公立医院医疗保险费用监管问题及对策

刘 芳

（安徽省立医院，合肥230001）

公立医院医疗保险费用监管问题及对策

刘 芳

（安徽省立医院，合肥230001）

对当前公立医院医疗保险费用监管过程中存在的典型问题进行分析，加强医保费用控管，加强医疗系统征信建设，落实实名制就医管理规定；推进医护人员医德建设，加大宣传教育力度；针对医保监管体制机制不顺畅问题：开展医保医师制度试点；着手改革现行医保费用结算方式；针对医保监管不及时、不到位问题加强医保费用风险动态监测；针对信息管理平台建设滞后问题：运用“互联网+”手段，启用医疗保险费用“动态监控、智能审核、实时更新”才能实现医疗保险监管的目标。

公立医院；医疗保险费用；风险管理

医疗保险是一种强制性、互济性、社会性的社会保险制度。1998年12月，国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，标志着我国基本医疗保障体系改革工作全面铺开，时至今日，已基本建立了一张覆盖全国96.5%人口的医疗保障网。

医保基金规模不断发展壮大的同时，问题也在频发。《中国医疗卫生事业发展报告2016》预测，再过十年，医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，加强对医疗行为的监管，预警时间可能推迟，甚至不发生。公立医院是我国医疗服务的主要提供者，其服务对象和付费方式的多样化，加上自身盈利动机驱使，导致医保费用管理过程中“违反政策规定欺诈、骗取和使用医保基金”等现象层出不穷，迫切需要对其进行有效的监管。

一、医保费用监管存在的问题

根据2016年国家审计署对医疗保险基金专项审计结果显示，审计抽查的28个省本级、166个市本级和569个县级地区中，有将近九百余家定点医疗机构（占抽查机构15.8%）涉嫌通过虚假就医、分解住院等方式，骗取套取医疗保险基金达2亿多元（占抽查金额2.4%）作为其单位收入核算。自然人涉嫌通过虚假异地发票等方式骗取医疗保险基金一千多万元，金额之大，令人触目惊心。造成上述问题的原因是多方面的。

（一）从社会层面看，因诚信体系不健全，导致患者享受医保“套现”利益，却不承担违规责任

医疗保险的使用范围素来以“苛刻”著称，新药、进口药、贵药等药效显著的不在医保报销范围内。因交通事故、营养费、护工费、误工费等也均不在报销范围内。由于当前医疗领域联网征信系统尚不完善，加上自身道德观念的约束力度有限，患者往往贪图蝇头小利，想方设法“套现”医保基金。比较典型的就是在医保卡上做文章，比如借用（或出借）医保卡开展医疗行为，再进行私下交易，或者通过冒名顶替、提供虚假医疗文书、医疗费票据及材料等方式，骗取基本医疗保险待遇。另外，跨地区间的协查合作机制也有漏洞，助长了异地患者的违规行为，外地医保患者伪造就诊发票和清单骗保，虚构医疗服务过程。近年来，该类现象在“违反城镇基本医疗保险有关规定和监管办法”相继出台后有所遏制。

（二）从公立医院层面看，现行医疗收费体制存在弊端，导致刺激过度诊疗、滋生医护群体利益寻租

当前，国家对公立医院基本采取差额拨款的财政办法，已经无法满足医疗硬件水平提升和医护人员薪资增长的需要。为确保经济利益，院方开始在诊疗费上做文章，在拓展新项目上得到补偿，“以械养医，以检查养医”、临床“过度服务”，重复检查、开大处方用药、施以新技术诊疗。更有甚者，一些法纪观念淡薄的医护人员无视医保相关规定，“帮助”患者违规操作，分解参保人住院人次、分解参保人住院结算费用，将不符合住院标准的参保人收入院治疗。无原则、无底线的变通，将医保基金用于支付非医保项目，提成寻租、吃回扣。这种以不正当手段合谋“骗取”医保基金的行为，极大地损害了全体参保人员的利益，违背了医疗保险的初衷。

（三）从监管角度看，单纯依靠医疗机构自查自纠，或医保管理部门监督检查，都有其局限性

一是公立医院的人事管理制度，决定了它本身仍有逐利动机，“既是裁判员、又是运动员”，在市场化利益诱惑下，“医护联盟、医药联盟”既得利益群体为维护各自利益，不惜将医保作为利益输送的摇钱树，作为公立医院的“成本补偿渠道”，自检机构内部控制往往形同虚设；二是医保管理部门人手有限，“撒胡椒面”式的抽检工作无法面面俱到，达不到预期效果。在面对公立医院时，处于信息不对称的弱势地位，对于医保基金使用的监管缺少法律依据和行政调查权限，对骗保行为追责力度不大。综合来看，加强医疗保险费用管理，需要整合跨部门的力量，实施综合管控。

