妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的CG和TBA水平与围生儿预后的关系研究

吴春华 尹天奇 马李娜 刘晓芳 高会影

·论著·

妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇的CG和TBA水平与围生儿预后的关系研究

吴春华 尹天奇 马李娜 刘晓芳 高会影

目的分析妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)孕妇的血清甘胆酸(CG)、血清总胆汁酸(TBA)水平与围生儿预后之间的关系。方法收取120例ICP孕妇为观察组，再选取正常孕妇为对照组，收取时间2015年11月10日至2016年3月22日，将观察组和对照组孕妇的各项指标进行比较。结果观察组新生儿死亡4.17%、早产16.67%、新生儿窒息15.00%、胎儿窘迫发生率31.67%，高于对照组(Plt;0.05)；观察组ICP孕妇CG(5 602.04±252.01)μg/ml、TBA水平(31.29±16.50)μmol/L，高于对照组孕妇(Plt;0.05)；观察组产后出血量(410.23±10.15)ml，高于对照组；观察组胎儿体质量(2.05±0.18)kg、Apger评分(6.23±1.06)低于对照组(Plt;0.05)。结论ICP孕妇CG、TBA水平与围生儿预后密切相关，能作为预测ICP以及围生儿预后的主要方式，值得推广和应用。

妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇；血清甘胆酸；血清总胆汁酸；围生儿预后

妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)，血中肝酶为孕妇妊娠期特有的并发症，胆汁酸水平升高、瘙痒作为主要临床症状，多数孕妇妊娠终止后，上述症状消失，但部分孕妇仍然伴有瘙痒症状，严重时易发生精神症状。该疾病具有复发性，孕妇口服雌激素避孕药或者再次妊娠时易发生复发情况，而妊娠期肝内胆汁淤积症发病率高达12%，有明显的种族差异和地域差异，我国四川省和上海的发病率较高，其病因主要包括药物、遗传、环境和妊娠期胎盘合成雌激素等[1,2]。临床上一般采用肝功能测定、血清胆酸测定、病理检查进行确诊，其常见的治疗方式主要包括：(1)一般处理：告知孕妇卧床休息，增加其胎盘血流量，采用维生素、高渗葡萄糖、间断吸氧等措施，定期复查胆红素、血胆酸以及肝功能；(2)药物治疗：①腺苷蛋氨酸：为治疗妊娠期肝内胆汁淤积症的首选药物，能预防人体雌激素升高导致的胆汁淤积，能保护人体肝脏，改善其症状，延缓病情进展；②地塞米松：能诱导酶活性，减少肾上腺脱氢表雄酮分泌，使雌激素持续降低，避免引起早产儿呼吸窘迫综合征发生；③熊去氧胆酸：能改善胎儿内环境、降低其胆酸，改善生化指标以及瘙痒症状；④苯巴比妥：该药物能产生细胞数P450和诱导酶活性，使胆汁流量增加，改善临床症状；(3)产科处理：①终止妊娠：孕妇胎龄高达36周、发生黄疸、胎儿窘迫、胎盘功能明显减退者应适时终止妊娠，以剖宫产为宜，经阴道分娩易导致胎儿缺氧发生死亡；②产前监护：从孕妇孕35周开始，每周进行胎心监护试验，必要时对孕妇进行胎儿生物物理评分，从而能早期发现胎儿缺氧等症状，基线胎心率变异、NST能作为预测胎儿缺氧的指标之一，若胎儿在12 h内胎动低于10次，应预防胎儿功能窘迫等情况发生，定期对孕妇进行超声检查。而研究显示，妊娠期肝内胆汁淤积症易增加围产儿的发病率以及病死率，随着临床逐渐意识到该疾病对母婴的危害，使其成为近年来临床产科的研究热点[3]。因此，我院对ICP孕妇的血清甘胆(CG)、血清总胆汁酸(TBA)水平与围生儿预后进行研究，见本文描述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收取我院120例ICP孕妇作为观察组，再选取正常孕妇作为对照组，收取时间2015年11月10日直至2016年3月22日。纳入标准：(1)观察组孕妇均符合临床ICP诊断标准，妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准:①孕妇在孕晚期出现黄疸、瘙痒等症状；②孕妇血清胆酸持续升高直至孕妇产后，在5～8周内血清胆酸恢复正常；③孕妇血清胆红素升高；(2)所有孕妇均签署知情同意书，参与本次研究。排除标准：(1)临床资料不完整孕妇;(2)伴有精神疾病的孕妇。观察组孕妇年龄20～35岁，孕妇平均年龄(26.01±1.45)岁。对照组孕妇年龄21～35岁，孕妇平均年龄(26.42±1.39)岁。观察组ICP孕妇、对照组正常孕妇的各项资料差异无统计学意义(Pgt;0.05)，具有可比性。

