后及放疗结束后，对照组BMI下降程度高于观察组(P＜0.05)，见表1。

急性放射反应比较：两组均出现放射性皮炎、口腔黏膜炎、吞咽痛及口干等不良反应。放疗结束时，观察组放疗不良反应评分(除口干症状)均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

两组治疗依从性比较：两组放疗前依从率均100.0%；放疗25次后，观察组治疗依从率84.6%(22/26)，高于对照组的62.3%(38/61)，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

讨 论

早期鼻咽癌的根治性治疗手段是放疗，但是早期就诊的患者所占的比例很低，绝大多数患者就诊时已经发展为局部晚期，同步放化疗则为其标准治疗方案[2]。由于鼻咽癌患者放化疗的靶位表浅，治疗部位皮肤薄、皱褶多、汗腺和皮脂腺分泌活跃，因此会引起一系列的不良反应，例如口干、口腔黏膜溃疡、咽痛、味觉异常、吞咽困难等，再加上肿瘤本身因素，患者的营养摄入受到影响，出现营养不良[3]。营养不良又会引起贫血、低蛋白血症、机体免疫力下降，增加并发症及感染的发生率，治疗的耐受性降低，严重影响患者的预后，部分患者被迫中断或放弃治疗[4]。

多学科团队协作护理将不同学科专业人员有机结合，充分发挥各专业优势，为患者提供全面康复护理[5]。本研究在多学科团队协作护理理论指导下，建立医、护、营养师、患者家属“四位一体”工作模式，动态掌握患者身心状况，增强了医护患之间的沟通，并实时监控患者放化期间的营养状况，给予动态的营养风险筛查与评估，及时提供营养干预。研究表明，随着放疗累积剂量的增加，观察组在放疗期间的营养状况明显优于对照组。

开始治疗后，各种放疗不良反应逐渐出现并进行性加重，其中以口干出现得最早，另外还会引发放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛等。研究显示，放疗结束后观察组的放射性皮炎、黏膜炎、吞咽痛及骨髓抑制不良反应评分显著低于对照组。放化疗期间尽管对出现的不良反应给予止痛、营养支持治疗，本研究对照组中仍有2例中途暂停放疗，5例放弃放疗计划。而观察组因为医护同组，护士对病情、治疗更熟悉，能提供预见性的干预护理，且患者入院开始即由营养师进行营养风险评估测算，早期采用口服营养制剂或PEG管饲营养，有效地提高了患者的免疫力及对治疗的耐受性，降低鼻咽癌急性放射反应，26例患者全部顺利完成放疗疗程。

以上表明“四位一体”工作模式由医生、护士、营养师共同管理患者，能更早地对患者进行营养干预，在一定程度上减轻放化疗的相关不良反应，提高患者的生活质量，提高治疗依从性。但是，本研究也存在一定的局限性，首先，对照组为回顾性病例，可能存在一些偏倚；其次，本研究并未排除社会、生活因素等混杂因素对依从性的影响；另外，本研究病例数较少，有待于大样本研究进行深入探讨。

“四位一体”工作模式的开展，将医生、护士、营养师和患者家属结合为一个有机的整体，使医护人员及时、全面、有效地了解患者病情变化、治疗效果、营养风险、身心状态等各方面的准确资料，合理改善患者的营养状况，提高患者的免疫力及对治疗的耐受性，显著降低鼻咽癌急性放射反应，提高患者治疗依从性，保证放疗计划顺利完成。

[1]黄显玉,张宗春,温红.132例鼻咽癌患者精确放疗的护理干预[J].中国实用医药,2016,11(11):210-212.

[2]Ma L,Wu T,Pan J,et al.The correlation between the comprehensive nutrition index and quality of life of patients with nasopharyngeal carcinoma treated by intensity-modulated radiotherapy[J].Nutr Cancer,2014,66(1):152-158.

[3]唐媛媛,裴忠玲.鼻饲对鼻咽癌患者放疗期间营养状态及放疗不良反应的影响[J].现代医学,2014,42(8):939-942.

[4]张琦.鼻咽癌放疗患者的营养支持及护理[J].临床合理用药,2016,9(1):159-160.

[5]毛敏,陈意群,胡爱龙,等.多学科团队协作护理对鼻咽癌放疗病人自护能力及生存质量的影响[J].全科护理,2016,14(20):2053-2056.

“Four in one” mode for nasopharyngeal carcinoma acute radiation reaction and the influence of treatment adherence

Hu Yangyuan,Yuan Ye,Wang Jing
Tumor Hospital of Hunan Province 410013

Objective:To investigate the effect of"four in one"mode on acute radiation response and treatment compliance of nasopharyngeal carcinoma(NPC)patients undergoing radiotherapy and chemotherapy.Methods:26 patients with nasopharyngeal carcinoma receiving radiotherapy and chemotherapy were selected as the observation group,and 61 cases of nasopharyngeal carcinoma were treated with radiotherapy and chemotherapy as the control group.The patients in the control group were given responsibility system and holistic nursing care,and the observation group were put into the"four in one"working model.Results:The treatment compliance rate of the observation group was better than that of the control group(P＜0.05),and the decrease of BMI in the control group was higher than that of the observation group(P＜0.05).At the end of the radiotherapy,except for dry mouth symptoms,the scores of other adverse reactions in the observation group were lower than those in the control group(P＜0.05).Conclusion:Chemotherapy of nasopharyngeal carcinoma patients with the implementation of the"four in one"mode to achieve the smooth communication between doctors and patients,to improve the patient's nutritional status,so as to reduce the acute radiation reaction,improve the life quality of patients,and improve the treatment compliance.

"Four in one"mode;Nasopharyngeal carcinoma;Acute radiation reaction;Treatment compliance;

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.32.76

湖南省科学技术厅科研项目(2014FJ6022)

Fund projectsupported by the science and technology department of Hunan province(2014FJ6022)