二、建立公立医院医保费用“三位一体”风险监管体系

（一）“三位一体”风险监管体系运作模式

“全员参与、全方位监督、全过程控制”是“三位一体”风险控制的基础。其中，公立医院医保费用内控部门为主要责任载体，专职从事医保费用全面风险监管工作，要求配备政治素质高，熟练掌握医学、计算机信息、财会、风险管理等专业技术较强的工作人员，重点加大对医疗质量、医疗费用和大处方、欺诈骗保、药品回扣等行为的监管力度；医保基金管理机构是风险防范的参与者，定期选派专人参与医院内控部门的联合监管，形成派驻监察模式，发挥“探头”优势，激励医院方提供高效的医疗服务；社会大众是风险防范的参与者，通过聘请义务监督员，畅通信息渠道，完善意见反馈收集机制，形成社会监督的威慑力。

（二）医保费用风险点监管对策

1.针对医患双方道德风险问题。一是加强医疗系统征信建设，落实实名制就医管理规定，规范参保人员的诊疗行为。实名制就医可有效遏制冒用医保卡就医“骗保”行为。全面掌握就医人群基本信息，对套取医保基金的当事人，将其纳入医保失信人员黑名单，一处失信、处处受限，严把医保使用入口关，提高道德风险惩罚成本；二是推进医护人员医德建设，加大宣传教育力度。位于挂号处、门诊部、入院处等医保服务最前沿的同志，要自觉加强思想道德教育、廉洁自律教育、医德医风教育，树立医保费用监管“高压线”意识。定期公示医保费用监管情况，让全员心中有数，唤醒道德约束力量。日常工作中，要认真核对患者医保卡和身份证信息是否相匹配，对于发现非本人就医的情况要及时从源头制止。对于他人代办疾病的（如精神病、长期卧床类疾病），也要定期进行复查，仔细核对社保卡、身份证和首次诊断证明，并做好详细的病历记录。

2.针对医保监管体制机制不顺畅问题。一是开展医保医师制度试点，将医疗保险协议和定点管理由之前的医院主体定位到医师个人。协议定点到医院，对于占据垄断地位的公立医院而言，基本上无约束力。即使医院违规，医疗服务质量差，医保也没有办法落实惩罚措施。推行试点后，如果医师违规或提供不合理的医疗服务，将被直接取消定点资格，增强了对医生行为的约束力，激励医生提供质优价廉的医疗服务，也减少了“医保管理机构-医院-医护人员”三者之间的信息扭曲；二是着手改革现行医保费用结算方式。将医疗保险汇款后付制调整为总额预付制与定额预付款制并举的结算方式，并逐步过渡到按人头收费。“总额预付制”可从机制上消除公立医院提供过度医疗服务的经济动因，但是年度预算总额难以准确估计。“定额预付款制”可调动医院积极性，挖潜节支，但对管理技术要求高。“按人头收费”实际上是一定时期的医疗费用包干制，由于节余归己、超支自付，可促使医院方自觉控制费用，追求医疗成本最小化、治疗患者最大化，鼓励医疗资源流向预防服务。

3.针对医保监管不及时、不到位问题。加强医保费用风险动态监测。明确风险评价的关键指标，例如药费比、自费比、人次人头比、7日内重复住院率和平均住院日等。选取科学的评价方式，考虑到不确定性因素较多，如可采用灰色层次分析、模糊综合评价等思路。重点监测住院时间长、费用增长快、病种覆盖面广的情形，及时跟进病例的治疗情况，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，禁止过度服务。严禁实施与病情不符的检查、治疗、用药。严禁分解处方、分解检查、分解住院。住院医师严格掌握参保人的入院标准、出院标准，缩短住院天数，严禁将可在门诊、急诊实施治疗的病人收入住院。门诊医师严格遵循处方管理规定，杜绝不合理的退费、退药，提高诊断准确率。

4.针对信息管理平台建设滞后问题。运用“互联网+”手段，启用医疗保险费用“动态监控、智能审核、实时更新”等信息系统模块，不断拓展技防手段，推进医疗保险费用风险监管“线上运行”。通过对医保大数据分析与筛选，实现“政策性、临床规范性，以及医疗行为异常性”的全方位智能审核，并将这种智能审核“事后拒付”前移成“事前预防”和“事中控制”。智能审核范围涵盖日常参保人员的看病就医单据、医保基金支付的每笔费用等方面，通过事前、事中提示系统对医疗费用单据进行实时审核、智能提醒，帮助医生在诊疗工作中识别、发现参保人跨医疗机构频繁就诊、超量开药、冒名取药等违规行为，对违反医保政策的诊疗行为进行预警，促使医疗保险合法合规使用支付，减少违规和骗取医保费用等行为发生，切实维护“医保基金管理机构、公立医院、患者”三方权益。

加强公立医院医疗保险费用监管，需要建立“风险内控部门、医保基金管理部门、社会监督力量”相互配合的“三位一体”全面风险监管体系，着力化解医患双方的道德风险、着力理顺医保监管的体制机制、着力提升医保监管的时效性和实效性、着力加强医保监控信息管理平台建设，综合施策，最终达到使公立医院合理合规使用医保基金的风险管理目标。

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F842.684

A

1005-913X（2017）10-0083-02

2017-08-16

刘 芳(1985-)，女，安徽天长人，助理经济师，硕士，研究方向：会计监督。

［责任编辑：庞 林］