1.2 方法 在无菌条件下抽取观察组ICP孕妇、对照组正常孕妇4 ml空腹静脉血液，将其作为标本，静置2 h 后实施离心处理，连续离心5 min，速率约为3 000 r/min，之后选取其上清液，放置在两个EP试管内，对其进行标记后，放置在-80℃的稳定性，等待检测，采用本院提供的全自动生化仪检测CG、TBA，均实施放射免疫法检测。

1.3 观察指标 将2组新生儿死亡、早产、新生儿窒息、胎儿窘迫发生率进行比较。将观察组ICP孕妇、对照组正常孕妇的CG、TBA进行对比。将2组孕妇的产后出血量、胎儿体重、Apger评分进行比较。

2 结果

2.1 2组各项指标比较 观察组新生儿死亡4.17%、早产16.67%、新生儿窒息15.00%、胎儿窘迫发生率31.67%高于对照组(Plt;0.05)。见表1。

表1 2组新生儿死亡、早产、新生儿窒息、胎儿窘迫发生率比较 n=120,例(%)

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.2 2组CG、TBA水平比较 观察组ICP孕妇CG(5 602.04±252.01)μg/ml、TBA水平(31.29±16.50)μmol/L高于对照组孕妇(Plt;0.05)。见表2。

组别CG(μg/ml)TBA(μmol/L)观察组5602.04±252.01*31.29±16.50*对照组146.05±40.704.50±2.08

注：与对照组比较，*Plt;0.05

2.3 各项指标比较 观察组产后出血量(410.23±10.15)ml高于对照组、观察组胎儿体重(2.05±0.18)kg、Apger评分(6.23±1.06)分低于对照组孕妇(Plt;0.05)。见表3。

组别产后出血量(ml)胎儿体重(kg)Apger评分(分)观察组410.23±10.15*2.05±0.18*6.23±1.06*对照组246.33±10.454.29±2.1110.33±1.17

注：与对照组比较，*Plt;0.05

3 讨论

ICP为临床上常见且多发的疾病，为孕妇妊娠中晚期的常见并发症，主要发生在孕妇孕16～35周，以黄疸、血清生化指标异常、皮肤瘙痒作为主要临床表现，若未及时进行相关处理，易导致围生儿发生早产、死胎、胎儿窘迫等情况，使死亡率及发病率增加，导致孕妇剖宫产几率上升。ICP对孕妇具有危害性，易引起产后出血、难产等症状。现如今，ICP在产科孕妇中占据比例显著上升，其发病率不断增加，同时多数孕妇对该疾病认识不足，无法控制自身病情，导致病情进一步恶化，发生胆汁淤积症，而临床学者提出ICP孕妇的血脂水平、肝酶、血清胆汁酸和围生儿预后密切相关，因此，我院对其进行研究，探讨两者之间的关系[4,5]。

CG为甘氨酸与胆酸结合而形成的，在人体血清中以蛋白结合形式存在，一般情况下，人体外周血中的胆酸含量较低，正常人无论是餐后或者空腹情况下，其CG水平持续低水平状态，当人体肝细胞受到损伤后，胆汁淤积或者肝有疾病时，其CG易发生代谢紊乱情况，导致体内CG水平持续升高。研究显示，CG在临床中被称为ICP中重要的诊断方式之一，ICP孕妇的CG水平为正常水平的90倍作用，多数ICP孕妇小肝区常伴有胆栓形成情况，使体内肠肝循环无法正常完成，使胆汁中的胆红素、酶、胆汁酸等物质滞留于孕妇血液中，从而使孕妇发生胆酶升高、黄疸、皮肤瘙痒等情况。正常妊娠对于孕妇CG水平而言，随着孕妇孕周的增加而提高，待足月妊娠时，血清CG水平比非孕时增加幅度高达40%左右，而随着孕妇妊娠月份不断增加，其血液中孕酮水平持续上升，使孕妇平滑肌张力下降，降低孕妇妊娠期间的胆囊张力，孕妇肝脏对胆汁的排泄以及摄取发生障碍，引起胆汁淤积情况，当孕妇血清CG水平发生递增后，易对胎儿胆红素、胆汁酸发生一定障碍，使胆红素水平以及胆汁酸水平持续上升[6,7]。在胆汁酸高浓度环境下，易导致胎盘绒毛发生依赖性收缩反应，引起急性缺血缺氧症状，并且血清CG易导致细胞氧化磷酸化受到抑制，使胎儿储备力及ATP值发生下降。同时胆酸汁易增加孕妇子宫平滑肌的敏感性，当孕妇血清CG发生增高情况时，胎儿以及孕妇易发生损伤现象，其临床多项研究内容表明，当孕妇血清CG越高，母婴的危害性就越大，易影响ICP孕妇的早期症状，同时对胎儿也具有严重影响，是引起围生儿预后不良的主要因素[8,9]。

由于在妊娠期孕妇的肠道吸收能力较强，易导致体内激素发生改变，影响血脂代谢情况，对于ICP孕妇而言，其肝内胆汁淤积易引起肝功能损伤情况，使胎儿宫内缺氧以及脂质代谢异常情况进一步加剧，导致并发症发生率增加，观察组孕妇CG、TBA高于对照组，由此说明，ICP易导致孕妇发生血脂异常和肝功能损伤等情况，引起自身血液流变学异常和胎盘血流量减少情况，同时胆酸盐能促进孕妇体内胎儿肠蠕动，使羊水污染率增加，导致新生儿窒息发生率上升，使胎儿不良结局增多[10,11]。

而ICP对围生儿影响主要包括以下几个方面：(1)早产：根据临床动物实验研究表明，胆汁酸水平较高易导致前列腺释放，加强其子宫肌层催产素受体，从而导致子宫收缩发生早产等情况，也有部分学者认为ICP易导致一氧化氮合成减少，增加子宫平滑肌敏感性，从而引起早产[12]；(2)新生儿窒息、胎儿窘迫：ICP孕妇血清CG显著高于正常孕妇，其水平高达100倍，其血清CG水平越高，就代表胎儿窘迫的发生几率越高，为引起胎儿窘迫的主要因素，而部分学者认为血清CG易导致孕妇胎盘内血流灌注不足、绒毛间隙变狭窄、绒毛合体滋养层增多，在缺氧环境下易发生退行性改变，是孕妇胎盘功能减退，从而使新生儿窒息、胎儿窘迫发生几率增加，此外孕妇宫缩时绒毛间隙血流中断和急剧下降易导致ICP孕妇的血氧分压下降，而胆汁酸中的牛磺酸，易导致孕妇发生心肌收缩率降低等情况，使急性缺氧情况加重，引起新生儿窒息以及宫内缺氧等情况，根据本次研究内容显示，观察组孕妇血清CG、TBA高于对照组孕妇，由此提示，ICP孕妇CG、TBA水平越高，对母婴的危害就越大[13]；(3)新生儿死亡：无任何先兆的新生儿死亡为ICP最严重的并发症。一般情况下，ICP易导致孕妇胎盘储备能力持续下降，一旦发生其他刺激情况，易引起急性缺氧情况或者宫内窘迫，最终导致胎死宫内。临床学者在研究中，将不同浓度牛磺胆汁酸用于离体新生鼠中，研究发生离体新生鼠的收缩率发生可逆性减少，同步收缩性丧失[14]，由此提示，胎儿心肌细胞改变易导致心律不齐情况发生，为胎儿猝死的主要因素之一。本研究中，观察组孕妇发生围生儿死亡5例，由此证明，CG、TBA升高与围生儿死亡密切相关。因此，应在产前评估新生儿窒息的相关高危因素，对其实施针对性干预措施，对改善围生儿预后具有十分重要的意义[15]。孕妇血清CG升高对母婴的危害较大，易引起死胎、胎儿窘迫、早产等情况，使围产儿死亡率和病死率增加，其与多项临床研究报道一致，血清CG与血清TBA呈正相关关系，是预测和评估不良围生儿结局的重要指标，其与孕妇的一般情况无关。而定期监测孕妇血清CG、血清TBA、胆红素水平能预测ICP发生，提高ICP的检出率，预防早产、胎儿窘迫等情况发生，为孕妇选择合适的分娩方式，能显著降低围生儿死亡率以及发病率[16,17]。

经研究表明，观察组新生儿死亡4.17%、早产16.67%、新生儿窒息15.00%、胎儿窘迫发生率31.67%，高于对照组孕妇(Plt;0.05)，观察组ICP孕妇CG、TBA水平(31.29±16.50)μmol/L高于对照组孕妇(Plt;0.05)，观察组产后出血量(410.23±10.15)ml高于对照组，观察组胎儿体重、Apger评分低于对照组孕妇(Plt;0.05)。

综上所述，ICP孕妇CG、TBA水平与围生儿预后密切相关，能作为预测ICP以及围生儿预后的主要方式，值得临床进一步推广和应用。

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